6 курс / Кардиология / Ошибки_в_диагностике_болезней_сердца_Виноградов_А_В_,_Глезер_Г_А

Следует учитывать, что в Институт кардиологии поступают нередко больные из других учреждений, представляющие большие трудности для диагностики. В этом отношении анализируемые институтские материалы отличаются от материалов городских больниц, где такой подборки не производится. И все же в таких учреждениях процент расхождений по сердечно-сосудистым заболеваниям оказался несколько выше: в среднем, по материалам некоторых московских больниц (№ 12, 18, 23, 30, 42), он составляет примерно 7% . Значительная часть расхождений в городских учреждениях по сердеч- но-сосудистым заболеваниям (около 40%) была связана с кратковременностью пребывания больных, находившихся к тому же в крайне тяжелом состоянии. В Институте кардиологии причины расхождений были несколько иными. В большинстве наблюдений несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов было обусловлено или атипичным течением заболевания, или недостаточной изученностью редких но-

лов по ошибочной диагностике отдельных нозологических форм.

Самым частым основным заболеванием, обнаруживаемым на вскрытии, был атеросклероз. У умерших в возрасте 50 лет и старше он фигурировал как сопутствующее заболевание.

При установлении диагноза атеросклероза как основного заболевания могут возникать определенные затруднения, однако они встречаются сравнительно редко. Так, на нашем материале только в двух наблюдениях атеросклероз не был распознан как основное заболевание. В одном наблюдении ошибочно был диагностирован идиопэтический миокардит, в другом — ревматический порок сердца.

В связи с тем, что атеросклероз отмечается на вскрытии очень часто, имеется тенденция в случае неясности клинического диагноза считать основным заболеванием ,именно атеросклероз. Это приводит к гипердиагностике атеросклероза, которая встречается значительно чаще, чем недиагностирование заболевания. На нашем материале гипердиагностика атеросклероза от-

161

мечена в 9 наблюдениях. Гипердиагностика атеросклероза как основного заболевания отмечалась в случаях ревматизма, первичных карди-опатий (идиопатическая гипертрофия миокарда), идиопатического миокардита Фидлера, изолированного кальциноза аортальных клапанов и при некоторых других заболеваниях. В последнее время стала все чаще встречаться гипердиагностика атеросклероза как основного заболевания в случаях ревматизма. Это обстоятельство обусловлено отчасти увеличением продолжительности жизни больных ревматическими пороками. В нашем материале больные ревматизмом в возрасте 50 лет и старше составляли 28% по отношению ко всем умершим от этого заболевания (91 наблюдение); по материалам Центра по изучению эпидемиологии и патологии атеросклероза, полученным из разных городов СССР, больные ревматизмом в возрасте 50 лет и старше составляли еще большую часть —

вать и высокую степень выраженности атеросклероза: фиброзные бляшки, осложненные поражения и кальциноз, занимающие не менее 50% интимальной поверхности основных коронарных артерий. Например, в нисхо-

основных конкурирующих заболеваниях — ревматическом пороке сердца с митральным стенозом и стенози-

шем материале (147 наблюдений) отмечена в 8 наблюдениях; основными заболеваниями в этих наблюдениях оказались: тромбаортит с вовлечением устьев почечных артерий, системный васкулит, синдром Конна, изолированный кальциноз аортальных клапанов, ревматический порок сердца и др. На основании материалов вскрытия и клинических данных гипертония в указанных случаях была расценена как симптоматическая.

162

По материалам Института кардиологии, ревматический порок сердца не был распознан как основное заболевание в трех из 91 наблюдения этого заболевания: в 2 случаях ошибочно был диагностирован общий атеросклероз, в одном — гипертоническая болезнь. Анализ материалов расхождений диагнозов по некоторым

ной. В этом отношении нами было проанализировано 34 нераспознанных случая ревматических пороков сердца, имевших место в указанных больницах. В 18 из них

вкачестве основного диагноза фигурировала гиперто-

симптоматическая гипертония. Нераспознанные ревматические пороки сердца отмечались чаще у пожилых людей (из 34 наблюдений старше 50 лет было 27, старше 60 лет — 17 человек). Одной из существенных причин нераспознавания ревматического порока сердца бы-

порока, по материалам Института кардиологии, встречалась чаще, однако относилась она к случаям, в которых имели место очень большие дифференциально-ди- агностические трудности; достаточно указать, что окон-

да, в 1 — миксома левого предсердия, в 1 — сифилитический мезаортит и в 1 — атеросклероз.

