6 курс / Кардиология / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-1-128

трехмерных реконструкций сосудов почек. Чувствительность метода достигает 100 %, а специфичность составляет 80—90 % [Синицын В.Е. и др., 1996]. Стандартные методики магнитно-резонансной томографии в диагностике поражений ветвей аорты обычно малоинформативны и дают высокоточные сведения лишь о сосудах большого диаметра (аорта, легочная артерия), поэтому магнит- но-резонансная ангиография с контрастным усилением гадолинием является более предпочтительной.

Спиральная компьютерная ангиография наряду с визуализацией почечных артерий и вен позволяет оценить состояние почечной паренхимы, идентифицировать интравазальные включения (кальций, тромбы) и обладает более высокой разрешающей способностью в сравнении с магнитно-резонансной ангиографией [Обельчак И.С, 1999]. Она может быть окончательным и единственным методом визуализации почечных сосудов при определении показаний к хирургическому лечению больных с вазоренальной ги-пертензией и оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств.

Рентгеноконтрастная ангиография

почек является методом окончательной диагностики вазоренальной гипертензии и позволяет визуально определить характер, локализацию и протяженность патологических изменений в почечных артериях, оценить степень их выраженности и гемодинамическую значимость. Серьезных противопоказаний к ангиографическому исследованию не существует, однако оно не должно проводиться у больных, отказывающихся от возможного хирургического вмешательства по поводу вазоренальной гипертензии.

Методом выбора является аортография по Сельдингеру с обязательной серийной съемкой. По показаниям используют селективную ангиографию почечных артерий для детализации обнаруженных изменений, особенно в области ворот почек.

100

Транслюмбальная методика аортографии по Дос Сантосу более опасна из-за возможности образования парааортальных гематом и выполняется в основном у больных с сопутствующими поражениями терминальной аорты, ее бифуркации и подвздош- но-бедренных артериальных сегментов. Этот вариант исследования целесообразно проводить в условиях искусственной гипотензии.

В идеальном виде ангиография при вазоренальной гипертензии должна быть выполнена в трех позициях (переднезадняя, боковая и левая косая), что с наибольшей точностью позволяет выявить все имеющиеся изменения. Почечная ангиография с применением вазоактивных препаратов еще более повышает информативность метода.

На полученных ангиограммах определяются различные виды нарушений проходимости почечных артерий: стеноз, окклюзия, аневризма, кинкинг, возможны их сочетания. Ангиографическая картина в основном определяется этиологией заболевания. Наиболее часто выявляется стеноз почечной артерии различной локализации и степени выраженности. Общие признаки стенотических поражений — это сужение просвета почечной артерии, нечеткость ее контуров, разница в интенсивности контрастирования в сравнении с аортой и наличие развитых коллатералей.

Атеросклеротический стеноз почечной артерии характеризуется преимущественным поражением устья и проксимального сегмента сосуда (1— 2 см), обычно с выраженным постстенотическим расширением (рис. 6.22). Поражение среднего и дистального участков артерии наблюдается редко. Коллатеральная сеть сосудов обычно не развита. Характерной особенностью атеросклероза является частое сочетанное поражение почечных артерий и других сосудистых бассейнов (коронарные, брахиоцефальные артерии, аорта и артерии нижних конечностей). Изолированные пораже-

Рис. 6.22. Атеросклеротический стеноз правой и левой почечных артерий.

ния почечных артерий встречаются лишь у трети больных.

При фибромускулярной дисплазии патологический процесс в почечной артерии чаще локализуется в средней, реже — в дистальной ее трети, нередко распространяясь на зону деления сосуда и его ветви (рис. 6.23). Форма стеноза может быть различной: чаще всего это мультифокальное поражение, когда множественные локальные сужения чередуются с микроаневризматическими расширениями артерии ("нитка бус"), реже встречаются тубулярные (концентрическое сужение артерии в пределах 1—2 сегментов) и монофокальные (по типу "песочных часов") стенозы почечных артерий. Коллатеральное кровообращение почки обычно хорошо развито. У больных с фибромускулярной дисплазией наиболее часто встречаются аневризмы почечных артерий (рис. 6.24), возможно сочетание с нефроптозом (ангиография в вертикальном положении больного или на вдохе).

Рис. 6.23. Фибромускулярная дисплазия. Стеноз правой и левой почечныхартерий.

При неспецифическом аортоартериите поражение почечной артерии в основном локализуется в начальном ее сегменте, однако протяженность стенозированного участка обычно больше, чем при атеросклеротическом процессе, и отмечается плавный

Рис. 6.24. Фибромускулярная дисплазия. Аневризма правой почечной артерии.

101

Рис. 6.25. Неспецифический аортоартериит. Стеноз правой и левой почечных артерий.

