6 курс / Кардиология / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

При сравнительном анализе гемограммы в остром периоде заболевания так же, как и в предшествующих исследованиях (см. гл. 5 и6),отмечалосьболеечастоеразвитиеанемииудетейизАнгарска– 42,6±4,7,посравнениюсИркутском–5,4±2,4(p <0,01).Такжеимело местоболеечастоеразвитиенейтрофильноголейкоцитоза–17,8±3,8 (в группе сравнения 3,3 ± 1,9, р < 0,01). Этот факт, вероятнее всего, указывает на развитие интеркуррентной инфекции (ОРЗ, инфекция мочевыводящих путей).

Впостжелтушномпериодеучастидетейдостаточнодолгосохраняласьгепатомегалияиувеличениеактивностипеченочныхфермен- тов.Долябольных,укоторыхна30-есуткизаболеваниясохранялись гепатомегалия и увеличение активности печеночных ферментов составила в Ангарске 33,7 ± 4,7 %, в Иркутске 8,7 ± 2,9 % (p < 0,01). Затянувшаясяреконвалесценция,т.е.сохранениежалобнанарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени, увеличение размеров печени, увеличение активности трансаминаз более 6–8 нед в Ангарскеотмечаласьу11(10,9±0,3%)больных,вИркутскеуодного

(1,1 ± 1,4 %) больного (p = 0,012).

7.1.2.Сравнительная клинико-лабораторная характеристика ВГА

удетей в различных районах одного города

Дляпроведенияданногоисследованияпутемслучайногоотбора сформированы две группы больных из числа госпитализированных в течение 1995–1998 гг. Группа 1 (опытная) включала детей, проживающих в районах города с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, группа 2 (группа сравнения) состояла из пациентов, проживающих в экологически более благополучных районах.

Длительность заболевания от появления первых симптомов до выписки из стационара составила в группе 1 в среднем 24,5 ± 0,8 сут, в группе 2 – 23,3 ± 0,5 сут (разница между группами недостоверна). Однако этот показатель у детей 7–14 лет составил соответственно –

25,1 ± 0,9 и 22,6 ± 0,5 сут (р = 0,022).

Распределение больных по степени тяжести представлено в табл. 7.4, из которой видно, что у детей из загрязненных районов преобладаютсреднетяжелыеформызаболевания,аизэкологически более благоприятных – легкие формы.

10,1±2,9и14,9±3,4%(p <0,01).ВпричинахобструкцииудетейПБО одно из ведущих мест занимает стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента,обнаруженныйу26,6±5,5%пациентов(вЛБОу2,3±2,3%, р = 0,003). У детей из ПБО в 1,9 раза чаще, чем в ЛБО, встречается сопутствующий хронический цистит – 25,9 ± 4,2 и 13,6 ± 3,3 % соответственно (р = 0,036).

ɉɪɚɜɨɛɟɪɟɠɧɵɣ ɨɤɪɭɝ

14,9%

15,7%

59,3%

10,1%

1

2

Ʌɟɜɨɛɟɪɟɠɧɵɣ ɨɤɪɭɝ 3 4

26,0%

40,0%

8,0%

26,0%

Рис. 8.1. СтруктурахроническогопиелонефритаубольныхПБОиЛБОИркутска. 1 — хронический вторичный обструктивный пиелонефрит; 2 — хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит; 3 — хронический вторичный обструктивный и дизметаболический пиелонефрит; 4 — первичный хронический пиелонефрит.

13,7 ± 0,2 ‰ соответственно (p < 0,001). Таким образом, как распространенность нефропатий, так и, в частности ХП, у детей в экологическинеблагополучномрайонег.Иркутскавстречаетсяв2разачаще, чем в относительно благополучном районе.

При сравнении структуры патологии ОМС на исследуемых территориях, выявлена тенденция к преобладанию обменных нефропатий у детей в ПБО над ЛБО (22 и 16 % соответственно). В этой связиотметим,чтоданнаяпатологияможетслужитьпрогностически неблагоприятнымклиническимфономдляформированияболеетяжелыхформнефропатий,такихкакпиелонефрит,интерстициальный нефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистит [Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989].

