6 курс / Кардиология / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 1-1-69

описанному ГМК коронарных арте-

дорсальных аорт сливаются в одну

рий возникает из предшественников

непарную нисходящую аорту.

в экстракардиальном

целомическом

Truncus arteriosus делится перего-

мезотелии, который формирует эпи-

родкой

во фронтальной

плоскости

кард,

покрывающий

сердце.

При

на вентральную часть, из которой

этом эпикардиальные клетки транс-

образуется легочный ствол, и дор-

формируются

в

мезенхимальные,

сальную, превращающуюся в вос-

инвазируют

субэпикардиальный

ходящую аорту. Этим

объясняется

матрикс и

приобретают

фенотип

расположение аорты позади легоч-

ГМК.

Таким

образом, сосудистые

ного ствола. Шестая пара жаберных

ГМК имеют различное происхожде-

артерий превращается в две легоч-

ние в эмбриогенезе, и ГМК таких

ные артерии — правую и левую.

сосудов, как аорта и коронарные ар-

При этом если правая шестая жа-

терии, развиваются из предшествен-

берная

артерия

сохраняется

только

ников,

которые

претерпевают

на небольшом проксимальном от-

трансформацию

из

эпителиальных

резке, то левая остается на всем

клеток в мезенхимальные, чтобы за-

протяжении, образуя ductus arterio-

тем развиваться и дифференцирова-

sus Botalli, который связывает ле-

ться в ГМК.

гочную артерию с концом дуги аор-

ты, что имеет значение для крово-

1.2.2. Артериальная система

обращения

плода.

Четвертая пара

У зародыша человека закладка сер-

жаберных артерий

сохраняется на

обеих сторонах на всем протяже-

дца возникает на 3-й неделе; пред-

нии, но дает начало различным со-

полагается, что сразу же, до враста-

судам.

Левая

четвертая

жаберная

ния в него нервов, оно начинает

артерия вместе с левой вентральной

сокращаться.

Truncus arteriosus

пo

аортой и началом левой дорсальной

выходе из сердца делится на два ар-

аорты образует дугу аорты.

правой

териальных сосуда, которые огиба-

Проксимальный

отрезок

ют снизу переднюю кишку и дохо-

вентральной

аорты

превращается в

дят до жаберных дуг. Это так назы-

плечеголовной ствол (truncus brac-

ваемые вентральные, или первич-

hiocephalicus),

а правая

четвертая

ные восходящие, аорты. Войдя в

жаберная артерия — в отходящее от

толщу жаберных дуг и образовав в

названного

ствола

начало

правой

каждой из них жаберную аорталь-

подключичной артерии (a. subclavia

ную дугу, они выходят на дорсаль-

dextra). Левая подключичная арте-

ную сторону зародыша. Здесь они

рия вырастает из левой дорсальной

поворачивают назад и превращают-

аорты каудальнее последней жабер-

ся в две спинные аорты, идущие по

ной артерии.

бокам от хорды в каудальном на-

Обе вентральные аорты на участ-

правлении. Всего

образуется шесть

ке между четвертой и третьей аор-

пар жаберных

артерий,

которые

тальными дугами

преобразуются в

идут по боковой стенке глотки

общие

сонные

артерии

(aa.carotis

вдоль жаберных дуг кзади, где впа-

communes), причем вследствие ука-

дают в дорсальные аорты. Таким

занных выше преобразований про-

образом, жаберные артерии соеди-

ксимального

отдела

вентральной

нены на каждой стороне продоль-

аорты правая общая сонная артерия

ными стволами: спереди — вентра-

оказывается отходящей от плечего-

льными аортами и сзади — дорса-

ловного ствола, а левая — непо-

льными. В дальнейшем часть жа-

средственно от дуги аорты. На

берных артерий и часть дорсальных

дальнейшем

протяжении

вентраль-

аорт, особенно правой, редуцирует-

ные аорты превращаются в наруж-

ся, а оставшиеся отделы первичных

ные сонные артерии.

