6 курс / Кардиология / Кардиогенный_и_гиповолемический_шок_1
.pdf
Прочие виды шока...
Микроциркуляторные нарушения при кардиогенном шоке…
•Для кардиогенного шока характерны ранние расстройства микроциркуляции. Запускают «патологическую спираль»…
•Глобальная гипоперфузиязапускает системное воспаление ведущее к значимой вазодилатации, опосредованной NO (+TNF, IL) и снижению ССС
(SVR). Спустя 2 суток после начала КШ явное воспаление наблюдается у 20–40% пациентов, что может быть ассоциировано с вазодилатацией.
•Микроциркуляторные и метаболические маркеры: Pv aCO2, лактат,
обратно пропорциональны сердечному индексу. Гиперлактатемия относительно низко чувствительна в отношении гипоперфузии.
•S(c)vO2 прямо пропорциональны СИ (снижаются вместе с ним).
•Контраст усиленная ультразвуковая перфузия для оценки микроциркуляции при кардиогенном шоке (печень и почки), вазореактивностьи видеомикроскопия in vivo.
Прочие виды шока...
Патофизиология кардиогенного шока…
Снижениесократимости: |
|
|
↓ Снижениесократимости: |
|
|
|
• ОИМ. |
||
• ОИМ. |
↓ ФИ ЛЖ |
↓ ФИ ПЖ |
||
• Кардиомиопатия ПЖ. |
||||
• Кардиомиопатия ЛЖ. |
||||
|
|
|
↑ Перегрузкадавлением: |
↑ ССС |
• Гипертензия. |
|
Систолическая |
Систолическая |
|
|
дисфункция |
|
дисфункция |
↑ Перегрузкаобъемом: |
желудочкалевого |
↓ СИ |
желудочкаправого |
• Митральная или |
↓S(с)vO2 |
||
аортальная |
|
|
|
регургитация. |
|
|
|
• Перегрузка жидкостью. ↑ ДОЛА |
Диастолическая |
||
|
|||
|
дисфункциялевого |
||
|
↑ ЧСС |
желудочка |
|
|
|
↑ отн. E/E’ |
|
Тяжелая тахикардия: |
|
|
|
|
|
|
|
• Синусовая тахикардия. |
|
↑ ДОЛА |
|
• Фибрилляция предсердий. |
|
|
|
• Трепетание предсердий. |
|
|
|
↑ Перегрузкадавлением:
• ТЭЛА.
• Легочной стеноз.
↑ ДЛА |
• Кардиомиопатия ЛЖ. |
|
|
|
• Перикардиальные |
|
нарушения. |
|
• ПДКВ / ИВЛ. |
|
• Легочная гипертензия. |
|
• ОРДС. |
↑ ДПП |
↑ Перегрузкаобъемом: |
|
•Недостаточность ТК.
•Легочная регургитация.
Снижениеподатливости и релаксациимиокарда:
•Острая ишемия.
•Гипертрофия миокарда.
13
Прочие виды шока...
Этиология кардиогенного шока: «неишемический» генез…
Причины кардиогенного шока, не связанные с ишемией миокарда
Тяжелое поражение клапанного аппарата
Тампонада перикарда
Острый миокардит
Обструкция выносящего тракта левого желудочка
Синдром Такоцубо
Послеродовая кардиомиопатия
Аритмии
Посткардиотомический синдром
Сепсис
Новообразования
Прочие виды шока...
Определение и патофизиология кардиогенного шока…
•Кардиогенный шок характеризуется микроциркуляторными нарушениями и ПОН, обусловленными снижением сердечного выброса (ударного объема). Преимущественно проблема доставки (DO2)?
•Снижение СВ, запускающее «патологическую спираль» (снижение коронарного кровотока) и т. д.
•Важный признак — вазоконстрикция. Если она разрешается со временем – вторичный дистрибутивный шок. Цель – поддержание «центрального кровотока» – увеличение преднагрузки и кровотока в головном мозге. Ключевая роль микроциркуляции, стаза и микротромбоза. Также важны процессы системного воспаления.
•Граница сердечного индекса? От 1,8 до 2,2 л/мин/м2…. Однако: это согласительно значение, может быть индивидуальным.
•Тяжесть кардиогенного шока характеризуется по согласительным критериям от A (риск) до E (экстремально тяжелый шок).
Прочие виды шока...
Тяжесть кардиогенного шока…
SCAI ― Society for cardiovascular angiography and Interven ons
|
Сопуствующие |
|
|
Кардиогенный |
Кардиогенный |
Рефрактерный |
|
Структурные |
|
шок,стабиль |
шок с |
||
Описание |
заболевания, |
нарушения |
Симптомы СН |
ныйпри |
ухудшением |
кардиогенный |
без |
без |
без |
начальном |
после |
шокили |
|
|
структурных |
гипоперфузии |
остановка |
|||
|
симптомов |
вмешательст |
начального |
|||
|
нарушений |
|
|
ве |
вмешательства |
кровообращения |
|
|
|
|
|
|
|
Killip |
|
I |
II III |
IV |
IV |
IV |
|
|
|
|
|
|
|
NYHA |
|
I |
II III |
IV |
IV |
IV |
|
|
|
|
|
|
|
ACC / AHA |
A |
B |
C |
D |
D |
D |
|
|
|
|
|
|
|
INTERMACS |
|
|
IV VII |
III |
II |
I |
|
|
|
|
|
|
|
SCAI |
|
A |
B |
C |
D |
E |
|
|
|
|
|
|
17 |
Прочие виды шока...