8.3. О

,

И

Для выяснения клинико-лабораторных особенностей хронического пиелонефрита у детей, проживающих на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды, отобраны две группы больных ХП (основная – 108 детей ПБО и группасравнения–110детейЛБО).Группынеразличалисьпополу и возрасту, а также по активности протекания процесса (период клинико-лабораторной ремиссии длительностью от 1 до 4 лет). Всем пациентам проведено углубленное обследование в условиях нефрологического стационара. Возраст детей – от 2 до 12 лет, 80 % из них составляли девочки.

ПрисравненииструктурыХПврайонахсразнымуровнемтехногенного загрязнения атмосферного воздуха отмечено достоверное преобладание более тяжёлых его форм у больных, проживающих в ПБО (рис. 8.1).

У детей ПБО преобладали следующие варианты хронического пиелонефрита: хронический обструктивный (59,3 ± 4,7 %) и обструктивно-дизметаболический (15,7 ± 3,5 %). У пациентов из ЛБОэтипоказателисоответственносоставили40,0±4,7и8,0±2,6% (p <0,01).Прогностическиболееблагоприятныевариантызаболевания (дизметаболический и первичный хронический пиелонефрит) составили в ЛБО соответственно 26,0 ± 4,2 и 26,0 ± 4,2 %, а в ПБО –

Степень тяжести ВГА у пациентов из экологически неблагополучных и благополучных районов Иркутска, %

Интересным представляется факт большей выраженности (р < 0,05) катаральных явлений в преджелтушном периоде у детей 7–14 лет из районов с высокой степенью загрязнения атмосферного воздуха (19,8 ± 4,2 %) по сравнению с группой из экологически благополучных районов (6,5 ± 2,8 %). У детей дошкольного возраста удельныйвесбольныхскатаральнымиявлениямибылпрактически одинаковвобеихгруппах.Всоответствиисэтим,вгруппе1достоверно чаще отмечался такой симптом, как повышение температуры тела в преджелтушном периоде.

Упациентовизгруппы1наблюдалосьдостоверноболеедлительное сохранение интоксикационного синдрома, желтухи, гепатомегалии.Наиболеесущественнойявляетсяразницамеждуисследуемыми группамивдлительностижелтушногопериода:9,3±0,6сутвгруппе из экологически неблагоприятных районов и 7,2 ± 0,4 сут в группе сравнения (p < 0,01).

Соответственно медленному угасанию желтухи у больных из экологически неблагополучных районов происходит более поздняя нормализация уровня билирубина в крови (табл. 7.5).

ТАБЛИЦА 7.5

Показатели обмена билирубина при ВГА у пациентов из экологически неблагополучных и благополучных районов

Иркутска

Данные, представленные в таблице, позволяют сделать заключение о достоверно более выраженном и длительном нарушении билирубинового обмена при ВГА у пациентов, постоянно проживающих в условиях техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Выявленная особенность касается преимущественно холестатического синдрома и у детей 1–6 лет проявляется лишь на уровне тенденции, а в старшем возрасте достигает достоверных различий. Этотфактсогласуетсясданнымилитературыобувеличениизначения экопатологии с возрастом ребенка, что вызвано более длительным негативным влиянием комплекса поллютантов.

Две последние строки табл. 7.5 включают определение уровня билирубина как одного из лабораторных критериев тяжести инфекционного процесса. По этому показателю также можно судить о преобладанииболеетяжелыхформзаболеванияудетейвэкологически неблагоприятных условиях проживания.

относится и к выделению солей (оксалатурия, фосфатурия) и бактериурии. Последний показатель характеризует инфицированность мочевых путей и встречается в 7,7 раза чаще (p < 0,001) у детей ПБО по сравнению с ЛБО (14,90 ± 0,1 и 1,93 ± 0,04 % соответственно).

Сравнение результатов УЗИ-скрининга у детей в исследуемых районахпозволилосделатьзаключениеодостоверноболеевысокой распространённости нефроптоза и пиелоэктазии в ПБО (p < 0,01) (табл. 8.3).

ТАБЛИЦА 8.3

Распространенность структурных и топических изменений органов мочевой системы, выявленных в результате ультразвукового скрининга (на 1000 детей)

Всего, среди 4684 обследованных методом скрининга детей выявлено 672 ребенка с симптомами, указывающими на возможность наличияпатологиимочевойсистемы.Этимдетямпроведеноуглубленное обследование (амбулаторное, либо стационарное), в результате которого у 279 детей выявлены заболевания мочевыделительной системы.ВПБОтакихдетейбыло204,вЛБО–75.Такимобразом,рас- пространённостьнефропатологиивПБОсоставила84,4±0,7‰,вЛБО

– 33,1 ± 0,1 ‰ (p < 0,001), а в среднем по Иркутску – 58,8 ± 0,1 ‰.

