6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

щие о том, что отсутствие нормального снижения артери ального давления ночью является характерным признаком симптоматических артериальных гипертоний. Нарушение суточного ритма артериального давления при вторичных артериальных гипертониях наблюдается примерно у 70% пациентов, в то время как при эссенциальной форме – по разным данным от 5 до 30% [25, 26]. У пациентов с различ ными формами почечной гипертонии степень ночного сни жения обратно пропорциональна уровню креатинина плаз мы и отражает степень нарушения функции почек [27]. Связь нарушений суточного ритма давления с поражением почек подтверждается восстановлением этих нарушений после трансплантации почек [28].

Проблема практического использования показателя ноч ного снижения связана с его чувствительностью к ошибкам определения индивидуальных периодов дневной активнос ти и ночного отдыха. При ошибочном включении высоких значений, соответствующих дневному бодрствованию, в пе риод ночного отдыха (например, если фактический подъем пациента соответствует 6 часам утра, а использованное при анализе определение периода ночного отдыха было с 23:00 до 7:00), полученное значение ночного снижения будет ис кусственно занижено. К сожалению, программное обеспе чение, поставляемое с приборами амбулаторного монитори рования, не обладает возможностью распознавать фазы дневного бодрствования и ночного отдыха при автоматичес ком анализе данных, а требует их явного задания, прежде чем выполнить какой либо анализ. По существу, эти програм мы разработаны так, чтобы использовать для анализа дан ных некоторые фиксированные стандартные интервалы, на пример 23:00–7:00. Очевидно, что такой фиксированный ин тервал может существенно отличаться от индивидуального

121

Амбулаторное мониторирование артериального давления

периода ночного отдыха в конкретном случае и приводить к значительным ошибкам в оценке артериального давления в дневной и ночной периоды (29, 30). На практике для повы шения точности анализа пациентам предлагается вести днев ник, чтобы максимально аккуратно фиксировать время ноч ного сна. Затем эти указания на индивидуальное время ноч ного сна в дневниках пациентов вводятся в программу для анализа данных мониторирования. Однако это превращает почти мгновенную автоматическую процедуру анализа в тру доемкую ручную работу, требующую значительно больше времени и в то же время без какой либо гарантии повыше ния точности вследствие субъективной природы данных, получаемых из дневников. Оба метода показали плохую вос производимость оценок ночного снижения артериального давления при проведении повторных исследований [31, 32 и 33], что совершенно очевидно означает низкую точность определения средних уровней дневного и ночного артери ального давления, используемых для их расчета.

В настоящее время поиск способов повысить точность определения времени ночного отдыха сосредоточен на ис пользовании различных механосенсоров для выявления фи зической активности или положения тела [45]. Такой под ход, существенно увеличивая стоимость амбулаторного мо ниторирования, в то же время явно ограничен, поскольку полностью игнорирует психоэмоциональную активность, являющуюся существенной частью общей активности чело века. По имеющимся на сегодня данным клинических ис следований, механосенсорное определение физической ак тивности тела не обеспечивает достоверно более воспроиз водимой оценки дневного или ночного артериального дав ления по сравнению с использованием времени ночного сна

122

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

по дневникам пациентов, что не оправдывает более высо кую стоимости такой методики.

Для эффективного решения данной проблемы в 2002 г. в отделении артериальных гипертоний НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН разработан метод объективного и точного распознавания индивидуальных периодов ночного отдыха непосредственно по данным мониторирования, не требую щий какой либо дополнительной информации и позволяю щий разработку и создание процедур точного автоматичес кого анализа данных амбулаторного мониторирования ар териального давления на основе фактических периодов днев ного отдыха и ночного сна пациента. В основе метода ис пользуется тот факт, что периоды дневного бодрствования и ночного сна различаются по величине значений частоты сер дечных сокращений. Действительно, на графике данных су точного мониторирования время ночного отдыха представ лено ковшеобразным снижением значений сердечного рит ма (рис. 1). Чисто количественная природа данного фено мена позволяет легко разработать математический алгоритм автоматического распознавания периода ночного отдыха, позволяющий, в свою очередь, создавать программы авто матического анализа данных мониторирования на основе фактических периодов дневного бодрствования и ночного отдыха. Основная проблема в этом случае заключается в выраженной случайной вариабельности значений, которая не позволяет точно определить начало и конец ночного пе риода относительно низких значений сердечного ритма, со ответствующих ночному отдыху.

