6 курс / Кардиология / Дисфункция_эндотелия_и_артериальная_гипертензия_Власова_С_П_,_Ильченко

Диагноз постинфарктного кардиосклероза подтверждался выявлением гипокинезии межжелудочковой перегородки (3 человека) или задней стенки левого желудочка (4 человека). У всех обследованных выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка, увеличение массы миокарда, дилатация полости левого желудочка и левого предсердия, снижение сократительной способности левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка по гипертрофическому типу.

Вольтажные признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ определены у 13 больных, гипертрофия левого предсердия – 5 больных, признаки систолической перегрузки левого желудочка – 3 человека. 5 больных не принимали постоянное антигипертензивное лечение. 7 – периодически принимали β - блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Длительнодействующие нитраты на момент исследования никто не принимал. Ингибиторы АПФ принимали 3 человека, но длительность лечения не превышала 4 недель.

Группу контроля составили 77 практически здоровых человек , как описано выше. Параметры АД в обследованных группах представлены в таблице 8. Больные с АГ

характеризовались достоверно более высокими цифрами АД в сравнении с контролем, но между собой по параметрам АД отличий не имели. Это важно, поскольку степень АГ является известным независимым фактором, определяющим скорость распространения пульсовой волны, что могло бы повлиять на временные и амплитудные параметры ФПГ.

** p < 0,01 в сравнении с гр. контроля

Как следует из таблицы 8, параметры ИО и его индексированного показателя ИЖ были значительно увеличены в группах больных с ГБ пропорционально тяжести заболевания. В группе больных ГБ 3 стадии индекс отражения был выше, по сравнению с группой ГБ 2

51

стадии (75,35 ± 1,34 % и 71,06 ± 1,32 %, p < 0,05), также как и индекс жесткости (15,20 ± 0,58 % и 12,83 ± 0,74 % соответственно, p < 0,01,).

А1

Т

Рисунок 13 – ФПГ с пальца верхней конечности пациента с ГБ 2 ст. ИО= 68%, Т= 185 мс

В группах больных с ГБ 1 ст. была вявлена положительная корреляционная зависимость ИЖ с пульсовым АД (r = 0,44, p < 0,01), которая становилась более выраженной во 2 ст – (r = 0,72, p < 0,01). Величина ПД, как известно, определяется снижением эластичности аорты и крупных ее ветвей. В свою очередь, пульсовое АД положительно коррелировало с возрастом (r = 0,37, p < 0,02).

А1А2

Т

Рисунок 14 – ФПГ с пальца верхней конечности пациента с ГБ 3 ст. ИО= 77%, Т= 152 мс

52

Таблица 9 Параметры объемной пульсовой волны в обследованных группах (M ± m)

Прим. Сравнение с группой контроля.

Следующим этапом исследования была оценка изменений параметров ФПГ в ходе ишемической пробы в зависимости от стадии гипертонической болезни. Частота сердечных сокращений в группах не отличалась. В ходе ишемической пробы верхней конечности у пациентов с ГБ 1 ст. достоверного снижения ИО и увеличения времени отражения не выявлено (рис. 15, 16).

*** p < 0,001 (Прим. Сравнение с исходными параметрами)

Рисунок 15 – Изменение индекса отражения в ходе ишемической пробы в группе больных гипертонической болезнью 1 стадии и группе контроля

53

Параметры ФПГ в ходе пробы с ишемией у больного с ГБ II ст. А - исходно

Т, мс

А1 А2

Б – 3 минута постишемической фазы

Т, мс

А1 А2

Рисунок 17 – Динамика параметров ФПГ в ходе теста с ишемией верхней конечности

Как следует из таблицы 9 в группе больных гипертонической болезнью 2 стадии достоверного снижения ИО и увеличения Т в ходе ишемической пробы также не выявлено, что свидетельствует о наличии эндотелиальной дисфункции. Процент снижения ИО в группе ГБ 3 был достоверно ниже по сравнению с ГБ 2 стадии и имел отрицательное значение (-1,40

±1,20 % и 3,12 ± 0,70, p < 0,01) свидетельствуя о вазоспастической реакции у ряда пациентов данной группы. Процент увеличения Т в данных группах не различался (3,61 ± 2,25 %, и 4,13

±2,47 %, соответственно).