Подобное соотношение выявлено и при изучении распространённости хронического пиелонефрита (ХП). В целом по г. Иркутску эта патология составила 23,4 ± 0,2 ‰, в ПБО и ЛБО 33,1 ± 0,4 ‰ и

ветственно (p < 0,001) и нефропатий в семье по линии родителей с преобладанием таковых в ПБО (p < 0,05).

Присравненииданныхлабораторныхисследованийудетейопытногоиконтрольногорайоноввыявленыдостоверныеразличиявчастоте встречаемости патологических изменений в моче (табл. 8.2).

Следует отметить, что, в целом, патологические изменения в общеманализемочиудетейПБОвстречаютсяв2разачаще,чемудетей ЛБО. Это в первую очередь относится к более частой встречаемости у детей ПБО снижения относительной плотности мочи, а также значительного количества эпителия при микроскопии мочевого осадка (p < 0,001) и лейкоцитурии (p < 0,001). Кроме того, микрогематурический синдром встречается у 5,60 ± 0,07 % детей ПБО, а в ЛБО этот показатель составил 0,43 ± 0,02 % (p < 0,001). Протеинурия также чаще наблюдается у детей ПБО (p < 0,001). Аналогичная тенденция (достоверноболеевысокийуровеньсравниваемыхпоказателейвПБО)

Исследование энзимных тестов (табл. 7.6) показало отсутствие различий в уровне цитолиза в исследуемых группах при наличии достоверно большей длительности гиперферментемии у детей из экологически неблагоприятных условий.

ТАБЛИЦА 7.6

Сравнение показателей сывороточных энзимных тестов при ВГА у пациентов из экологически неблагополучных и благополучных районов Иркутска

Сданнымиобольшейвыраженностихолестатическогосиндрома

убольных,проживающихвэкологическинеблагоприятныхусловиях, согласуетсяибольшеечислопациентовсхолестатическимвариантом течения заболевания в опытной группе по сравнению с контрольной (6,3и0,9%соответственно,разницавыявленанауровнетенденции). Все эти пациенты имели высокий уровень гипербилирубинемии, в основномзасчетсвязаннойфракции,длительныйсубфебрилитет,продолжительностьжелтухиунихболеечемв2разапревышаласредний уровень в группе (22,4 ± 1,6 и 9,1 ± 0,6 сут соответственно, p < 0,001).

Впостжелтушномпериодеудетейизрайоновсвысокимуровнемзагрязненияокружающейсредыотмечаетсябольшаяпродолжительность гепатомегалииипатологическогоизмененияфункциональныхпеченоч- ныхпроб.Так,на30-есуткиотначалазаболеванияувеличениеразмеров печени и высокий уровень энзимных тестов сохранялся у 12,5 ± 3,1 % больныхизгруппы1иу3,5±1,7%больныхизгруппы2(p =0,026).

В основу данного раздела работы положены наблюдения за 424 больными острым вирусным гепатитом В (ВГВ) и 154 больными

* Раздел написан совместно с Т.А. Кирилловой.

острым вирусным гепатитом С (ВГС), постоянно проживающими в Ангарске и Иркутске и госпитализированными в инфекционные больницы указанных городов с 1995 по 2001 г. В Иркутске также была сформирована опытная группа (1) и группа сравнения (2). Учитывая, что в Ангарске группа больных ВГС была малочисленной, сравнительный клинико-эпидемиологический анализ этой группы был ограничен лишь различными районами Иркутска.

Помимо критериев, изложенных в разд. 2.3, в данном случае при формировании групп было принято еще одно ограничение. Из исследованиябылиисключеныподростки,употребляющиенаркотики. Данное ограничение является весьма важным для рассматриваемой группы инфекционной патологии в связи с тем, что гепатит у наркоманов протекает на уже ранее поврежденной наркотиками печени и проявлениях иммунодефицита.

