6 курс / Кардиология / Протокол_АКК_и_ААС_Специальное_дополнение_по_применению_бета_адреноброкаторов

Рисунок 1. Кардиальная оценка и алгоритм при некардиальных операциях, основанные на активных клинических состояниях, известной КБС или кардиальных факторах риска у пациентов 50 лет или старше. 1 Смотри таблицу 2 по активным клиническим состояниям. 2 Смотри таблицу 3 по оценки физической активности. 3 Клинические факторы риска, включая КБС, компенсированную или предшествующую СН, сахарный диабет, почечную недостаточность или цереброваскулярные болезни. 4 Рассмотреть прием бета-адреноблокаторов в периоперационном периоде (см. табл. 11) в группе больных, у которых доказано снижение кардиальной смертности/осложнений.

31

исследований, нестабильную или тяжелую стенокардию и впервые выявленную или плохо контролируемую СН, связанную с ишемией миокарда. Многие из таких пациентов направляются на коронарографию для оценки возможных путей лечения. В зависимости от результатов исследования или объема вмешательства и степени риска, связанного с откладыванием операции, может приниматься решение о выполнении хирургической операции под прикрытием максимальной медикаментозной терапии.

Шаг 3: пациенту планируется операция с низким риском развития осложнений? Многие вмешательства ассоциируются с комбинированной частотой заболеваемости и смертности меньше 1% (Глава 4) даже у пациентов высокого риска. Смертность в день операции для большинства амбулаторных операций, как ни удивительно, ниже 30-дневной смертности, что связано с незначительным риском амбулаторной хирургии (51). Так как вмешательства, основанные на сердечно-сосудистом обследовании у стабильных пациентов, редко приводят к изменению тактики ведения, уместно выполнение запланированной хирургической операции.

Шаг 4: находится ли пациент в хорошей физической форме без каких-либо симптомов? Функциональный статус является хорошим предиктором послеоперационных и отдаленных сердечных событий (52–56). Ведение бессимптомных пациентов редко меняется на основании сердечно-сосудистого обследования. Таким пациентам уместно продолжить подготовку к плановой операции. У пациентов с известной сердечно-сосудистой патологией или как минимум с 1 клиническим фактором риска имеет смысл проводить периоперационный контроль частоты сердечных сокращений с использованием бета-адреноблокаторов, как это описано в Главе 7.2.

У пациентов, которые не выполняли недавно нагрузочные тесты, функциональный статус можно определить по их повседневной активности (55). Функциональная активность может быть измерена с помощью метаболических эквивалентов (МЭ): потребление кислорода (VO2) человеком весом 70 кг в возрасте 40 лет в покое составляет 3,5 мл/кг в мин или 1 МЭ. Функциональная способность классифицируется как отличная (более 10 МЭ), хорошая (7–10 МЭ), умеренная (4–7 МЭ), низкая (менее 4 МЭ) и неизвестная. Сложные характеристики ценности МЭ обеспечивают унифицированную терминологию в различных нагрузочных тестах, что помогает выразить аэробные потребности при определенных действиях. Максимальные и субмаксимальные уровни работы отличаются на единицу времени согласно использованному протоколу физической нагрузки. Таким образом, 6 мин протокола Naughton не эквиваленты 6 мин стандартного протокола Bruce по выполняемой работе и расходуемой энергии. Прогнозированный уровень МЭ для определенной активности изменяется под воздействием уровня физического состояния и генетической предрасположенности. Периоперационные кардиальные и отдаленные риски

32

увеличиваются у пациентов, не способных израсходовать 4 МЭ в течение нормальной ежедневной активности (55). В одной серии из 600 последовательных пациентов, которым выполнялись большие некардиальные операции, было установлено, что послеоперационная ишемия и сердечно-сосудистые события наиболее часто встречались у пациентов с плохой физической толерантностью (неспособность пройти 4 квартала или подняться на 2 лестничных пролета), даже после коррекции характеристик, ответственных за повышенный риск (55). Вероятность серьезных осложнений была обратно пропорциональна количеству проходимых кварталов (р=0,006) или лестничных пролетов (р=0,01). В качестве примера активности, в результате которой утилизируется меньше 4 МЭ, можно привести медленные бальные танцы, игру в гольф с использованием карта, игру на музыкальном инструменте и прогулки со скоростью 3,2–4,8 км/ч. Примером физической активности, требующей более 4 МЭ, является езда на велосипеде, подъем на холм, катание на коньках, роликах, лыжах, игра в одиночный теннис и бег трусцой. Индекс активного статуса Дюка (the Duke Activity Status Index) содержит вопросы, с помощью которых можно оценить функциональную активность пациента (11–52). Использование этого индекса или других шкал (53) для определения МЭ при физической активности, как упомянуто выше и описано в таблице 3, предоставляет клиницисту ряд простых вопросов, с помощью которых можно легко определить, выполняет ли пациент физическую нагрузку, эквивалентную <4 МЭ или >4 МЭ. Если активность меньше 4 МЭ, то специальные вопросы для установления риска менее надежны. Но необходимо помнить, что клинический опросник только оценивает функциональную способность, но не обеспечивает столь эффективного измерения, как тредмил или ручная эргометрия. Также рекомендуются другие шкалы активности, например шкала специфической активности (the Specific Activity Scale) (57).