31

венозный

синус,

соединяющийся

вены превращается в нижний отдел

непосредственно

с

предсердием.

нижней полой вены, а соответству-

Этот синус, постепенно расширя-

ющий

участок левой кардинальной

ясь, входит затем в состав стенки

вены облитерируется.

предсердия. Симметричность в об-

Воротная вена образуется вслед-

ласти общих яремных вен наруша-

ствие превращений желточно-бры-

ется вследствие образования ана-

жеечных вен

(vv.omphalomesenteri-

стомоза, который идет косо сверху

сае). Желточно-брыжеечная вена по

вниз и слева направо от места сое-

пути к венозному синусу отдает бо-

динения левых яремной и подклю-

ковые ветви для закладки печени —

чичных вен к правой яремной вене.

приводящие

вены

(vv.advehentes),

Этот анастомоз превращается в ле-

которые распадаются в печени на

вую плечеголовную

вену.

Часть

капилляры; собирающиеся из

этих

правой яремной вены выше впаде-

капилляров отводящие вены (vv. re-

ния в нее поперечного анастомоза

vehentes) снова уносят кровь в

становится

правой

плечеголовной

vv.omphalomesentericae.

Постепенно

веной, а остальной участок правой

количество крови, проходящей че-

яремной вены вместе с правым кю-

рез vv.advehentes и revehentes, увели-

вьеровым протоком — верхней по-

чивается, участок же желточно-бры-

лой веной. На левой стороне учас-

жеечной вены на протяжении между

ток яремной вены ниже анастомоза

местами отхождения и впадения в

вследствие отвода значительной ча-

нее этих вен запустевает, тогда вся

сти крови этим анастомозом отста-

кровь из желточного мешка прохо-

ет в своем развитии в сравнении с

дит через печеночный круг кровооб-

правой стороной. Из этого участка

ращения. Из участка v.omphalome-

образуется

верхняя

межреберная

sentericae на протяжении от места

вена, кювьеров же проток (левый)

впадения в нее брыжеечной вены до

облитерируется,

за

исключением

ворот

печени

образуется воротная

участка, ближайшего к сердцу, ко-

вена, a vv.revehentes отдают ветви,

торый

становится

sinus

coronarius

которые служат для закладки пече-

cordis.

ночных вен.

плацентарного

Нижняя полая вена образуется в

При

образовании

результате

превращений

в области

кровообращения, идущего на смену

кардинальных вен, причем она со-

желточно-брыжеечному, появляю-

стоит из двух неодинаковых по

щиеся пупочные вены вступают в

своему происхождению участков: из

непосредственное сообщение с во-

более короткого переднего и более

ротной веной: левая пупочная вена

длинного заднего

(границей

между

открывается в левую ветвь воротной

обоими

участками является

место

вены и, таким образом, несет кровь

впадения почечных вен). Передний

из плаценты в печень, а правая пу-

участок закладывается в виде небо-

почная

вена облитерируется. Часть

льшого

непарного

сосуда, который

крови, однако, идет, помимо пече-

поднимается к сердцу впереди по-

ни, через анастомоз между левой

звоночника справа от аорты. Вскоре

ветвью воротной вены и конечным

этот сосуд на нижнем своем конце

отрезком правой печеночной

вены.

соединяется в области почечных вен

Этот

образовавшийся

уже

ранее

посредством анастомоза с кардина-

анастомоз вместе с ростом зароды-

льными венами. По этому анасто-

ша, а следовательно, и увеличением

мозу кровь из нижних отделов кар-

крови, проходящей через пупочную

динальных вен начинает поступать в

вену,

значительно

расширяется и

передний, или верхний, отдел ниж-

превращается в ductus venosus Aran-

ней полой вены; участок правой

tii. После рождения он облитериру-

кардинальной вены ниже почечной

ется в ligamentum venosum Arantii.

33

парата, что такого рода многоядер-

утрачивается в ГМК аорты 25-не-

ные ЭК образуются путем слияния

дельного

плода.