102

Рис. 6.26. Ложная аневризма правой почечной артерии.

Активность ренина плазмы крови определяют радиоиммунным методом. Суточные колебания активности ренина весьма значительны, что требует многократного забора и исследования крови. Установлено, что с увеличением продолжительности гипертензии истощается ренинпродуцирующая функция почек и активность ренина падает. Следовательно, диагностическая и прогностическая значимость абсолютных цифр ренина плазмы крови при вазоренальной гипертензии весьма относительна. Большее клиническое значение имеет сопоставление уровня активности ренина в крови, оттекающей от ишемизированной и интактной почки (рениновый коэффициент). Обычно на стороне стеноза почечной артерии активность ренина в 1,5 раза и более выше, что подтверждает ее "ответственность" за имеющуюся у больного артериальную гипертензию и служит благоприятным прогностическим признаком эффективности предстоящей операции.

Комплекс исследований, применяемых для установления диагноза вазоренальной гипертензии, одновременно позволяет дифференцировать это заболевание от других форм вторичных артериальных гипертензии (коарктация аорты, нефроген-ные и эндокринные гипертензии). Наличие выраженного градиента артериального давления между верхними и нижними конечностями, молодой возраст больных и часто несоответствие в развитии верхней и нижней половины туловища наряду с систолическим шумом в межлопаточной области, проводящимся по ходу аорты и межреберных артерий, патологической пульсацией артерий мягких тканей грудной клетки, а также снижение или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей с большой долей вероятности указывают на имеющуюся коарктацию аорты или стенозирующий аортит супраренальной локализации. Окончательный диагноз устанавливается

с помощью лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, аортография).

Отличить нефрогенную (ренопаренхиматозную) гипертензию позволяют имеющиеся у больных значительные изменения мочи, пиело- и ренограммы, что является редкостью при вазоренальной гипертензии. В сомнительных случаях используются УЗИ, аортография.

При гипертензии, обусловленной синдромом Иценко—Кушинга, установление правильного диагноза облегчает характерный внешний вид больных, обусловленный имеющимися эндокринно-обменными нарушениями. Визуализация надпочечников с помощью УЗИ, КТ, МРТ, определение уровня АКТГ в крови и проведение пробы с дексаметазоном позволяют уточнить диагноз.

Для феохромоцитомы в отличие от вазоренальной гипертензии в основном характерно кризовое течение гипертензии. Распознаванию этого заболевания способствует наличие у большинства больных гиперметаболического состояния и пальпируемой опухоли в животе. Окончательный диагноз устанавливается при определении уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, а также визуализации опухоли методами лучевой диагностики.

Важнейшими отличительными признаками первичного альдостеронизма (синдрома Конна) является сочетание обычно умеренной артериальной гипертензии с нейромышечными симптомами, обусловленными гипокалиемией, и почечными нарушениями (альбуминурия, никтурия, полиурия и пр.). Визуализация надпочечников, проба с дексаметазоном, а также пробы на стимуляцию и подавление активности ренинангиотензиновой системы позволяют уточнить диагноз.

Лечение. При естественном течении заболевания и отсутствии соответствующего лечения около 70 % больных погибают в течение ближайших 5 лет от осложнений сис-

103

артерии при этом остаются труднодоступными.

Поперечная лапаротомия обеспечивает подход к обеим почечным аретриям, интер- и инфраренальному сегменту аорты, однако обладает теми же недостатками, что и продольное чревосечение, а потому применяется обычно лишь при локальных вмешательствах на стволе почечной артерии. При этом доступе линия кожного разреза проходит между правым и левым реберными углами на уровне X ребра, обычно на 3 поперечных пальца выше пупка. В отдельных случаях поперечную лапаротомию для доступа к почечным артериям выполняют без вскрытия брюшинного мешка. Для этого все слои передней брюшной стенки рассекают до предбрюшинного жира, после чего брюшину соответственно справа и слева отслаивают к средней линии, что дает возможность выделения дистальных отделов почечных артерий.

Торакофренолюмботомия, предложенная в 1962 г. А.В.Покровским, обеспечивает оптимальные условия для любых видов реконструкции всех отделов почечных артерий и брюшной аорты. Она дает наименьшую глубину операционной раны и наибольший угол операционного действия. Это важнейшее обстоятельство позволяет считать торакофренолюмботомию доступом выбора при вазоренальной гипертензии.

Для правильного выполнения торакофренолюмботомии и улучшения условий реконструктивной операции важна правильная укладка больного на операционном столе. Пациент должен лежать на здоровом боку с валиком под поясницей и обязательно завален на спину под углом 60° к плоскости стола. Рука на стороне разреза должна быть приподнята и отведена за голову, а одноименная нога вытянута и фиксирована. Вторую ногу необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и привести к животу.

