6 курс / Кардиология / Артериальная_гипертензия_Протасов_К_В_,_Дзизинский_А_А_

Средовые факторы также разнообразны. Эти факторы широко распространены в популяции России и вряд ли найдется хоть один человек, у которого бы они отсутствовали. Список конкретных генетических факторов, а возможно и средовых, постоянно уточняется и пересматривается.

Сочетание генетических и средовых факторов в различных комбинациях и обусловливает возникновение АГ. Всех больных АГ объединяет одно – повышение АД, а вот набор факторов, приведших к гипертензии у конкретных больных может быть разным. Это заставляет задуматься и над названием этого заболевания, и, возможно, термин «эссенциальная гипертензия», принятый в прошлом в большинстве стран, более соответствует сути этой патологии.

Патогенез артериальной гипертензии

Повышение АД у больных АГ связано с нарушениями в системе регуляции, возникающими под влиянием этиологических факторов. Эти нарушения проявляются в изменении двух основных гемодинамических параметров, определяющих уровень АД: повышение МО при отсутствии адекватного снижения ОПСС; повышение ОПСС при отсутствии адекватного снижения МО; одновременное повышение МО и ОПСС. Это может быть связано с активацией основных прессорных систем – САС и/или РААС и снижением активности депрессорных систем. Пока между прессорными и депрессорными механизмами имеется равновесие, гипертензия носит нестойкий характер. Поскольку депрессорные механизмы более позднее эволюционное приобретение, то они и менее стойкие, и быстрее истощаются. Начинают преобладать прессорные механизмы и гипертензия приобретает стойкий характер. Вместе с тем у целого ряда больных уровень гормонов и биологически активных веществ, опосредующих действие этих систем, не всегда соответствует уровню АД. Это несоответствие стало понятным при изучении регулирующих механизмов самих «органовмишеней», и прежде всего сосудов и сердца. При количественной оценке реактивности сосудов к вазопрессорным веществам (норадреналину, ангиотензину и серотонину) и адренореактивности сердца было установлено, что у 2/3 больных АГ имеется гиперреактивность сосудов и сердца. Это означает, что у таких больных даже нормальные концентрации вазоактивных веществ могут вызвать более сильную гемодинамическую реакцию с повышением АД.

В патогенезе АГ можно выделить два ключевых звена и, соответственно, две стадии ее развития (рис. 2).

Ф у н к ц и о н а л ь н а я с т а д и я включает гиперреактивность САС и/или РААС, гиперреактивность сосудов и/или сердца, дисфункцию сосудистого эндотелия и дисфункцию почек в различных сочетаниях. Эти изменения происходят под непосредственным воздействием этиологических

11

факторов (факторов риска). Они реализуются через усиление -адренер- гических и ослабление холинергических влияний на сердце (вегетативный дисбаланс), что приводит к повышению ЧСС и УО, а стало быть и МО; усиление -адренергических влияний на венозные сосуды с неизбежным повышением венозного возврата крови к сердцу и увеличением МО. Патофизиологические эффекты ангиотензина II и катехоламинов представлены на схемах (рис. 3 и 4).

Факторы риска Наследственные Средовые

Рис. 2. Схема патогенеза АГ

Под реактивностью сердца и сосудов понимается их способность «реагировать», то есть отвечать определенной гемодинамической реакцией на стандартный стимул независимо от промежуточных механизмов, модулирующих окончательный ответ. Суть дисфункции (переключения) почек состоит в том, что нарушается механизм «давление – диурез»: несмотря на повышение АД в почечных сосудах экскреция натрия и воды остаются в пределах нормы. Происходит своеобразное «переключение» почки и механизм «давление – диурез» функционирует не в полной мере. В конечном итоге формируется гиперкинетический тип гемодинамики и неадекватная реакция ОПСС (несоответствие МО и ОПСС), что и обусловливает развитие начальной стадии АГ.