Следует

также

одноядерных

клеток. Исследовани-

учитывать, что у человека после

ями последних лет показана также

рождения, особенно в крупных ар-

фенотипическая

гетерогенность

териях,

происходят

изменения

в

ЭК, в частности, по экспрессии мо-

артериальной стенке, где формиру-

лекул адгезии, взаимодействие ко-

ется субэндотелиальный слой ин-

торых с соответствующими лиган-

тимы. У плода эндотелий в аорте

дами лежит в основе таких процес-

лежит непосредственно на внут-

сов, как воспаление, развитие им-

ренней

эластической

мембране

мунного

ответа,

заживление

ран,

(ВЭМ), но вскоре после рождения

тромбогенез,

метастазирование

и

и отчетливо через 2—5 мес после

др.

клетки. Работ,

рождения

у

человека

формируется

Гладкомышечные

слой

соединительной

ткани

между

посвященных

электронно-микро-

эндотелием и ВЭМ, который про-

скопическому

исследованию

эмб-

грессивно

утолщается

с

возрастом

рионального развития ГМК в арте-

и заселяется ГМК предположите-

риальной стенке, очень мало, при

льно из медии через фенестры в

этом большинство из них ограни-

ВЭМ. У взрослого человека ГМК

чивалось изучением развития арте-

субэндотелия

и медии различаются

рий у различных животных. Пред-

по ультраструктурным и фенотипи-

полагается,

что

ГМК

сосудистой

ческим

признакам

и

представлены

стенки развиваются так же, как

гетерогенной

клеточной

популя-

висцеральные ГМК. Однако оче-

цией. Основной функцией медиа-

видно, что по фенотипическим ха-

льных

ГМК

является

сокращение,

рактеристикам

и

происхождению

поэтому их

цитоплазма

содержит

(см. выше) ГМК артерий имеют

множество толстых и тонких мио-

свои особенности. При исследова-

филаментов в ассоциации с плот-

нии фенотипов ГМК в период эм-

ными тельцами. ГМК интимы ха-

брионального

развития

с

человека

рактеризуются повышенной

синте-

было

обнаружено,

что

8-й

до

тической активностью и в меньшей

20-ю неделю ГМК аорты экспрес-

степени участвуют в процессе со-

сируют миозин ГМК и альфа-ак-

кращения.

Они

также

содержат

тин, но в отличие от висцеральных

пучки филаментов в ассоциации с

ГМК

лишены

таких

маркеров

плотными тельцами. Однако коли-

ГМК, как кальпонин и h-калдес-

чество их меньше и в основном

мон. Изменения фенотипов ГМК в

представлено

тонкими

миофила-

артериях происходят также в пери-

ментами.

Органеллы,

в

основном

од эмбрионального

развития. Так,

шероховатый

эндоплазматический

у эмбриона 8—12 нед висцераль-

ретикулум, свободные

рибосомы

и

ные и артериальные ГМК экспрес-

аппарат Гольджи, выражены и рас-

сируют

все формы

фибронектина.

пространены

по цитоплазме. Вдоль

Однако уже через 20—25 нед в

клеточной мембраны мало плотных

ГМК аорты исчезают фибронектин

телец и плазмолеммальных вези-

с ЕД-А- и Е-В-последовательно-

кул. Базальная пластинка есть, но

стями, в то время как висцераль-

она не всегда полностью покры-

ные

ГМК

лишаются только

ЕД-

вает

клетку.

По

фенотипическим

В-фибронектина.

Цитокератины

характеристикам

гетерогенность

являются

промежуточными

фила-

ГМК выявлена как в медии, так и

ментами

эпителиальных

клеток.

в интиме артерий. При этом попу-

Оказалось, что цитокератин 8 экс-

ляция интимальных ГМК более пе-

прессируется ГМК аорты 10-не-

страя, с наличием клеток эмбрио-

дельного

эмбриона

человека

и

нального типа и отличается от ме-

35

1.3.1. Гипотезы атерогенеза

росклерозе объясняют увеличением

Для объяснения причин возникно-

числа клеток, продуцирующих кол-

лаген и другие компоненты внекле-

вения и прогрессирования атероск-

точного

матрикса.