Клинические методы исследования включали в себя выявление жалоббольных,анамнезажизни,анамнезазаболевания,эпидемиологического анамнеза, физикальные методы исследования.

Дляклиническойоценкиприменялисьследующиекритерии:длительностьзаболевания(отпоявленияпервыхсимптомовдовыписки из стационара), степень тяжести, длительность преджелтушного и желтушного периодов, выраженность и продолжительность таких симптомов вирусного гепатита, как интоксикация, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, повышение температуры тела.

Классификация клинических форм и оценка тяжести состояния соответствовалатакимобщепринятымкритериям,каквыраженность интоксикационногосиндрома,наличиегеморрагическогосиндромаи лабораторные показатели [Соринсон С.Н., 1998; Учайкин В.Ф., 1999].

Лабораторныеметодыисследованиявыполненысиспользованиемобщепринятыхподходов.Дляоценкифункциональногосостояния печени у больных с вирусным гепатитом были применены традиционные биохимические исследования – энзимные тесты, показатели обмена билирубина и белковые осадочные пробы. В качестве критериевтяжестицитолизарассматриваликоэффициентдеРитиса(АСТ/ АЛТ) и билирубиновый показатель (отношение связанной фракции билирубина к общему содержанию).

Для верификации вирусных гепатитов В и С в обязательном порядкеприменялосьобнаружениевкровисоответствующихмаркеров

Выполнениеклинико-эпидемиологическогоразделаработыосу- ществлялось в два этапа: первый включал скрининг-исследование, второй – углубленное нефрологическое обследование детей с нефропатологией.

На первом этапе методом скрининга обследовано 4684 ребенка ввозрастеот0до16лет,изних2418проживалисрождениявПБО,а 2266–вЛБО.Скрининг-исследованиепроводилосьпутембесповтор- ного случайного отбора и осуществлялось с помощью подворных обходов. Данный этап обследования включал анкетирование всех родителейсиспользованиемунифицированнойанкетыдлявыявления патологии мочевыделительной системы, исследование общего анализа мочи у детей (2400 проб), ультразвуковое исследование органов (УЗИ) мочевой системы у детей (2000 исследований) и анализ медицинской документации (форма 112).

Проведение скринингового исследования позволило выявить распространенность патологических синдромов, указывающих на патологиюоргановмочевыделительнойсистемыудетейПБОиЛБО г. Иркутска (табл. 8.1)

В результате первого этапа исследования выявлено, что у детей ПБО (опытная группа) по сравнению с ЛБО (группа сравнения) достоверно чаще встречаются дизурический и мочевой синдромы (p < 0,001), а также боли в поясничной области (р < 0,01). Диагностически значимые при заболеваниях почек синдромы – артериальная гипертензия и гипотензия – у детей на сравниваемых территориях прослеживаются с примерно одинаковой частотой, с незначительнымпреобладаниемудетейПБО.Крометого,удетейиз экологически загрязненных районов достоверно чаще выявляются такие симптомы, как вялость, сухость кожи, снижение аппетита, головныеболи,которыемогутсвидетельствоватьоналичиихронической интоксикации.

Стигмы дизэмбриогенеза (более 5) достоверно чаще (p < 0,001) встречаютсяудетейПБО,чтоуказываетнанарушенныйэмбриогенез. Вэтойсвязиинтересноотметить,чтоприанализенаследственности обнаружено достоверное различие в количестве заболеваний почек у родных братьев и сестер – 53,7 и 31,7 на 1000 в ПБО и ЛБО соот-

методомиммуноферментногоанализасиспользованиемотечественных тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Проводилось определение следующих маркеров: анти-HAV IgM, IgG, HBsAg, анти-HBsIgM, IgG, анти-HBcIgM, IgG, HBeAg, анти-HBeIgM, IgG,

анти-HCV IgM, IgG, что позволило выявить детей с микст-инфекцией и исключить их из дальнейшего анализа.

Первым этапом настоящего исследования явился анализ распространенности сопутствующих соматических заболеваний у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Нами установлено, что у пациентов из районов с высоким уровнем техногенногозагрязненияатмосферноговоздухауказаниянадиагно- стированныеранеехроническиезаболеванияжелудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов встречались достоверно более часто, чем у детей из районов, экологически более благополучных. Например, в Ангарске сопутствующие хронические заболевания (суммарно) встречались у детей с вирусным гепатитом В в 60,2 ± 5,5 % случаев, в Иркутске 34,3 ± 3,0 % случаев (р < 0,05). В

районах Иркутска с низким уровнем загрязнения этот показатель составил 26,5 ± 4,0 %, а в районах с высоким уровнем загрязнения – 41,1 ± 5,0 % (р< 0,05). Аналогичное распределение данных получено и в группе детей с вирусным гепатитом С.