Шаг 5: Если пациент имеет низкие функциональные возможности, выраженную симптоматику или неизвестную функциональную способность, то при наличии клинических факторов риска необходимо проведение дальнейшей оценки. Если у пациента нет клинических факторов риска, то целесообразно продолжить планирование операции и никаких других назначений не требуется.

В том случае, когда у пациента есть 1 или 2 клинических фактора риска, разумно дальнейшее выполнение плановой операции с контролем ЧСС путем назначения бета-адреноблокаторов или проведение обследования, если это может повлиять на дальнейшее ведение пациента. Проведенные два исследования на пациентах, перенесших сосудистые операции на фоне 1 или 2 клинических факторов риска, не показали каких-либо различий в исходах при плановых операциях и правильном лечении, тщательном контроле за ЧСС. Но существуют обстоятельства, при которых клиницист может изменить подход к пациенту, основываясь на результатах тестов (58, 59).

33

У пациентов с 3 или более клиническими факторами риска определение специфичного для операции кардиального риска очень важно. Специфичный для некардиальной операции кардиальный риск (табл. 4) связан с 2 важными факторами.

Таблица 4. Стратификация кардиального риска для некардиальных операций

Во-первых, по типу выполняемой операции можно установить пациентов, у которых выше вероятность развития сердечной патологии и периоперационной заболеваемости и смертности. Наверное, одним из наиболее изученных примеров являются операции у пациентов с сосудистой патологией, у большинства из которых имеется КБС. При планировании сосудистой операции у пациента выполнение дополнительного обследования должно рассматриваться только в том случае, если оно может повлиять на дальнейшее ведение пациента. Другие типы хирургических операций могут ассоциироваться с такими же рисками, как при сосудистой хирургии, но они подробно не изучались. Степень гемодинамического кардиального стресса для несосудистых вмешательств определяется специфичным для данной операции риском. Риск может быть связан с выраженными изменениями в частоте сердечных сокращений, уровнем артериального давления, объемом циркулирующей жидкости, оксигенацией, нейрогуморальной регуляцией, болью, кровотечением, гиперкоагуляцией и другими изменениями. Интенсивность этих коронарных и миокардиальных воздействий помогает определить вероятность развития послеоперационных кардиальных событий. Периоперационная заболеваемость, связанная с процедурами, колеблется от 1% до 5%. Существует недостаточно данных для определения наилучшей стратегии у пациентов, которым будут выполняться операции среднего риска (выполнение операции с контролем ЧСС путем

34

применения бета-адреноблокаторов или дальнейшее дообследование, если это может повлиять на ведение пациента).

3.Дифференцированный подход к болезни

3.1.Коронарная болезнь сердца

3.1.1.Пациенты с известным диагнозом коронарной болезни сердца

Унекоторых пациентов, например, с острым ИМ, КШ или ЧКВ в анамнезе, пациентов, у которых на коронарограммах имеются поражения коронарного русла, наличие КБС очевидно. С другой стороны, у многих пациентов при отсутствии симптомов имеются двух– или трехсосудистые поражения коронарных артерий, которые клинически не проявляются по причине атипичного течения болезни или в связи с выраженным ограничением активности пациента по причине артрита или поражений периферических сосудов. Запланированные на реваскуляризацию пациенты независимо от типа операции могут получить пользу от проведения неинвазивного обследования. Для пациентов с диагностированной КБС, так же как и с недиагностированной ранее КБС, надо ответить на ряд вопросов: 1) Какое количество миокарда в опасности? 2) Какой ишемический порог, то есть какая нагрузка вызывает ишемию? 3) Какова желудочковая функция пациента? 4) Получает ли пациент адекватную медикаментозную терапию? Ответы на эти вопросы являются важной частью сбора анамнеза и обследования пациента, а выбранные неинвазивные тесты позволяют определить прогностический градиент ишемического ответа при стресс-тесте (табл. 5).