12

Рис. 3. Патофизиологические эффекты ангиотензина II

В последнее десятилетие была установлена ключевая роль дисфункции эндотелия в развитии АГ. Она проявляется снижением синтеза в клетках эндотелия сосудов вазодилатирующих факторов (оксида азота – NO, брадикинина, простациклина) при сохранении активности вазопрессорных факторов (эндотелина, ангиотензина II, тромбоксана А2). Это приводит к преобладанию вазоспастической реакции на различные стимулы, то есть к гиперреактивности сосудов.

Рис. 4. Патофизиологические эффекты катехоламинов

Кроме того, при дефиците NO усиливается адгезия и агрегация тромбоцитов и моноцитов, нарушается фибринолитическая активность эндотелия, увеличивается продукция свободных радикалов, стимулируются процессы воспаления и клеточной пролиферации. Таким образом, запускается целый каскад явлений, способствующих не только формированию

13

стойкого повышения АД, но и развитию атеросклероза и атеротромбоза – главных осложнений АГ. Основными причинами развития дисфункции эндотелия являются курение, сахарный диабет (СД), ожирение, низкая физическая активность, пожилой возраст.

Функциональная стадия АГ в большинстве случаев протекает без поражения органов-мишеней, хорошо поддается терапии и имеет более благоприятный прогноз. К сожалению, АГ на этой стадии диагностируется лишь у небольшой части пациентов, поскольку здесь нет стойкого повышения АД и явных клинических проявлений. Пациенты чувствуют себя хорошо, редко обращаются к врачу, а методы ранней диагностики функциональных изменений (например, оценка функции эндотелия) не разработаны или не внедрены в широкую клиническую практику.

время как процесс их ремоделирования. Термин «ремоделирование» первоначально стал использоваться с 1980-х годов для обозначения струк- турно-геометрических изменений левого желудочка (ЛЖ), развившихся после острого инфаркта миокарда. Широкое научно-практическое изучение процессов ремоделирования сердечно-сосудистой системы началось в 1990-х гг. после публикации классических исследований. В настоящее время под этим термином понимаются изменения структуры, геометрии и функции, в первую очередь, сердца, сосудов, почек и головного мозга. Следует заметить, что ремоделирование начинается как адаптивный ответ на изменение условий гемодинамики (гипертензия) и активацию нейрогормональных систем (САС и РААС). Однако по мере прогрессирования гипертензии оно становится основой поражения органов-мишеней. Эти процессы представлены ниже.

Поражение сердца при АГ

В основе ремоделирования сердца при АГ лежит гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ), которая рассматривается как проявление структурно-функцио- нальной адаптации сердца в ответ на повышенную гемодинамическую нагрузку и хроническую нейрогуморальную активацию. К факторам риска развития ГЛЖ относятся не только степень и длительность АГ, но и пожилой возраст, женский пол и избыточная масса тела. В последние годы было показано, что развитие ГЛЖ в значительной степени обусловлено полиморфизмом генов. В первую очередь это относится к генам, кодирующим компоненты РААС – ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) и рецептор 1-го типа к ангиотензину II. Эти патологические варианты полиморфизма являются причиной раннего ремоделирования всей сердечнососудистой системы.

14

Увеличение массы миокарда ЛЖ определяется патологической гипертрофией кардиомиоцитов, разрастанием фиброзной ткани, избыточным накоплением коллагена в матриксе. И если гипертрофия кардиомиоцитов обусловлена, преимущественно, изменением условий гемодинамики (гипертензией), то пролиферация фибробластов связана с нейро-гумо- ральной активацией. Из нейрогормонов наибольшее влияние на развитие ГЛЖ оказывают компоненты САС (адреналин) и РААС (ангиотензин II и альдостерон). В формирование морфологических изменений миокарда свой вклад вносит снижение перфузии органа вследствие прогрессирования артериолосклероза. По мере прогрессирования болезни снижаются адаптивные возможности и функция проницаемости капилляров, что в конечном итоге ведет к уменьшению транскапиллярного обмена и развитию синдрома капиллярно-трофической недостаточности.

