6 курс / Кардиология / РЕАБИЛИТАЦИЯ_БОЛЬНЫХ_КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО_И_КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО_ПРОФИЛЯ

Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

щие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и повторяют через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора.

У больных, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки можно использовать внутривенное введение добутамина или чрезпищеводную стимуляцию.

Следующим подходом является применение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии в зонах, снабжаемых непораженными коронарными артериями. Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после вазодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с накоплением их в состоянии покоя. Облегчение интерпретации результатов – методом полуколичественного анализа или томографического изображения (SPECT – однофотонная эмиссионная компьютерная томография).

Накопление таллия в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально региональному кровотоку. Появление нового дефекта накопления (то есть, уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное накопление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ишемии, в то время, как постоянные дефекты накопления – о рубцовых изменениях или остром инфаркте миокарда.

Метод обладает высокой информативностью при однососудистом поражении, хотя при поражении огибающей артерии чувствительность (60%) ниже, чем при поражении передней нисходящей коронарной артерии (90%) или правой коронарной артерии. Чувствительность пробы на фоне физической нагрузки малой мощности также выше, чем у ЭКГ-пробы.

Причины ложноположительного результата – ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение нескольких недель, несмотря на восстановление перфузии с помощью ЧТКА.

Сцинтиграфия миокарда с 201-таллий (201-Tl)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь субмаксимальной ЧСС, неубедительной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной велопробы, исходной измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия

31

Национальные рекомендации

левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологический зубец Q)

После перенесенного инфаркта миокарда: выявление рубцовых зон и жизнеспособного миокарда.

Подтверждение диагноза инфаркта миокарда.

Оценка риска осложнений.

Оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе ИБС.

Оценка эффективности медикаментозной терапии.

При решении вопроса о целесообразности коронарографии, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или об оперативном лечении.

Критерии резко положительной пробы

Появление дефектов накопления на фоне нагрузки с малой мощностью (≤ 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС ≤ 120 мин–1).

Множественные дефекты накопления.

Повышенное накопление таллия миокардом.

Дефекты накопления вне зоны инфаркта.

Дефект накопления в зоне инфаркта без патологических зубцов Q.

Сцинтиграфия миокарда с 201-Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин).

Показания те же, что для ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку.

Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда).

Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы. Критерии резко положительной пробы – те же, что для сцинтиграфии миокарда с 201-Tl с физической нагрузкой.

Добутаминовая стресс-ЭхоКГ.

Показания: пробу назначают больным, которые не могут выполнить тест с физической нагрузкой, а также для оценки жизнеспособности миокарда. Добутамин увеличивает сократимость миокарда (и, соответственно, потребность его в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимости в сегментах, снабжаемых стенозированными артериями. Метод хорош для диагностики трехсосудистого поражения. Относительное противопоказание – желудочковая экстрасистолия.

Критерии резко положительной пробы – те же, что и для стрессЭхоКГ с физической нагрузкой.

Реабилитация больных кардиологического

икардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

Сцинтиграфия миокарда с 99m-Тс-МИБГ

Показания те же, что для пробы с 201-Tl. В отличие от таллия перераспределения технеция с течением времени почти не происходит. Чувствительность и специфичность такая же, как и при пробе с 201-Tl. При первом прохождении препарата на высоте нагрузки можно получить изображение левого желудочка и определить фракцию выброса левого желудочка.

Критерии резко положительной пробы следующие:

Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки (≤ 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС ≤ 120 мин–1). Множественные дефекты накопления.

Изотопная вентрикулография (тредмил, велоэргометрия).

Вентрикулография повышает чувствительность пробы, но специфичность остается невысокой.

Критерии резко положительной пробы следующие:

1.Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее чем на 4%.

2.Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (≤ 6,5 МЕТ или ЧСС < 120 мин–1).

3.Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.

Лабораторные исследования

Необходимый минимум при переводе больного с предшствующего этапа (и/или фазы) реабилитации на последующий (-ую):

общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов;

МНО – у лиц, принимающих оральные антикоагулянты;

глюкоза плазмы крови;

электролиты плазмы;

липидный спектр крови;

гомоцистеин, фибриноген – у больных высокого риска осложнений на этапах реабилитации; показатели функции печени (АСТ, АЛТ – при лечении статинами), показатели функции почек (креатинин, мочевина в плазме крови у больных с ХПН); гликированный гемоглобин у больных с сахарным диабетом;

BNP (brain natrium-ureticum peptidus) – мозговой натрий-уретический пептид – у больных хронической сердечной недостаточностью. Необходимость выполнения других исследований определяется ха-

рактером течения реабилитационного процесса у конкретного больного и типом операции (например, количественное содержание С-реактивного протеина и др.)