Вкачестве контрольной, была проведена проба с нитроглицерином (НТГ) 0,5 мг перорально. Нитроглицерин выявляет максимальную способность к вазодилатации, метаболизируясь в организме до оксида азота, и вызывая эффект независимый от функции эндотелия. В исследовании приняло участие 17 больных с различной стадией гипертонической болезни (ГБ 1 стадии – 3 человека, ГБ 2 стадиии - 11 и ГБ 3 стадии – 3 больных).

НТГ значительно снизил ИО и увеличил Т, без влияния на частоту сердечных сокращений (таблица 10).

Таблица 10.

Параметры ФПГ в группе больных гипертонической болезнью исходно и после приема нитроглицерина (n = 17).

55

*** p < 0,001

Подобное действие НТГ на волну отражения отмечено многими исследователями (Kelly R.P., O'Rourke М.F., 1989; Takazawa К., Tanaka N. et al., 1998;., Chowienczyk P.J., Kelly R.P. et al., 1999; Kelly R.P., Millasseau S.C. et al., 2001; Millasseau S.C., Kelly R.P. et al., 2000, 2002). Нитроглицерин вызывает дилатацию мелких мышечных артерий и в меньшей степени резистивных артериол в основных местах отражения пульсовой волны. Снижение скорости распространения пульсовой волны под действием нитроглицерина связано с увеличением податливости проводящих артерий, что приводит к задержке отраженной волны (Laskey W.K., Kussmaul W.G., 1987; Latson T.W., Hunter W.C., 1988; Bank A.J., 1998; Soma J., Angelsen B.A. et al., 2000).

Взаключение необходимо отметить, что исходные показатели ФПГ: индекс отражения и индекс жесткости у больных гипертонической болезнью выше, чем в группе здоровых. Учитывая отрицательную корреляционную взависимосвязь ИО и ИЖ, очевидно, оба индекса можно использовать для характеристики сосудистого ремоделирования при гипертонической болезни. Возможно, ИЖ более информативен, поскольку при ГБ 3 стадии ИЖ был наиболее высоким по сравнению с группами ГБ 1 и 2 стадий.

Входе пробы с реактивной гиперемией процент снижения индекса отражения ни у одного здорового пациента не был ниже 10 %, что очевидно, можно принять за ориентир нижней границы нормы. Учитывая отрицательную связь параметров эндотелиальной функции с возрастом, которая общеизвестна, требуются дальнейшие исследования для определения возрастных нормативов этого параметра. Хотя в ходе ишемической пробы всегда наряду с уменьшением ИО можно отметить увеличение времени отраженной волны, мы считаем более точным определение амплитудных, а не временных различий для оценки вазорегулирующей функции эндотелия. К тому же, они более чувствительны. У небольшого процента пожилых людей бывает трудно идентифицировать отраженную волну, поскольку она находится близко к вершине основной волны. В этом случае сублингвальный нитроглицерин в половинной дозе приводит к вазодилатации, увеличению параметра Т и пик отраженной волны становится ясно различим при условии синхронной регистрации ФПГ. Действие нитроглицерина кратковременно и исчезает через несколько минут, что

сопровождается полным восстановлением исходного контура объемного пульса.

56

2.2 Дисфункция левого желудочка и параметры фотоплетизмограммы в группе больных гипертонической болезнью

Шестидесяти из обследованных больных ГБ было проведено эхокардиографическое исследование в обычном объеме, как с целью дифференциальной диагностики, так и с целью получения количественной информации о структурных и функциональных параметрах сердца. Все измерения проводились в М-режиме. В-режим использовался в основном для получения качественных характеристик, анализа асинергий, состояния клапанного аппарата. Использование его было незаменимым для точной ориентации ультразвукового луча при получении изображения в М-режиме, что обеспечивало высокую точность и повторяемость результатов. Параметры трансмитрального кровотока оценивались в режиме импульсноволновой допплерографии. Эхокардиографические параметры в зависимости от стадии гипертонической болезни представлены в таблице 11. Группу контроля составили 15 практически здоровых людей.