Вследствие утолщения стенок (гипертрофия) и повышения их жесткости (фиброз) неизбежно нарушается процесс расслабления ЛЖ, что приводит к диастолической дисфункции последнего. Это, с одной стороны, способствует стабилизации АД, а с другой – служит основой развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), преимущественно, по гиподиастолическому варианту (морфофункциональному типу). Систолическая функция сердца у больных АГ при отсутствии ИБС длительное время может не изменяться.

Кроме того, диастолическая дисфункция ЛЖ способствует повышению давления в левом предсердии, усилению инволютивных фиброзных изменений и увеличению вследствие этого дисперсии рефрактерных периодов в устье легочных вен, что является одной из главных причин фибрилляции предсердий. Эхокардиографические критерии диагностики диастолической дисфункции ЛЖ приведены в приложении 1.

Все это обусловливает неблагоприятное прогностическое значение ГЛЖ: больные АГ с гипертрофией миокарда имеют в 2–4 раза более высокий риск смерти как от ИБС, так и от других болезней системы кровообращения. ГЛЖ и ее главное следствие – ХСН с сохраненной фракцией выброса (диастолической дисфункцией) – внесены в перечень критериев поражения сердца при АГ.

Основным методом диагностики ГЛЖ является эхокардиография. С этой целью рассчитывается масса миокарда ЛЖ по толщине его стенок и внутреннему диаметру, а также индекс массы (см. приложение 1). Критерии ГЛЖ по индексу массы левого желудочка указаны на с. 30. Для характеристики геометрических сдвигов учитывают также индекс относительной толщины, который определяется отношением толщины стенки ЛЖ к поперечному диаметру его полости в конце диастолы (см. приложение 1). В норме он составляет от 0,35 до 0,41. Если преобладает гипертрофия кардиомиоцитов, то развивается концентрическая гипертрофия, характеризующаяся увеличением массы миокарда и индекса относительной толщины. Наиболее часто этот тип развивается при тяжелой АГ, у мужчин и при

15

абдоминальном типе ожирения. Если преобладает удлинение кардиомиоцитов (дилатация), то развивается эксцентрическая гипертрофия, для которой характерно увеличение массы миокарда при нормальной относительной толщине его стенки. Этот тип ремоделирования чаще всего возникает при перегрузке сердца объемом. При АГ эксцентрическая ГЛЖ преобладает у женщин в период постменопаузы. Сочетание нормальной массы и увеличенного индекса относительной толщины определяется как концентрическое ремоделирование. При нормальной геометрии ЛЖ его масса и относительная толщина стенки не увеличены.

Необходимость и важность определения типов ремоделирования миокарда объясняется их различной прогностической значимостью: больные с концентрической ГЛЖ имеют наибольший риск сердечно-сосудистых осложнений, с нормальной геометрией – наименьший, с эксцентрической ГЛЖ и концентрическим ремоделированием – промежуточный.

ЭКГ, по сравнению с эхокардиографией, является менее надежным способом диагностики в силу низкой чувствительности метода. Однако, как показали результаты Фремингемского исследования, ЭКГ-признаки ГЛЖ также ассоциированы с повышенным сердечно-сосудистым риском, что позволило их включить в систему стратификации риска АГ. Критерии диагностики ГЛЖ по ЭКГ представлены на с. 30.

Поражение сосудов при АГ

Гипертоническому ремоделированию подвергаются все отделы сосудистой системы – от микрососудов до аорты. В первую очередь эти изменения касаются резистивных сосудов (мелкие артерии и артериолы). Отмечается гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток средней оболочки (медии) сосудов, что ведет к утолщению стенки, снижению просвета сосуда, увеличению соотношения стенка/просвет и вторичной гиперреактивности. Вторичная гиперреактивность – это повышенная тоническая реакция таких сосудов на физиологические стимулы. Это ведет к тому, что повышение АД поддерживается даже нормальной нейрогуморальной регуляцией.

Длительный спазм артериол приводит к неблагоприятным изменениям в системе микроциркуляции: запустеванию микрососудов, уменьшению их числа и плотности, нарушению оттока крови по венулам. Именно этот механизм является причиной ишемии и дистрофии органов и тканей при АГ. Изменения происходят и в матриксе сосудов: увеличивается количество коллагеновых волокон, и развиваются склеротические изменения (артериолосклероз), что существенно снижает податливость сосудистой стенки (рис. 5). В конечном итоге увеличивается и стабилизируется ОПСС, что утяжеляет течение АГ.