Большие трудности отмечаются при диагностике изолированного кальциноза аортальных клапанов, сопровождающегося обычно стенозом устья аорты. Из 12 случаев этого заболевания правильный клинический диагноз был установлен только в 5 наблюдениях.

Этиология изолированного кальциноза аортальных клапанов остается до сих пор неясной. Необходимо отметить, что указанные изменения аортальных клапанов, как правило, не удается связать ни с атеросклерозом, ни с ревматизмом. Атеросклеротические изменения в аорте и коронарных артериях при этих пороках часто

!63

бывают выражены в минимальной степени — отдельные небольшие плоские бляшки и липоидные пятна (в 8 из 12 наших ,наблюдений). Каких-либо определенных признаков, указывающих на ревматический характер обнаруженных изменений, ни при макро-, «и при микроскопическом исследовании в наших наблюдениях не удалось отметить. Известно, что в случаях излечения затяжного септического эндокардита наблюдается очень значительное обызвествление измененных клапанов. Поэтому некоторые исследователи склонны связывать изолированный кальциноз аортальных клапанов с перенесенным затяжным эндокардитом, прежде всего с лег-

вивается очень большая гипертрофия миокарда левого желудочка сердца с развитием дистрофических изменений, мелкоочаговых некрозов различной давности, иногда крупных очагов некроза по типу инфаркта; при этом характерным является так же наличие диффузного и мелкоочагового кардиосклероза. В клинической картине отмечаются признаки каронарной недостаточности (стенокардия, на ЭКГ очаговые изменения миокарда и др.). Часть больных с кальцинозом аортальных клапанов умирают скоропостижно. В таких случаях обычно устанавливается клинический диагноз атеросклероза и атеросклеротического кардиосклероза; этот диагноз указывается часто основным даже в случаях установления порока аортальных клапанов, который при этом рассматривается как сопутствующее заболевание. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что указанный порок встречается чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет и что кальциноз клапанов аорты может быть выявлен прижизненно при рентгенологическом исследовании.

Анализ ошибок диагностики проводится в настоящее время не только в отношении нозологических единиц, но также по важнейшим осложнениям. Такой анализ имеет прежде всего практическое' значение, поскольку нередко осложнения, возникающие по ходу заболеваний, являются непосредственными причинами смерти. К довольно частым осложнениям при сердечнососудистых заболеваниях относятся тромбозы, эмболии

!64

желудка. Некоторые из этих осложнений, особенно у тяжелобольных, обнаруживаются только во время

ние годы, вызывают необходимость изучения как факторов, способствующих их возникновению, так и дифференциальной диагностики.

Инфаркт миокарда до настоящего времени рассматривается как осложнение других заболеваний, прежде всего атеросклероза и гипертонической болезни. В последнее время в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (введенной в действие в Советском Союзе с 1 января 1970 г.) выделяется самостоятельная нозологическая единица — «ишемическая болезнь сердца», к которой и относятся случаи инфаркта миокарда. При основном диагнозе «ишемическая болезнь сердца» атеросклероз и гипертоническая болезнь рассматриваются

На нашем материале инфаркт миокарда отмечался почти всегда при наличии выраженного атеросклероза коронарных артерий, иногда в сочетании с их тромбозом. Исходя из нашего материала можно считать, что диагноз ишемической болезни сердца практически тождествен диагнозу стенозирующего атеросклероза коронарных артерий сопровождающего развитие инфаркта и кардиосклероза.

За изучаемый период мы не встретили случаев нераспознанного инфаркта миокарда. Однако при постановке диагноза инфаркта иногда встречались определенные трудности. Об этом свидетельствует факт гиперди-

лия легочной артерии и у одного — крупозная пневмония.

Только деловое сотрудничество патологоанатомов и кли-

165

Л И Т Е Р А Т У Р А

Щерба С. Г. Диагностическое значение звуковой симптоматики трикуспидального стеноза в свете данных хирургической клиники. Автореф. дис. M., 1968.

166