У всех больных гипертонической болезнью отмечается изменение параметров трансмитрального кровотока, а именно отношение пиковой скорости кровотока в фазу быстрого наполнения (пик Е) к скорости в фазу систолы предсердий (пик А). Наряду с увеличением диаметра левого предсердия и предсердно-желудочкового соотношения (ПЖО), уменьшение соотношение пиков Е/А < 1 является бесспорным свидетельством диастолической дисфункции по гипертрофическому типу. Как следует из таблицы 11 эти изменения фиксируются во всех группах больных с ГБ, прогрессируя с тяжестью заболевания.

Таблица 11 Эхокардиографические параметры по стадиям гипертонической болезни (M ± m)

57

У больных гипертонической болезнью 1 стадии выявлена дилатация левого предсердия (ЛП) и диастолическая дисфункция по гипертрофическому типу, что соответствует гипертензивному сердцу 1 стадии или бессимптомной дисфункции левого желудочка (Беленков Ю.Н., 2000 г.). У больных ГБ 2 стадии помимо диастолической дисфункции, выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖПд) , задней стенки (ЗСлж) и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), без нарушения сократительной способности, что соответствует гипертензивному сердцу 2 стадии или адаптивному ремоделированию левого желудочка. У больных гипертонической болезнью 3 стадии помимо указанных выше изменений, отмечается умеренное снижение фракции выброса (ФВлж) и укорочения диаметра (УДлж) ЛЖ , что соответствует гипертензивному сердцу 3 стадии и также относится к адаптивному ремоделированию. У одного больного выявлено увеличение конечно-систолического размера (КСРлж) левого желудочка более 46 мм и снижение фракции выброса до 33 %, что свидетельствует о преимущественно систолической дисфункции и является признаком дезадаптивного ремоделирования левого желудочка.

В общей группе больных гипертонической болезнью, которым проводилось эхокардиографическое исследование, были выявлены отрицательные корреляции возраста с параметрами трансмитрального кровотока (r = - 0,56, p <0,01), и индекса ММЛЖ с параметрами трансмитрального кровотока (r = - 0,52, p <0,01). Также выявлена положительная корреляционная зависимость индекса ММЛЖ с индексом жесткости (r = 0,55, p <0,01) (рис. 18). Увеличение жесткости сосудов приводит к увеличению входного сопротивления в аорте с одной стороны, и раннему возвращению отраженной волны с

58

другой стороны. Оба этих фактора увеличивают постнагрузку левого желудочка, что приводит к компенсаторной гипертрофии его стенок и увеличению массы миокарда ЛЖ.

Рисунок 18 – Корреляционная зависимость индекса массы миокарда левого желудочка и индекса жесткости

Интересны выявленные корреляционные зависимости показателя функции эндотелия (ПФЭ,%) с ММЛЖ (r = - 0,56, p < 0,01), и с параметрами трансмитрального кровотока Е/А (r = 0,51, p <0,01). Периферическое сопротивление сосудов традиционно расценивается как важнейший фактор, определяющий постнагрузку левого желудочка. Изменение тонуса резистивных сосудов определяется в том числе и функцией эндотелия. Чем более выражена дисфункция эндотелия, (т.е. чем меньше ПФЭ,%), тем больше периферическое сосудистое сопротивление и постнагрузка на левый желудочек. С одной стороны, это приводит к компенсаторной гипертрофии левого желудочка с увеличением его массы, с другой стороны препятствует его нормальному расслаблению и кровенаполнению в диастолу, то есть, способствует развитию диастолической дисфункции.

Таким образом, при гипертонической болезни развиваются процессы адаптивного ремоделирования сердца, связанные с повышенной нагрузкой сопротивлением. Увеличение постнагрузки левого желудочка определяется снижением податливости эластических сосудов и повышением периферического сопротивления. Параметры фотоплетизмографии

59