Следуетотметить,что,какиприкишечныхинфекциях(см.гл.6), одним из наиболее частых видов сопутствующей патологии стала анемия.

Такимобразом,проведенныеисследованияпоказали,чтопреморбидный фон детей в промышленно загрязненных районах отягощен хронической патологией внутренних органов. При этом уровень сопутствующейпатологиинапрямуюзависитотстепенитехногенного загрязнения окружающей среды.

Анализматериалов,касающихсяклиническихпроявленийизучаемыхзаболеванийврайонахсразличнойстепеньюэкологическойнапряженности, позволяет сделать следующие обобщения.

В районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферноговоздуханаблюдаетсяувеличениеколичестваатипичныхбезжелтушныхформпарентеральныхвирусныхгепатитов.УказанныеразличиямаксимальныприсравнениивирусногогепатитаВ:вАнгарске этот показатель составил 28,2 ± 5,0 %, в Иркутске 15,2 ± 2,5 (р< 0,05).

Необходимоотметить,чтокакпривирусномгепатитеВ,такипри вирусномгепатитеСотмечаетсябольшаядлительностьзаболевания в загрязненных районах. Разница в длительности заболевания при вирусном гепатите В оказалась более выраженной при сравнении групп детей, проживающих в Иркутске (32,5 ± 0,8 сут) и Ангарске (35,9±1,2сут,р=0,05),тогдакакприсравнениирайоновИркутскадостоверныхразличийневыявлено.Вместестемпривирусномгепатите СмеждупациентамиизэкологическиблагоприятныхинеблагоприятныхрайоновИркутскаразницавдлительностизаболеванияявляется достоверной (р < 0,05) – соответственно 28,5 ± 1,2 и 33,1 ± 1,7 сут.

Крометого,удетей,проживающихвэтихусловиях,парентеральные вирусные гепатиты протекали тяжелее, чем у детей из районов с низким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды

(табл. 7.7 и 7.8).

Данные,приведенныевтаблицах,указываютнабольшуютяжесть заболевания у детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях, особенно в Ангарске, где доля больных с тяжелой формойВГВдостигала23%.ПриВГСтяжелаяформазаболеванияотмечаласьтольковэкологическинеблагополучныхрайонахИркутска

– 10,4 ± 5,6 %.

ТАБЛИЦА 7.7

Распределение по степени тяжести клинически манифестных форм ВГВ, %

Административноусловно«грязный»районсоответствуетцентраль- нойчастиИркутска–Правобережныйокруг(ПБО),аусловночистый район расположен в Левобережном округе (ЛБО) города.

Не останавливаясь подробно на гигиеническом сопоставлении сравниваемыхтерриторий,ибоэтобылодостаточноподробноописановгл.2,отметимлишь,чтовданномразделеработыдляэкологической оценки территорий был также использован анализ почвенного и снегового покровов на наличие ряда тяжелых металлов, которые обладают нефротоксическим действием (свинец, ртуть, хром, цинк, медь).Указанныйразделработывыполненсовместноспредприятием «Сосновгеология» (1989–1999 гг.).

ВкачествепримерарассмотримраспределениесвинцавпочвеПБО. Намипоказано,чтона74%территориицентральнойчастиПБОсодер- жаниесвинцавпочвесоставляет1–5ПДК,авЛБОвышеПДКзагрязнено лишь34%территории.Концентрациясвинцаназагрязненныхтерриториях колеблется от 32 до 112 мг/кг почвы, достигая максимальных значенийвПБО(212–1947мг/кг,т.е.10–96ПДК).Проведенныйанализ пораспределениюсвинцавпочвахразличныхрайоновИркутскаирайонирование территорий города по загрязнению почв суммой опасных элементов (Hg, Pb, Zn, Cr, Co, Ni, Cu, Mn, U, V, F, Ba, Sr, P, Li, Sn) позволил установитьчтоплощадьгородскойтерриториисумеренноопасными опаснымзагрязнениемпочвявляетсянаибольшейвцентральнойчасти ПБО и составила 42,8 и 9,5 % соответственно. Напротив, в ЛБО доля городской территории с умеренно опасным и опасным загрязнением почвбыланаименьшейисоставиласоответственно29,9и3,1%.