16

Рис. 5. Гистологическая картина гипертонического артериолосклероза

Гипертоническое ремоделирование сосудов эластического типа – аорты, легочной артерии и отходящих от них крупных ветвей – заключается, прежде всего, в увеличении жесткости сосудистой стенки, важнейшей характеристики сосудистой системы. Жесткость артерий определяется как способность артериальной стенки к сопротивлению растяжению под воздействием потока крови. Сосудистая жесткость зависит от соотношения структурных белков эластина и коллагена, а также тонуса гладкомышечных клеток, входящих в состав средней оболочки. Помимо структурных компонентов на ригидность влияет и уровень АД: чем выше давление крови на стенку сосуда, тем больше ее напряжение. Снижение растяжимости аорты во время систолы вызывает увеличение постнагрузки и, значит, способствует развитию ГЛЖ. Рост скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) по ригидной стенке приводит к тому, что отраженная волна быстрее достигает аорты и из диастолы смещается в систолу, где суммируется с пульсовой волной. Это вызывает падение диастолического АД (ДАД), что ухудшает коронарную и церебральную перфузию. Высокая СРПВ на аорте тесно связана с развитием ИБС, атеросклероза периферических артерий, цереброваскулярной патологии и аневризмы аорты. Наибольший риск сердечнососудистой смертности отмечается при СРПВ > 13 м/с.

Прямое измерение жесткости требует катетеризации сосуда или маг- нитно-резонансной томографии аорты. Косвенно об увеличенной жесткости аорты можно судить по уровню пульсового давления (ПД). Важность ПД (а значит, жесткости аорты) в оценке риска развития ИБС у больных АГ была продемонстрирована при анализе результатов Фремингемского исследования: при одном и том же значении систолического АД (САД) в диапазоне 130–170 мм рт. ст. коронарный риск значительно возрастает по мере увеличения ПД (рис. 6).

17

ПД, мм рт. ст.

Рис. 6. Риск ИБС в зависимости от уровней систолического и пульсового АД (по результатам Фремингемского исследования)

В последние годы в клиническую практику внедрены непрямые, но более точные, чем ПД, воспроизводимые методы оценки сосудистой жесткости – измерение СРПВ, центрального давления в аорте и оценка формы пульсовой волны в аорте. Из перечисленных показателей пока только определение СРПВ официально рекомендовано экспертами ESH и ВНОК (РКО) для оценки ремоделирования сосудов.

Поражение почек при АГ

Гипертоническая нефропатия развивается позднее, чем поражение других органов-мишеней. Тем не менее она является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности наряду с диабетической нефропатией и гломерулонефритами. Как показали исследования последних лет, важнейшим гемодинамическим фактором риска почечной дисфункции являются уровни САД и ПД, но не ДАД. В то же время присоединение вторичного почечного компонента отягощает течение и прогноз эссенциальной АГ, которая может приобрести резистентный или злокачественный характер.

Морфологической основой поражения почек при АГ является нефроангиосклероз (рис. 7). Начальным звеном его развития считается дисфункция эндотелиоцитов клубочков вследствие повышения внутриклубочкового давления. Это неизбежно приводит к стойкой гиперфильтрации и повышению проницаемости гломерулярного фильтра. Клиническим признаком повышенной проницаемости базальной мембраны является микроальбуминурия (МАУ). С одной стороны, МАУ представляет собой наиболее ранний и достоверный маркер гипертонической нефропатии, с другой – свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений

18

АГ. Этим объясняется ценность и необходимость определения альбуминурии у больных АГ. Последняя нередко встречается у пациентов пожилого и старческого возраста – в 18–20 % случаев, несмотря на активную антигипертензивную терапию. Способ оценки и критерии МАУ приведены в приложении 1 и на с. 30.

