6 курс / Кардиология / Острый коронарный синдром 2
.pdf
Патогенез
•Разрыв атероматозной бляшки и пристеночный тромбоз
•Спазм КА
•Диссекция КА
•Эмболия в КА
•Артериит
•Расслоение восходящего отдела аорты с вовлечением устья КА
Наличие и распространенность ишемического некроза определяется:
•Выраженностью и продолжительностью ишемии
•Наличием и выраженностью коллатералей
•Объемом миокарда, находящегося в зоне риска
•Устойчивостью миокарда к ишемии
Особенности развития ОКС у молодых
В возрасте до 30 лет встречается крайне редко
Причины:
•Врожденная тромбофилия
•Болезнь Кавасаки (формирование аневризм коронарных артерий)
•Антифосфолипидный синдром
•Семейная средиземноморская лихорадка
•Ревматоидный артрит
•СКВ
•Кардиомиопатия стресса ( такацубо)
•Употребление кокаина
•Расслоение аневризмы коронарной артерии, сформировавшейся на фоне беременности
•ОКС аллергического генеза ( синдром Коуниса)
Критерии
Инфаркта миокарда |
Повреждения миокарда |
• Наличие острого повреждения |
• Наличие острого повреждения |
миокарда (патологический |
миокарда (патологический |
уровень биомаркеров |
уровень биомаркеров |
повреждения – ксТн > 99-го |
повреждения – ксТн > 99-го |
процентиля ВГН) |
процентиля ВГН) |
• Наличие признаков острой |
|
ишемии миокарда |
|
Повреждение считается острым, в случае повышения и/или понижения уровня тропонина
Универсальное определение инфаркта
(Четвертое, опубликованное на ESC 2018)
Тип 1. Спонтанный инфаркт |
Спонтанный разрыв, изъязвление, эрозирование или расслоение атеросклеротической бляшки, ведущее к |
миокарда |
последующему интракоронарному тромбозу |
Тип 2. Инфаркт миокарда |
Ситуации, когда повреждение миокарда обусловлено иными причинами, не относимыми к ИБС ( |
вследствие ишемического |
эндотелиальной дисфункцией, спазмом коронарных артерий, эмболизацией коронарных артерий, тахи- |
дисбаланса |
/бради аритмиями, анемией, дыхательной недостаточностью, системной гипотонией, гипертензией. |
|
|
Тип 3. Инфаркт миокарда, |
Внезапная сердечная смерть в сочетании с симптомами, позволяющими заподозрить ишемию миокарда, |
приведший к смерти, когда |
подтвержденную ишемическими изменениями на ЭКГ, вновь зарегистрированной БЛНПГ, в тех случаях, когда |
определение биомаркеров |
смерть произошла до момента взятия анализа крови |
невозможно |
|
Тип 4а. Инфаркт миокарда, |
Критерии: повышенние уровня тропонина свыше 5×99 перцентиль URL у пациентов с нормальным исходным |
связанный с ЧКВ |
уровнем, либо нарастания его титра на 20% и более от исходных значений. Доп-но: симптомы ишемии на |
|
ЭКГ, БЛНПГ, окклюзия коронарной артерии, slow-flow, дистальная эмболизация коронарного русла, |
|
визуализация зон аномального движения стенок сердца. |
Тип 4б. Инфаркт миокарда, |
ИМ, ассоциированный с тромбозом ранее установленного стента, подтверждается с помощью |
связанный с тромбозом |
коронароангиографии либо патологоанатомически в сочетании с клиникой ишемии миокарда и типичной |
стента |
динамикой кардиоспецифических ферментов. |
Тип 5. Инфаркт миокарда, |
Критерии: повышенние уровня тропонина в 10 раз, либо нарастания его титра на 20% и более от исходных |
ассоциированный с АКШ |
значений. Дополнительным критерием служат появление патологического зубца Q на ЭКГ, ангиографически |
|
подтвержденная окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, визуализация нового участка |
|
нежизнеспособного миокарда, либо появление новых зон гипо- и акинезии. |
|
|
Причины дисбаланса между потребностью в кислороде и его доставкой
Контекст
ИМ 2 типа
Механизмы
развития
Дисбаланс между доставкой и потребностью в кислороде
Фиксированный атеросклероз
Тяжелая анемия
Тяжелая брадикардия
Спазм коронарной артерии, микрососудистая дисфункция
Устойчивая тахикардия
Эмболия коронарной артерии
Диссекция коронарной артерии
Тяжелая гипертензия +/- гипертрофия ЛЖ
Дыхательная недостаточность с тяжелой гипоксемией
Гипотония / шок
European Heart Journal (2018) 00, 1-33
Тактика лечения больных ИБС
•Острый коронарный синдром
сподъемом сегмента ST
Патогенез
Острый коронарный |
Острый коронарный |
синдром с подъемом |
синдром без подъемом |
сегмента ST |
сегмента ST |
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
•Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST (более 20 мин) или "новой" (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
•Стойкий подъем сегмента ST отражает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.
•Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).
ЭКГ изменения у пациентов с ИМпST и находки на ЭКГ, которые могут потребовать немедленной реперфузии
ЭКГ паттерн |
КРИТЕРИИ |
ЗНАЧЕНИЕ |
РИСУНОК |
|
|
|
|
ИМпST |
Новый подъем сегмента ST в точке j >= в двух последовательных |
Острая |
|
отведениях (включая V3R и V4R) |
окклюзия |
|
>=2,5 мм у мужчин < 40 лет , >= 2 мм у мужчин > 40 лет, или |
коронарной |
|
>=1,5 мм у женщин в независимости от возраста в отведениях с V2- |
артерии |
|
V3 и/или >=1 мм в других отведениях (в отсутствии ГЛЖ и ПБЛНПГ) |
|
|
|
|
Задний |
Депрессия сегмента ST в отведениях VI-V3, особенно когда |
Задний ИМ |
ИМпST |
терминальный зубец T положительный (эквивалент подъема |
|
|
сегмента ST) и сопутствующая элевация сегмента ST >= 0,5 мм, |
|
|
зарегистрированная в отведениях V7-V9 |
|
|
|
|
Окклюзия |
ST-элевация в V7-V9 и V3R и V4R |
LCX окклюзия |
LCx/ИМ |
|
или ИМ правого |
правого |
|
желудочка |
желудочка |
|
|
ЭКГ изменения у пациентов с ИМпST и находки на ЭКГ, которые могут потребовать |
|||
|
немедленной реперфузии |
||
|
|
|
|
Многососудистая |
Депрессия ST >= 1 мм еще в шести |
Многососудистая ишемия или |
|
ишемия/ обструкция |
последовательных отведениях |
обструкция главного ствола |
|
главного ствола ЛКА |
(нижнебоковая депрессия ST) в |
ЛКА особенно если у |
|
|
сочетании с элевацией сегмента ST в |
пациента наблюдаются |
|
|
aVR и/или VI |
гемодинамические |
|
|
|
нарушения. |
|
|
|
|
|
Блокада левой ножки |
Длительность QRS более 120 мс. |
Пациентов с высоким |
|
пучка |
Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5 |
клиническим подозрением на |
|
Гиса/стимулированный |
и V6. Мономорфный зубец R в I, V5 и |
продолжающуюся ишемию |
|
ритм |
V6. |
миокарда следует лечить так |
|
|
Дискордантная элевация ST в |
же, как пациентов с ИМпST. |
|
|
отведениях с отрицательным |
|
|
|
комплексом QRS |
|
|
|
|
|
|
Блокада правой ножки |
Длительность QRS более 120 мс. |
Пациентов с высоким |
|
пучка Гиса |
rsR' «кроличьи уши» в передних |
клиническим подозрением на |
|
|
прекардиальных отведениях (V1-V3). |
продолжающуюся ишемию |
|
|
Невыраженные зубцы S в отведениях |
миокарда следует лечить так |
|
|
I, aVL и часто V5 и V6. |
же, как пациентов с ИМпST. |
|
|
|
|
|