Таблица 5. Прогностический градиент ишемического ответа при ЭКГмониторировании с нагрузкой у пациентов с подозрением на КБС

35

Учитывая недавние доказательства относительно ограниченной ценности коронарной реваскуляризации перед некардиальной операцией (см. Главу 7.1.), показано предоперационное обследование той группы, в которой коронарная реваскуляризация может быть полезной независимо от некардиальной операции.

3.1.2. Влияние возраста и пола

Пожилой возраст является особым фактором риска не только из-за повышенной вероятности КБС, но и из-за эффекта старения миокарда. Так, смертность от острого ИМ резко увеличивается с возрастом (68), а интраоперационные и послеоперационные ИМ у пожилых людей чаще приводят к смертельному исходу (17, 44, 45).

Возраст очень важен, потому что женщины в пременопаузе имеют более низкую частоту развития КБС, и в среднем жалобы по поводу КБС у женщин появляются на 10 лет позже, чем у мужчин (70). Женщины с преждевременной менопаузой, например в результате удаления яичников, являются исключением из этого правила. Женщины, страдающие сахарным диабетом, имеют повышенный риск развития КБС, который соответствует риску у мужчин такого же возраста. Смертность у женщин от острого ИМ выше, чем у мужчин, но во многом это связано с более пожилым возрастом и сахарным диабетом (69). Пока еще до конца не ясно, способствуют ли другие факторы, такие как диаметр коронарной артерии или различия в патофизиологии, увеличению риска КБС у женщин.

3.2. Артериальная гипертензия

Многочисленные исследования (17, 38, 41, 44, 71, 72) показали, что артериальная гипертензия 1–й или 2–й степени (систолическое давление ниже 180 мм. рт. ст. и диастолическое давление ниже 110 мм. рт. ст.) не является независимым фактором риска для послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Тем не менее, артериальная гипертензия очень распространена, и ее лечение снижает частоту смертельных исходов из-за инсультов и КБС в группе консервативных пациентов. К сожалению, слишком мало пациентов с артериальной гипертензией проходят лечение, и еще меньше пациентов следят за артериальным давлением. Соответственно, предоперационное обследование представляет уникальную возможность для выявления пациентов с артериальной гипертензией и назначения им адекватной терапии. Артериальная гипертензия часто сопровождается КБС, поэтому рассматривается как ее возможный маркер (73). Кроме того, несколько ученых в своих исследованиях продемонстрировали, что у пациентов с гипертензией имеет место частое интраоперационное колебание давления с развитием миокардиальной ишемии по данным ЭКГ (74–77). Этот эффект можно модифицировать с помощью лечения (75–80). Поскольку интраоперационная ишемия коррелирует с послеоперационными кардиальными осложнениями (71, 81), предоперационный контроль давления может уменьшить

36

количество больных с послеоперационной ишемией. Хотя повышенное артериальное давление у пациентов с ранее нелеченной или недиагностированной гипертензией коррелирует с неустойчивым давлением во время анестезии (81, 82), определение тяжести гипертонической болезни необходимо проводить в нестрессовой ситуации (73). У тех пациентов, которые уже получают антигипертензивную терапию, необходимо провести тщательный контроль предписанных препаратов, их доз и оценить степень толерантности к ним. Обследование должно включать поиск поврежденных органов-мишеней и признаков сердечно-сосудистой патологии. Офтальмоскопия может быть полезной в оценке особенностей хронического течения и выраженности артериальной гипертензии.

Осмотр и лабораторные тесты могут помочь в исключении некоторых редких, но важных причин артериальной гипертензии. Дальнейшее обследование для исключения вторичной артериальной гипертензии редко проводится до срочной операции. Если есть подозрение на феохромоцитому, то оперативное вмешательство должно быть отложено до исключения этого диагноза. Систолический шум над брюшной аортой позволяет заподозрить стеноз почечной артерии. Задержка пульса на бедренной артерии в сравнении с лучевой артерией может быть результатом коарктации аорты, так же как и гипокалиемия без назначения диуретиков должна натолкнуть на мысль о гиперальдостеронизме.