Элегантное решение данной проблемы представляет со бой трансформацию последовательности реальных измерен ных значений сердечного ритма в бегущую (или накопитель ную) сумму этих значений после вычитания среднего. По

123

Амбулаторное мониторирование артериального давления

лучаемая последовательность представляет собой значитель но более гладкую функцию времени и имеет явные экстре мумы в точках начала и конца периода низких значений сер дечного ритма, соответствующих ночному отдыху. В частно сти, она монотонно нарастает в течение дневного периода, когда значения ЧСС больше среднего за сутки, затем также монотонно снижается в течение ночного периода, когда зна чения ЧСС меньше среднего за сутки, и опять нарастает в утренние часы, когда значения ЧСС снова становятся боль ше среднего за сутки. Таким образом, началу периода низ ких ночных значений соответствует максимум трансформи рованной последовательности, а концу – минимум. Соот ветствующие значения времени определяют искомый интер вал. Периоды относительно высокой или низкой ЧСС мо гут возникать в период мониторирования вне связи с основ ным суточным ритмом сна и бодрствования, например, днев ной сон или периоды интенсивного физического или эмо ционального напряжения, обусловленные характером рабо ты. Однако данные периоды всегда короче, чем общие пе риоды дневного бодрствования и ночного сна, и соответству ющие им максимумы или минимумы всегда меньше, чем главные максимум и минимум, обусловленные основным суточным ритмом сна и бодрствования.

Для оценки эффективности нового метода точного авто матического анализа данных амбулаторного мониторирова ния на основе распознавании фактических периодов днев ного бодрствования и ночного отдыха было выполнено срав нительное исследование точности определения показателей дневного и ночного артериального давления с помощью дан ного метода и двух традиционных методов анализа: 1) на ос нове фиксированного интервала 23:00–7:00 и 2) на основе индивидуального времени ночного сна по дневникам паци

124

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

ентов. Точность определения дневного и ночного артериаль ного давления оценивалась по воспроизводимости показа теля степени ночного снижения артериального давления между первыми и вторыми сутками 48 часового монитори рования артериального давления. Воспроизводимость имен но степени ночного снижения артериального давления, а не самих показателей дневного и ночного артериального дав ления была использована исходя их двух соображений: а) средние значения дневного и ночного артериального давле ния варьируют день ото дня в зависимости от меняющегося уровня физической и эмоциональной активности, в то вре мя как степень ночного снижения, отражая некоторое каче ственное состояние регуляции артериального давления, бо лее устойчиво; б) вариабельность степени ночного сниже ния полностью определяется вариабельностью (точностью оценки) средних значений дневного и ночного артериаль ного давления.

48 часовое мониторирование с использованием системы SpaceLabs 90207 было выполнено у 33 пациентов (16 муж чин и 17 женщин в возрасте 36–60 лет) с неосложненной эссенциальной артериальной гипертонией. Монитор был запрограммирован на измерения артериального давления и сердечного ритма с интервалом в 15 мин., как днем, так и ночью. Пациенты были тщательно проинструктированы ак куратно записывать время засыпания и время пробуждения в дневнике. Для каждой суточной последовательности дан ных мониторирования среднедневные, средненочные зна чения артериального давления и степень ночного снижения как 100*(среднедневное давление – средненочное давление)/ среднедневное давление – рассчитывались трижды, отдель но для каждого метода анализа:

125

Амбулаторное мониторирование артериального давления

а) на основе автоматического распознавания времени ноч ного отдыха по суточному профилю сердечного ритма;

б) на основе фиксированного ночного времени 23:00–7:00;

в) на основе времени ночного сна по дневнику пациента.

Для практической реализации нового метода точного ав томатического анализа данных амбулаторного мониториро вания артериального давления на основе распознавания фактических периодов дневного бодрствования и ночного отдыха было разработано оригинальное компьютерное при ложение, позволяющее выполнять также и оба традицион ных варианта анализа данных амбулаторного мониториро вания. В каждом случае также определялся статус пациента в соответствии с общепринятой классификацией dippers/ nondippers. Воспроизводимость показателя степени ночно го снижения артериального давления оценивалась по коэф фициенту корреляции между его значениями в первые и вто рые сутки 48 часового мониторирования артериального дав ления и далее по методу Бланда–Альтмана на основе крите рия согласия (стандартное отклонение разностей в степени ночного снижения между первыми и вторыми сутками мо ниторирования). Воспроизводимость статуса пациента dippers/nondippers оценивалась по проценту пациентов, со хранивших данный статус на вторые сутки мониторирова ния.

По результатам данного исследования полностью отсут ствовала корреляции степени ночного снижения артериаль ного давления, как систолического, так и диастолического, между первыми и вторыми сутками, если в качестве ночно го времени был использован фиксированный период 23:00–7:00 (табл. 1.8).