Критерии тяжести, лабораторные данные и гемодинамика…
Стадия |
Определение |
Биохим.маркеры |
Гемодинамика |
||
|
|
|
|
|
|
А |
Нет признаков на |
• |
Нет отклонений. |
Нормотензия (АДСИСТ. > 100 мм рт. ст. |
|
данный момент, |
• |
Нормальная функция |
• Если доступно: СИ ≥ 2,5 л/мин/м2 |
||
(Риск) |
угроза/риск. Обширный |
• |
почек. |
• ЦВД < 10 мм рт. ст. |
|
|
ОИМ, ОСН на ХСН |
Нормолактатемия |
• SvO2 ≥ 65% |
||
|
Клинические признаки |
• |
|
Гипотензия (АДСИСТ. < 90 мм рт. ст. или САД < |
|
B |
Нормолактатемия |
60 мм рт. ст. ИЛИ снижение АД на 30 мм рт. ст. |
|||
относительной |
|||||
• |
Минимальное |
от исходного. |
|||
(Нач. |
гипотензии или |
|
вовлечение почек |
• ЧСС > 100/мин. Если доступно: |
|
тахикардия без |
|
||||
шок) |
• |
Повышение BNP. |
• СИ ≥ 2,2 л/мин/м2 |
||
гипоперфузии |
|||||
|
|
|
• SvO2 ≥ 65% |
||
|
|
|
|
||
|
|
Любой из следующих |
Гипотензия (АДСИСТ. < 90 мм рт. ст. или САД < |
||
|
Манифестирующая |
60 мм рт. ст. ИЛИ снижение АД на 30 мм рт. ст. |
|||
|
признаков: |
||||
|
гипоперфузия, |
от исходного И потребность в |
|||
|
• |
Лактат ≥ 2 ммоль/л. |
|||
С |
требующая |
медикаментозной или механической |
|||
• |
Повышение |
||||
вмешательства |
поддержке (любые виды). |
||||
Класс. |
(инотропы и/или |
|
креатинина в два раза |
• СИ < 2,2 л/мин/м2 |
|
КШ |
вазопрессоры или ЭКПЛ). |
|
или снижение СКФ > |
• ДОЛА > 15 мм рт. ст. |
|
|
50%. |
||||
|
Обычно относительная |
• |
• ДПП / ДОЛА ≥0,8 |
||
|
Повышение АСТ/АЛТ. |
||||
|
гипотензия |
• |
Повышение НУП. |
• PAPi< 1,85 |
|
|
|
• CPO ≤ 0,6(S(c)vO2 < 65%). |
|||
|
|
|
|
||
18
Прочие виды шока...
Критерии тяжести, лабораторные данные и гемодинамика…
Стадия |
Определение |
Биохим.маркеры |
Гемодинамика |
|
|
|
|
|
|
D |
Сходно с состоянием |
Ухудшение |
Так же, как и в категории «С» И |
|
категории «С» с |
Потребность в множественной |
|||
параметров у |
||||
ухудшением. Нет ответа |
вазопрессорной поддержке или |
|||
Ухудшение |
на начальные |
пациентов категории |
механической поддержки |
|
|
мероприятия |
«С» |
кровообращения |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Остановка |
• Коллапс, ИВЛ, |
|
|
|
кровообращения или |
|
||
E |
ее риск на фоне |
потребность в |
При отсутствии реанимационных |
|
продолжающихся |
электроимпульсной |
мероприятий АДСИСТ. не определяется ИЛИ |
||
реанимационных |
терапии. |
БПЭА или рефрактерная ЖТ/ФЖ. |
||
Экстремум |
мероприятий и/или |
• Угроза смерти / СЛР |
Гипотензия устойчивая к максимальным |
|
|
ЭКПД. Потребность в |
• pH < 7,2. |
мерам гемодинамической поддержки |
|
|
множественных |
• Лактат > 5 ммоль/л. |
|
|
|
вмешательствах. |
|
|
|
|
|
|
|
19
Прочие виды шока...
Согласительные критерии тяжести кардиогенного шока…
A
(Риск шока)
B
(Начальная фаза шока)
С
(Классический шок)
D
(Ухудшение)
E
Экст.
Стадии SCAI
|
|
|
Объем |
|||
|
|
мониторинга |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
монит. |
|
|
|
|
|
|
|
Катетеризация ЛА |
||
Эхокардиография |
Инвазивное АД |
|
Углубленный гем. |
|
||
20