Кроме

того,

леротических

изменений

было

предполагается,

что

воздействие

предложено

множество

различных

повреждающих

факторов

приводит

гипотез. Однако в настоящее время

к изменению проницаемости сосу-

наиболее

подтвержденными

явля-

дистой стенки, значительной ин-

ются две из них: ответ на поврежде-

фильтрации ее клетками крови, ко-

ние (response to injury), предложен-

торые в свою очередь обусловлива-

ный в начале 70-х годов R.Ross, и

ют развитие воспалительной ком-

инфильтративная гипотеза, в разра-

поненты

атеросклероза.

Мигриро-

ботке

которой

выдающуюся

роль

вавшие через поверхность эндоте-

сыграли

отечественные

ученые во

лия

лейкоциты

накапливаются в

главе с Н.Н.Аничковым. Обе гипо-

интиме. Моноциты крови превра-

тезы по мере накопления новых на-

щаются в макрофаги и через ске-

учных знаний претерпели измене-

венджер-рецепторы и рецепторы к

ния.

окисленным

липопротеидам

низ-

Согласно концепции «ответа со-

кой плотности захватывают окис-

судистой

стенки

на

повреждение»,

ленные ЛПНП, превращаясь в пе-

пусковым

механизмом

развития

нистые клетки.

атеросклеротических

изменений

Наиболее полно описывает про-

является

десквамация

эндотелия в

цессы, происходящие при атеро-

отдельных

участках

сосудистого

склерозе,

«инфильтративная»,

ли-

русла.

В

качестве

повреждающих

попротеидная

теория

атерогенеза,

агентов в наши дни рассматривают-

основоположником

которой счита-

ся модифицированные

липопротеи-

ется Н.Н.Аничков. Благодаря тру-

ды низкой плотности, вирусы, раз-

дам отечественных ученых, скрупу-

личные химические агенты и др.

лезно изучивших каждое звено и их

Фиброзные

изменения

в артериях

последовательность в цепи событий

лабораторных животных не отлича-

при

атеросклерозе,

А.Н.Ореховым

ются существенно друг от друга в

были

сформулированы

представле-

зависимости от того, индуцированы

ния о клеточных механизмах атеро-

ли они механической травмой, вы-

склероза.

Модифицированные

ли-

званы гипоксией, обусловлены по-

попротеиды

низкой

плотности

явлением в крови иммунных комп-

или(и) их агрегаты проникают из

лексов или связаны с резким возра-

крови в субэндотелиальную инти-

станием в крови уровня холестери-

му. В интиме за счет агрегатов или

на. В ответ на повреждение проис-

комплексов,

содержащих

ЛПНП,

ходят адгезия тромбоцитов и выде-

активируется фагоцитоз, в резуль-

ление

ими

фактора,

обладающего

тате чего ослабляются межклеточ-

свойством

повышать

пролифера-

ные связи, а ЛПНП проникают в

тивную

активность

гладкомышеч-

клетку, минуя регулируемый рецеп-

ных клеток — фактора роста тром-

торный путь захвата липопротеи-

боцитов (platelet derived growth fac-

дов, что вызывает накопление ли-

tor — PDGF). Этот фактор вызыва-

пидов в клетках. Это приводит к

ет миграцию гладкомышечных кле-

падению уровня цАМФ и увеличе-

ток из средней оболочки артерий в

нию уровня цГМФ, что в свою оче-

интиму, их размножение, накопле-

редь ведет к дальнейшему накопле-

ние и модификацию в секреторно

нию

внутриклеточных

липидов,

активные клетки. В рамках гипоте-

стимуляции пролиферации, а также

зы реакции на повреждение образо-

синтеза

и секреции

внеклеточного

вание фиброзных структур при ате-

матрикса. Такая ситуация характер-

37