Учитываяналичиеповышенныхконцентрацийпотенциальнонефротоксичныхэлементов(свинца,ртути,хромаидр.)натерритории городаИркутска,можносделатьпредположениеорискеформированияпатологииОМС[ЛевинаЭ.Н.,1972]атакжеовероятномизменении теченияужесформировавшихсяуказанныхнарушенийздоровьяпод влиянием экологически неблагоприятных факторов. Для подтверждения этого было решено провести скрининг-исследование на выявление патологии органов мочевыделительной системы у детей в обоихизучаемыхрайонахгородаиодновременносэтим–определение содержания тяжелых металлов в организме детей. Для выполнения данногоразделаработывобследованиебыливключеныкакздоровые дети, так и дети, страдающие хроническим пиелонефритом.

условиях имеет ряд особенностей. Предполагается, что техногенные факторыпрямоилиопосредованновлияютнамногиепатогенетические звеньяхроническогомикробно-воспалительногопроцессавразвиваю- щейсядетскойпочке[ИгнатоваМ.С.ссоавт.,1994;ОсмановИ.М.,1996].

Впоследнеедесятилетиепроведенрядисследований,касающихся выяснения распространенности и структуры нефрологической патологии, а также общих закономерностей течения нефропатий (в том числепиелонефрита)вусловияхвлиянияразнообразныхэкологически неблагоприятныхфакторов,такихкакпестициды,некоторыетяжелые металлы (свинец, хром, мышьяк, сурьма, кадмий, никель, железо), ионизирующее излучение [Нежданова М.В., 1994а, б; Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996; Длин В.В. с соавт., 1996; Османов И.М., 1996].

Среди факторов, способствующих прогрессированию пиелонефрита,большоезначениеимеюттакженарушениясбалансированного состояния в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантныхсистеморганизма[ПетрушинаА.Д.,1988;ШаробароВ.Е., 1987]. Предполагается, что процессы ПОЛ, изменяя структуру и фосфолипидный состав мембран клеток, могут влиять на процессы клеточного ответа иммунокомпетентных клеток [Хорст А., 1982].

Исходя из приведенных выше обобщений цель настоящего разделаисследованийможетбытьсформулированаследующимобразом: изучение распространенности и некоторых патогенетических особенностей течения хронического пиелонефрита у детей в условиях техногенного загрязнения окружающей среды.

И

Настоящий раздел исследований выполнен в городе Иркутске, который, как уже было отмечено выше (см. разд. 2.2), по состоянию атмосферного воздуха относится к числу наиболее загрязнённых в России и включен в список городов с наибольшим уровнем загрязнения окружающей среды. Как и в предыдущих случаях (см. гл. 5–7) эпидемиологическиеиклинико-нефрологическиеисследованияпро- веденывдвухрайонахг.Иркутска–условно«чистом»иусловно«гряз- ном».Ихотявпредставленномисследованиинетполногосовпадения опытнойиконтрольнойтерриторийсприведеннымиранее(разд.2.2), темнеменееобщийподходпорайонированиюмаксимальносохранен.

В отношении длительности отдельных клинических симптомов различиябылиболеевыраженыпривирусномгепатитеС.Так,удетей, проживающихвэкологическинеблагоприятныхусловиях,длительность сохранения желтухи и гепатомегалии (13,9 ± 0,7 и 20,7 ± 1,2 сут) были достоверно выше, чем в контрольной группе (11,6 ± 0,8 и 15,7 ±1,4 сут, р < 0,05). При сравнении длительности сохранения отдельных симптомоввирусногогепатитаВ,такжеотмечаласьтенденциякболееранней нормализацииэтихпоказателейудетей,проживающихнаэкологически благополучныхтерриториях.Однакодостоверныеразличияполучены лишьвотношениидлительностисохранениясиндромажелтухиудетей изэкологическинеблагоприятныхрайоновИркутскапосравнениюсрайонамитогожегорода,гдеуровеньзагрязняющихвеществватмосферном воздухеменеевысок(19,5±1,4и15,7±0,9соответственно,р<0,05).