Обычно торакофренолюмботомия производится по X межреберью с соответствующей стороны. Кожный разрез начинают от среднеподмышечной линии по десятому межреберью и заканчивают на передней брюшной стенке по параректальной линии. После пересечения реберного угла вскрывают забрюшинное пространство, отслаивают и отводят медиально брюшинный мешок, рассекая мышцы передней брюшной стенки. Затем производят собственно торакотомию и по направлению к куполу рассекают диафрагму. Важным моментом доступа является пересечение медиальной ножки диафрагмы, после чего становится возможным мобилизовать брюшную аорту и почечную артерию на всем ее протяжении.

При правосторонней торакофренолюмботомии для подхода к аорте и почечной артерии необходимо выделить и отвести кпереди нижнюю полую вену.

6.7.1.1. Чрезаортальная эверсионная эндартерэктомия

Из торакофренолюмботомного доступа по X межреберью выделяют почечную артерию на всем протяжении и прилежащий сегмент брюшной аорты. Атеросклеротическая бляшка обычно располагается в устье и начальном сегменте сосуда. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина атравматичным зажимом типа Сатинского аорту пристеночно отжимают в области устья почечной артерии, а дистальный ее сегмент пережимают у ворот почки. На отжатой части аорты, отступя 0,5 см от ее устья, производят полулунный разрез. Отслаивают измененную интиму и пересекают ее вокруг устья почечной артерии. Подтягивая ее пинцетом, продолжают отслойку интимы по ходу артерии вместе с атеросклеротической бляшкой. Одновременно ассистент подает артерию вперед, как бы вворачивая ее в аорту. Артерию

107

нения этой операции необходимы следующие условия:

• локализация поражения сосуда в области устья и проксимального его сегмента;

• короткая (не длиннее 2,5 см) бляшка;

• отсутствие атерокальциноза в стенке почечной артерии и прилежащем сегменте аорты;

• наличие достаточной подвижности почки, чтобы при ее приближении к аорте создавался "избыток" почечной артерии, позволяющий "вывернуть" сосуд без риска обрыва интимы.

Среди больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий данная операция выполняется более чем в 90 % случаев.

6.7.1.2. Резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец

Данный вид вмешательства используется у больных с фибромускулярной дисплазией почечных артерий при соблюдении главного условия: наличия достаточной длины почечной артерии, позволяющей сшить концы резецированного сосуда без натяжения, что удается очень редко.

Методика операции. После торакофренолюмботомии выделяют интерренальный сегмент аорты и почечную артерию на всем ее протяжении. При необходимости мобилизуют почку с капсулой. После системной гепаринизации и пережатия почечной артерии проксимальнее и дистальнее участка стеноза (возможно боковое отжатие аорты) артерию резецируют в пределах зоны поражения плюс 3—4 мм дополнительно в обе стороны для профилактики рецидива фибромускулярной дисплазии. Резекцию производят в косом направлении для увеличения площади анастомоза, которая должна в 1,5—2 раза превышать диаметр неизмененной части почечной артерии. Концы сосуда сближают и накладывают непрерывный обвивной шов

мононитью 6/0, начиная с задней полуокружности анастомоза. Перед завязыванием концов нити проверяют ретроградный кровоток. Снимают вначале дистальный, затем проксимальный зажимы.

6.7.1.3. Резекция почечной артерии с реимплантацией в новое устье

в аорте

Успех этой операции определяется двумя важнейшими условиями:

• достаточная длина резецированной почечной артерии для вшивания ее культи в аорту без натяжения и подвижность почки;

• отсутствие выраженных изменений стенки аорты в области формирования нового соустья.

Методика операции. Почечную артерию выделяют на всем протяжении из типичного торакофренолюмботомного доступа, прошивают, перевязывают и отсекают в области ее устья. Производят резекцию артерии на необходимом протяжении (линия пересечения — под углом к продольной оси сосуда). В интактном участке аорты, желательно ближе к месту первоначального устья, на боковой ее стенке формируют овальное окно площадью больше диаметра культи вшиваемой почечной артерии (рис. 6.28). После дополнительного продольного рассечения стенки почечной артерии последнюю вшивают в аортотомическое отверстие под прямым или открытым книзу углом (обеспечение физиологически направленного кровотока) непрерывным обвивным швом монофиламетной нитью 5/0— 6/0. Контроль и порядок снятия зажимов обычные.

6.7.1.4. Протезирование почечной артерии

Данный вид реконструкции используют при отсутствии условий для вмешательств без использования дополнительного пластического материала. В качестве сосудистого заме-

109