Если на основании обследования установлен диагноз мягкой или умеренной артериальной гипертензии и нет сопутствующих метаболических или сердечнососудистых расстройств, то нет оснований откладывать операцию (83). Несколько исследователей установили важность предоперационного контроля артериального давления у пациентов с установленной артериальной гипертензией (76, 77, 80, 84), а антигипертензивная терапия, разумеется, должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Особое внимание должно быть направлено на избежание отмены бета-адреноблокаторов и клонидина, которая может привести к учащению пульса и подъему артериального давления (см. Главы 7.2.1.3. и 7.2.3.). Больным, которые не могут принимать пероральные антигипертензивные препараты, назначаются парентеральные бета-адреноблокаторы или чрескожный клонидин. Выбор лечения и оценка рисков проводятся на основании национальных рекомендаций (73). При артериальной гипертензии 3 степени (систолическое давление ≥180 мм. рт. ст. и диастолическое давление ≥110 мм. рт. ст.) потенциальная польза откладывания операции и оптимизации антигипертензивной терапии должна сравниваться с риском отсрочивания оперативного вмешательства. С помощью быстродействующих внутривенных препаратов можно контролировать артериальное давление в течение нескольких часов. Одно рандомизированное исследование неспособно продемонстрировать пользу, связанную с отсрочиванием операции. N. Weksler и соавт. изучили 989 пациентов, получавших антигипертензивную терапию, которым предстояла

37

некардиальная операция на фоне диастолического давления 110–130 мм. рт. cт (85). Данные пациенты не имели в анамнезе ИМ, нестабильной или тяжелой стенокардии, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, связанной беременностью, гипертрофии ЛЖ, коронарной реваскуляризации, стенозов аорты, аритмий, нарушений проводимости или инсульта. В группе контроля операция была отложена, и пациенты оставались в клинике для контроля артериального давления, в то время как в группе исследования пациентам вводилось 10 мг нифедипина интраназально. Между группами не было получено статистически достоверной разницы по количеству послеоперационных осложнений, поэтому исследователи посчитали возможным оперировать пациентов без значительной сердечно-сосудистой патологии, даже если в день операции у них повышено давление. В качестве альтернативы можно использовать бета-бетаблокаторы, которые очень привлекательны как антигипертензивные агенты для предоперационного лечения повышенного давления. Несколько исследований показали, что предоперационное введение бета-адреноблокаторов препятствует выраженным колебаниям артериального давления и сокращает количество и продолжительность послеоперационных эпизодов ишемии миокарда (75–80). К тому же, предоперационное введение бета-адреноблокаторов уменьшает вероятность эпизодов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде (86). Если у пациентов, запланированных на некардиальные вмешательства, есть КБС или риск ее развития, то введение бета-адреноблокаторов в течение госпитализации может снизить смертность и количество сердечно-сосудистых осложнений (87, 88). Более полное обсуждение преимуществ и риска использования бета-адреноблокаторов приведено в Главе 7.2.1.

Интересно, что у пациентов с артериальной гипертензией более вероятно развивается интраоперационная гипотензия, чем у пациентов без гипертензии. Это особенно верно для пациентов, получающих ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина II рецепторов (89). У некоторых пациентов это связано с уменьшением объема циркулирующей крови. В одном сообщении интраоперационная гипотензия ассоциировалась с большим количеством послеоперационных кардиальных и почечных осложнений, чем интраоперационная гипертензия, хотя в других исследованиях такие результаты не получили (77, 90–95). Несколько авторов предложили воздержаться от утреннего приема в день операции ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов (96–98). Чтобы уменьшить риск развития послеоперационной почечной дисфункции, ингибиторы АПФ после операции назначаются только при нормоволемии.

3.3. Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность изучалась в нескольких исследованиях, которые показали, что у этих пациентов отмечались более плохие результаты после

38

хирургических вмешательств. В исследовании L. Goldman с коллегами (17) было показано, что наличие третьего тона сердца и признаков СН ассоциировались со значительным увеличением риска во время некардиальной операции. A. Detsky и соавт. (45) установил, что наличие альвеолярного отека легких является значительным фактором риска. М. Cooperman в своем исследовании также показал, что СН относится к значительным факторам риска. В другом исследовании (47) СН (определенная как застойная СН в анамнезе, отек легких или пароксизмальное ночное диспноэ; двусторонние хрипы в легких или ритм галопа) отнесли к независимому предиктору риска. Поэтому необходим тщательный сбор анамнеза и проведение физикального обследования с целью выявления СН. Очень важно установить причину СН, так как от этого многое зависит. Например, СН, связанная с гипертонической болезнью, и СН, связанная с КБС, имеют разные риски.