Проведенные нами исследования выявили большую выраженность синдрома цитолиза у детей, постоянно подверженных воздействиюкомплексаэкотоксикантоввуровнях,типичныхдлясовременногопромышленногогорода,посравнениюсдетьми,проживающими в более благоприятных условиях (р < 0,05). Можно полагать, что у детей из Ангарска в этом случае процесс проницаемости мембран гепатоцитов усугубляется, поэтому маркеры цитолиза по сравнению с таковыми у детей из контрольной группы резко повышены.

Необходимоподчеркнуть,чтоэтиразличияполученыприобоихвидах парентеральных гепатитов.

Следуеттакжеотметить,чтопривирусномгепатитеВудельный весбольныхспреобладаниемсиндромахолестаза(длительнаяжелтуха,кожныйзуд,выраженнаягипербилирубинемияспреимущественнымповышениемпрямойфракциибилирубинаиотносительноневысоким уровнем трансаминаз) составил у детей Ангарска 17,8 ± 4,4 %, а в Иркутске лишь 5,6 ± 1,6 % от числа желтушных форм (р < 0,05). Между сравниваемыми районами Иркутска достоверной разницы поданномусиндромунеобнаружено.Установленнаятенденция,очевидно, связана с различиями в качественном составе атмосферного воздуха,которыеболеевыраженымеждуИркутскомиАнгарском,чем между сравниваемыми районами Иркутска.

Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ позволил выявитьприВГВиВГСразличиявуровнегипербилирубинемии,которыйбылзначительновышеубольных,проживающихнаэкологически неблагополучных территориях (как в Ангарске, так и в более загрязненных районах Иркутска). Выявленные различия при ВГВ между сравниваемымирайонамиИркутсканосятболеесглаженныйхарактер. Этоможнообъяснитьтем,чтоподдействиемксенобиотиковстрадает функцияэкскрециибилирубинавжелчныхкапиллярах,котораяявляетсяуязвимымзвеномвнутрипеченочногометаболизма.Чемсильнее это воздействие, тем значительнее различия в уровне билирубина, чтоподтверждаетсяиболеечастойвстречаемостьюхолестатических формвирусногогепатитаВудетей,проживающихвАнгарске.Данный феномен описан также и при вирусном гепатите А (см. разд. 7.1).

Несомненный клинический интерес представляет длительность сохранениямаркеровцитолизагепатоцитовигепатомегалии.Внаших исследованиях отмечена более поздняя нормализация клинических и биохимических показателей у детей из районов с высоким уровнем загрязнения(табл.7.9.),атакжеболеечастоеформированиепостгепатитнойгипербилирубинемии(постгепатитногосиндромаЖильбера) у больных вирусным гепатитом В из Ангарска. В этом городе формирование постгепатитной гипербилирубинемии отмечалось у 7,6 % реконвалесцентоввирусногогепатита(вИркутске–1,4%,р<0,05).По данным С.Н. Соринсона [1987], постгепатитная гипербилирубинемия типаЖильберанаблюдаетсяу2,6%реконвалесцентоввирусногогепа-

ГЛАВА 8

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ ИЗ РАЙОНОВ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ*

Инфекциямочевойсистемыявляетсясамойчастойпатологиейдетскоговозрастапослереспираторныхвирусныхинфекций.Вструктуре нефропатологии ведущее место занимает хронический пиелонефрит (ХП),которыйпридлительномтеченииможетпривестикнефросклерозу[ИгнатоваМ.С.,ВельтищевЮ.Е.,1989].Приэтомследуетотметить, чтоданныеобращаемостизамедицинскойпомощьюнеотражаютистиннойраспространенностизаболеванийоргановмочевыделительной системы(ОМС)средидетскогонаселения.Достоверныесведенияораспространенностинефропатийпозволяютполучитьлишькомплексные популяционные эпидемиологические исследования [Игнатова М.С. с соавт.,1994;ВельтищевЮ.Е.ссоавт.,1996;ПетроваА.Г.,1998].