Рис. 7. Гистологическая картина гипертонического нефроангиосклероза. В центре – склерозированный почечный клубочек

Важнейшим медиатором развития гипертонического гломерулосклероза является ангиотензин II. Под его влиянием возникает спазм выносящей артериолы, что вызывает дальнейший рост внутриклубочкового давления, усугубляется дисфункция эндотелия, значительно усиливается синтез внеклеточного матрикса, нарастает пролиферация макрофагов, фибробластов и эпителия проксимальных канальцев. Таким образом, параллельно с гломерулосклерозом у больных АГ формируется тубулоинтерстициальный фиброз. Последний характеризуется нарушением концентрационной функции почек в виде стойкого снижения относительной плотности мочи (гипостенурия), полиурией, никтурией в пробе по Зимницкому.

Ухудшение почечной функции нередко бывает обусловлено присоединением атеросклеротического стеноза почечных артерий и развитием ишемической болезни почек. Поражение ткани почек при сопутствующем атеросклерозе почечной артерии связано с хронической ишемией клубочков и тубулоинтерстиция, что активирует локальную почечную РААС и усиливает атрофические и склеротические изменения.

Нефроангиосклероз с функциональной точки зрения – это уменьшение числа функционирующих нефронов, а значит, клубочковой фильтрации. Он проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и гиперкреатининемией. Клиренс креатинина (выведение его с мочой) определяют с помощью пробы Реберга, а также расчетным путем по формуле CocroftGault. СКФ рассчитывают по формулам MDRD и CKD-EPI (см. приложение 1). Следует подчеркнуть, что снижение клубочковой фильтрации длительное время протекает бессимптомно и опережает по времени появления гипер-

19

креатининемию. Клинические признаки хронической почечной недостаточности обнаруживаются лишь при СКФ ниже 30–40 мл/мин. Пороговые значения креатинина крови при гипертонической нефропатии указаны на с. 30.

Цереброваскулярные осложнения АГ

Поражение головного мозга при АГ – морфофункциональные изменения церебральных сосудов. К основным клиническим формам цереброваскулярных осложнений относятся острые нарушения мозгового кровообращения (острая гипертоническая энцефалопатия, ишемический и геморрагический инсульты, транзиторная ишемическая атака) и хроническая гипертоническая энцефалопатия, которая в отечественной неврологии рассматривается в рамках дисциркуляторной энцефалопатии.

На уровне мелких артерий и артериол вследствие артериолосклероза и липогиалиноза происходят лакунарные (мелкие) мозговые инфаркты, диффузное ишемическое поражение белого вещества мозга (лейкоареоз). Образование и разрыв микроаневризм приводит к внутримозговым кровоизлияниям. Такое хроническое прогрессирующее ишемическое поражение мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) проявляется в виде когнитивных, эмоционально-личностных и неврологических расстройств.

В основе поражения крупных мозговых артерий лежит, прежде всего, атеросклеротический процесс. Атеротромботическая окклюзия церебральных артерий приводит к острым нарушениям мозгового кровообращения – ишемическому инсульту и транзиторной ишемической атаке. Разрыв сосуда или аневризмы при резком повышении АД сопровождается внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием – геморрагическим инсультом.

Особой формой церебральной патологии при АГ является острая гипертоническая энцефалопатия. Иными словами, это осложненный гипертонический криз (ГК) с острым повреждением головного мозга. Ее возникновение связано с нарушением целостности гемато-энцефалического барьера и отеком мозговой ткани при быстром устойчивом повышении АД до очень высоких значений (> 240/140 мм рт. ст.). Клинические проявления острой гипертонической энцефалопатии – головная боль, беспокойство, тошнота, рвота, спутанность сознания, судорожный синдром. Очаговые симптомы, отражающие чувствительные и двигательные расстройства, выражены слабо: чувство онемения и парестезии в конечностях, слабость в руках и ногах и преходящие гемипарезы, диплопия. Отличительной особенностью данного состояния является быстрый регресс неврологической симптоматики на фоне снижения АД.

Указанные осложнения, помимо морфологических сдвигов, тесно связаны с функциональными нарушениями. Прежде всего это относится к перестройке механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. В норме, за

20