3.4.Кардиомиопатия

Внастоящее время доступно очень мало информации касательно предоперационного обследования пациентов с кардиомиопатией. В предоперационных рекомендациях должны учитываться патофизиологические механизмы миопатического процесса. Целью обследования перед операцией является выявление причины кардиомиопатии, так как это может повлиять на ведение пациента в интраоперационном и послеоперационном периоде. Если у пациента в анамнезе или в настоящее время есть симптомы СН, то ему требуется определение фракции выброса ЛЖ с целью оценки тяжести систолической и диастолической дисфункции. Данная информация очень важна как для интраоперационного, так и для послеоперационного периода.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия создает ряд проблем. Уменьшение объема крови, уменьшение системного сосудистого сопротивления и увеличение венозного застоя могут быть причинами уменьшения диастолического объема ЛЖ, что затрудняет отток крови и приводит к неблагоприятным последствиям. Кроме того, снижение давления наполнения может приводить к значительному снижению ударного объема из-за снижения эластичности гипертрофированного ЛЖ. В этой ситуации агонисты бетаадренергических рецепторов противопоказаны, потому что они могут увеличивать степень динамической обструкции и снижать диастолическое наполнение ЛЖ. В небольшой серии из 35 пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией не было отмечено смертельных случаев или серьезных аритмий в течение или сразу после хирургических вмешательств (99).

У22 пациентов, которым выполнялись катетеризации, средний показатель градиента в покое и при максимальной провокации составил соответственно 30 и 81 мм. рт. ст. У одного пациента с поражением 2 коронарных артерий в послеоперационном периоде был зарегистрирован ИМ. Выраженные аритмии и

39

гипотензия, которые требовали введения вазоконстрикторов, отмечались соответственно в 14% и 13% (99). В другом исследовании 77 пациентам с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией выполнялись некардиальные операции. В этом исследовании не отмечались смертельные случаи, но пациенты имели высокую частоту главных неблагоприятных кардиальных событий, частым проявлением которых была СН. Эхокардиографические показатели, включая градиент кровотока в покое, не сочетались с неблагоприятными кардиальными событиями (100).

3.5. Заболевания клапанного аппарата сердца

Кардиальные шумы достаточно распространены у пациентов, запланированных на некардиальные вмешательства. Консультант должен уметь отличать органические шумы от функциональных, значительные от незначительных, а также их происхождение для того, чтобы выявить пациентов, нуждающихся в профилактике эндокардита, и пациентов, нуждающихся в дальнейшей оценке выраженности поражений клапанов сердца. Мы рекомендуем врачам использовать все доступные данные и клиническое мышление для выявления пациентов, которым необходимо проводить профилактику эндокардита. Рекомендации по профилактике доступны в другом источнике (18).

Самую большую угрозу при некардиальных операциях представляет аортальный стеноз (17, 101, 102). Если выявленный аортальный стеноз является значимым, то плановая некардиальная операция должна быть отложена или отменена. Такие пациенты нуждаются в замене аортального клапана. Если имеется выраженный аортальный стеноз, но у пациента нет симптоматики, плановая операция также должна быть отложена или отменена в том случае, если оценка поражения не проводилась в течение года. С другой стороны, пациентам с тяжелыми аортальными стенозами, которые отказываются от кардиохирургического лечения или не являются кандидатами на замену аортального клапана, могут выполняться некардиальные операции с риском смертельного исхода около 10% (103, 104). При анализе базы данных по аортальным стенозам, в которой не была определена тяжесть поражения, выявлено, что аортальный стеноз ассоциируется с повышенным риском острого ИМ (ОР 1,55), но не смерти с учетом сопутствующих заболеваний (105). Если пациент не подходит для операции по замене клапана в связи с нестабильным гемодинамическим состоянием и высоким риском открытой операции, ему можно выполнить баллонную вальвулопластику в качестве первого этапа лечения. Также баллонную вальвулопластику целесообразно выполнять у пациентов, которым замена аортального клапана не может быть выполнена в связи тяжелыми сопутствующими заболеваниями (102, 106).

Митральные стенозы встречаются все реже и реже, но их выявление очень важно. Когда стеноз слабый или умеренный, консультант должен обеспечивать

40