Исходя из контекста представляемой проблемы, отметим, что выделительныесистемыорганизма,втомчислевзначительнойстепени органы мочевыделительной системы, участвуют в элиминации чужеродныхчеловеческойприродевеществ.Вследствиеэтогоиуздоровых, иунефрологическибольныхлюдейонииспытываютбольшуюнагрузку отвлиянияэкологическинеблагоприятныхфакторов[GoyerR.,1990].

Проведенныевобластидетскойэконефрологииисследованияпозволяют предположить, что формирование и протекание отдельных нозологических форм нефропатий в экологически неблагоприятных

употребляющиенаркотики)–37,0±5,0и20,2±4,0%соответственно, р < 0,05. Следовательно, у потребителей наркотических веществ, на фонеповрежденияклетокпечениииммуннойсистемы,формируется предрасположенность к хроническим заболеваниям.

При оценке тяжести заболевания обнаружено превалирование тяжелых форм вирусного гепатита В у больных, страдающих наркоманией 24,7 ± 5,0 % (в контроле – 8,3 ± 3,0 %, р < 0,01). Длительность преджелтушного периода у таких больных была достоверно выше, чемвконтрольнойгруппе,крометого,уподростков,употребляющих наркотики, выявлялся более выраженный и длительный интоксикационный синдром, более длительное сохранение гепатомегалии. ОстрыйвирусныйгепатитВуподростков-наркомановв12,3%случаев протекал с признаками холестаза, проявлявшегося желтухой, отсутствиеминтоксикацииикожнымзудом.Уподростков,нестрадающих наркоманией, холестаз встречался только в 2,4 % (р < 0,05).

Кроме того, обнаружена более поздняя нормализация клиническихибиохимическихпоказателейуподростков,страдающихнаркоманией. Затяжная реконвалесценция достоверно чаще наблюдалась у данной категории больных (34,6 % случаев), чем у подростков, не употребляющих наркотики (7,1 %).

Подводяитогпроведеннойработе,можносделатьзаключение,что клиническоетечениевсехвидоввирусныхгепатитовудетейвусловияхтехногенногозагрязненияокружающейсредыимеетсущественные клинико-лабораторныеособенности,проявлениякоторыхтемболее выражены,чемвышеуровеньксенобиотиковватмосферномвоздухе и чем более «агрессивен» их качественный состав. Эти особенности заключаютсявбольшейтяжестиидлительностизаболевания,большейчастотеразвитияхолестатическихформ,атакжепроявляютсяв затянувшейся реконвалесценции.

С учетом полученных нами материалов следует также отметить, чтотехногенноезагрязнениеатмосферноговоздухаявляетсязначимым фактором риска для формирования затяжного и хронического течения вирусного гепатита В у детей (группа риска), проживающих в зонах экологического неблагополучия. Кроме того, фактором отягощающим течение парентеральных вирусных гепатитов и способствующим затяжному течению этих заболеваний у подростков, является наркомания.

титаВ.Такимобразом,частотаформированияданногосиндромаудетей Ангарсказначительновышепоказателя,приведенноговлитературе.

ТАБЛИЦА 7.9

Длительность сохранения гепатомегалии и гиперферментемии при ВГВ

* р < 0,05; ** p < 0,01.

Согласноданнымтаблицыможносделатьвывод,чтотехногенное загрязнение атмосферного воздуха опосредовано влияет на частоту постгепатитной гипербилирубинемии. Перенесенные острые вирусные гепатиты провоцируют манифестацию генетически детерминированной неполноценности ферментной системы глюкоронилтрансфераз гепатоцитов, вследствии чего нарушаются конъюгация свободного билирубина с глюкуроновой кислотой и образование связанной фракции [Блюгер А.Ф., Крупникова Э.З., 1984]. К.-П. Майер [1999] в качестве дополнительного фактора патогенеза возникновения постгепатитной гиперферментемии предполагает изменение проницаемостимембран,врезультатечегонарушаетсяпоступление билирубинавклеткипечени.Какужеотмечалосьранее,ксенобиотики способствуютнарушениюметаболизмавклеткахпеченииприводят к лабилизации мембран гепатоцитов.

Особенностью сывороточных вирусных гепатитов является возможность хронизации процесса с последующим формированием цирроза печени и гепатокарциномы. Проведенные нами исследованиясвидетельствуютвпользутого,чтоформированиехронического течения при вирусном гепатите В у больных, проживающих на территорияхсвысокимуровнемтехногенногозагрязнения,встречается