Слабая незначимая корреляция степени ночного сниже

126

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

Таблица 1.8. Значения коэффициентов линейной корреляции между показателями степени ночного сниже# ния в первые и вторые сутки 48#часового мо# ниторирования артериального давления при ис# пользовании различных методов анализа

Примечание: САД – систолическое артериальное давление; ДАД

– диастолическое артериальное давление; * – p<0,05 (проверка значимости различий в величине коэффициентов корреляции проводилась с помощью критерия Стьюдента).

ния артериального давления, как систолического, так и ди астолического, между первыми и вторыми сутками была по лучена при использовании времени ночного сна из дневни ков пациентов. В противоположность этому существенная и значимая корреляция степени ночного снижения артери ального давления, как систолического, так и диастоличес кого, между первыми и вторыми сутками была получена при автоматическом определении периода ночного отдыха в со ответствии с новым методом.

Воспроизводимость статуса dipper/nondipper между пер выми и вторыми сутками была 48% (16 пациентов из 33) при использовании фиксированного ночного времени

127

Амбулаторное мониторирование артериального давления

23:00–7:00, 55% (18 пациентов из 33) при использовании периода ночного сна по дневникам пациентов и 70% (23 па циента из 33) при использовании интервала, полученного с помощью нового метода распознавания времени ночного отдыха по суточному профилю сердечного ритма. Анализ разностей по методу Бланда–Альтмана представлен в таб лице 1.9.

Таблица 1.9. Средние и стандартные отклонения разностей показателей степени ночного снижения меж# ду первыми и вторыми сутками 48#часового мониторирования артериального давления при использовании различных методов анализа

Примечание: САД – систолическое артериальное давление; ДАД

– диастолическое артериальное давление; М – среднее значе ние; SD – стандартное отклонение.

128

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

Систематических различий в степени ночного снижения между первыми и вторыми сутками не было обнаружено ни для одного из методов. Случайная ошибка была значитель но меньше, а воспроизводимость – значительно больше, если степень ночного снижения рассчитывалась на основе ново го метода автоматического распознавания фактического пе риода ночного отдыха по сравнению с традиционными под ходами.

Практическое использование данного метода не требует дорогостоящей разработки специальной программы с при влечением квалифицированных программистов. Большин ство популярных офисных программных пакетов и пакетов для статистической обработки данных имеют встроенные возможности программирования, позволяющие легко авто матизировать выполнение специальных задач и даже созда вать оригинальные приложения с удобным интерфейсом и специальными функциями без достаточного знания языков программирования. Опытные пользователи могут создавать с помощью таких пакетов более мощные программные сред ства решения своих задач, чем доступные коммерческие про граммы, разработанные для тех же целей. Будучи чрезвычай но простым, данный алгоритм позволяет легко создавать автоматические процедуры точного анализа данных суточ ного мониторирования артериального давления на основе фактических периодов ночного отдыха и дневного бодрство вания с помощью любой программы, которая работает с чис ловыми данными и имеет встроенные возможности програм мирования, например Microsoft Excel.

Эффективность данного метода, основанного на оценке сердечного ритма, может быть ограничена у пациентов с аритмиями или на фоне приема препаратов, влияющих на сердечный ритм.

129

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Данный метод анализа обеспечивает более точную оцен ку параметров дневного и ночного артериального давления по сравнению с существующими традиционными методами и позволяет значительно уменьшить ошибку определения ночного снижения артериального давления по данным мо ниторирования.

В целом, с практической точки зрения ночное снижение артериального давления в классификации диппер/нондип пер сегодня представляет собой важный диагностический показатель, имеющий существенное самостоятельное зна чение дополнительно к средним значениям артериального давления:

1)как фактор сердечно сосудистого риска, требующий кор рекции с помощью лечения;

2)как способ идентификации пациентов для углубленного обследования в отношении симптоматического характе ра артериальной гипертонии.

Утренний подъем артериального давления

Эпидемиологические исследования продемон стрировали повышенную частоту развития инфарктов [35, 36] и преходящей ишемии [37, 38] миокарда, инсультов [39] и внезапной сердечной смерти в интервале между утренним пробуждением и 12 часами дня. Сопоставление этих данных с типичным профилем артериального давления и сердечно го ритма по данным суточного мониторирования приводит к естественному предположению, что характерный резкий подъем артериального давления и сердечного ритма, связан ный с пробуждением, в значительной степени является триг гером, запускающим вышеуказанные осложнения. Следова тельно, пациенты с более выраженным подъемом артериаль ного давления и сердечного ритма в утренние часы имеют

130