33

Национальные рекомендации

Кардиологическая реабилитация в раннюю постгоспитальную (промежуточную) фазу (Фазу II, реконвалесценции)

Частота/продолжительность программ реабилитации должны быть обусловлены:

1.Уровнем «кардиального» риска развития осложнений у больных на этапах реабилитации.

2.Характером (и количественными показателями) критериев прекращения теста с физической нагрузкой у конкретного больного до выполнения программы кардиологической реабилитации.

Вреабилитационную карту рекомендуется ежегодно вносить результаты стратификации факторов риска для оценки динамики состояния пациента и эффектов КР.

Стратификация риска развития осложнений у кардиологических больных на фазах реабилитации

ВЫСОКИЙ РИСК

Больные с высоким риском осложнений должны иметь 1 или более следующих критериев:

 Спироэргометрия – число метаболических единиц (МЕ) ≤ 5 [1 МЕТ =

3.5 мл О2/кг веса тела больного Вт/мин]; или  Индуцируемая физической нагрузкой ишемия миокарда – появление

ангинальной боли или депрессии сегмента ST на ЭКГ на 2 мм и более; или

 Выраженное нарушение насосной функции миокарда (ФВ<30%); или  Политопная желудочковая экстрасистолия в покое, или желудочковая

экстрасистолия, появившаяся или участившаяся в процессе нагрузки, или появившаяся в восстановительном периоде после теста с нагрузкой; или

 Снижение систолического АД > 15 мм рт.ст. в процессе нагрузки; или  Опасные желудочковые аритмии, кардиогенный шок, или застойная

сердечная недостаточность, возникшие в течение < 6 месяцев с момента развития ИМ; или

 Остановка сердца в анамнезе.

Программы кардиологической реабилитации во второй фазе у больных с высоким риском должны включать следующие позиции:

1.36 сеансов контролируемых медперсоналом индивидуализированных физических тренировок (в течение 12 недель по 3 тренировки в неделю). Физические тренировки должны быть, по возможности с продолжительным телеметрическим контролем ЭКГ;

2.Образовательные программы относительно снижения факторов риска и снижения стресса;

Реабилитация больных кардиологического

икардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

3.Поддерживающие программы амбулаторной кардиологической реабилитации также должны быть индивидуализированными и адаптированы к возможности самоконтроля со стороны пациента.

Если в течение первых 3-х недель выполнения программы нет клинических признаков аритмий, следующие 9 недель больной может продолжать выполнять программу без телеметрического контроля.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК

Больные с промежуточным риском осложнений должны иметь 1 или более следующих критериев:

1.Спироэргометрия: 5-9 МЕТ;

2.Индуцируемая физической нагрузкой ишемия миокарда – депрессия сегмента ST на ЭКГ <2 мм; или

3.Неосложненный инфаркт миокарда, коронарное шунтирование или ЧКВ в анамнезе + максимальные резервы миокарда при спироэргоме-

трии характеризуются показателем <8 МЕТ.

Программы кардиологической реабилитации во второй фазе у больных с промежуточным риском должны включать следующие позиции:

Число сеансов контролируемых медперсоналом индивидуализированных физических тренировок ≤24 (3 тренировки в неделю в течение 8 недель), тренировки могут выполняться без длительного (телеметрического) контроля ЭКГ; и

Программы могут быть самоконтролируемыми, непрерывными.

НИЗКИЙ РИСК

1.Спироэргометрия: ТФН >9 МЕТ.

2.Отсутствие патологической симптоматики в покое.

Программы кардиологической реабилитации во второй фазе у боль-

ных с низким риском могут включать следующие позиции:

6 часовых сеансов контролируемых индивидуализированных физических тренировок, включающих образовательный цикл по избавлению от факторов риска;

Контролируемые программы (по три тренировки в неделю в течение 2-х недель) должны подготовить больного к продолжению курса домашних программ.

Обязательный медицинский контроль при выполнении программ

кардиологической реабилитации необходим в следующих случаях:

Повторный документированный инфаркт миокарда или рецидивирующий инфаркт; или

Повторная операция на сердце и магистральных сосудах или ЧКВ; или

Новые случаи ишемии миокарда при проведении теста с физической нагрузкой, включая сцинтиграфию миокарда с таллием; или

35

Национальные рекомендации

Новые поражения коронарных сосудов, верифицированные при выполнении коронарографии.

Рекомендации по вторичной профилактике у пациентов с коро-

нарной болезнью и прочими атеросклеротическими заболеваниями сосудов1.

Целевые уровни липидов крови

У пациентов с клинической манифестацией ИБС, у больных после операций на сердце и сосудах: общий холестерин -<4.5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП -≤1.8 ммоль/л (70 мг/дл)

Целевые уровни АД

Для большинства пациентов целевой уровень давления должен быть менее 140/90 мм рт.ст., у лиц с АД > 140/90 мм рт.ст – обязательно должна использоваться медикаментозная терапия.

Таблица 13 Целевые уровни АД

Целевые уровни АД

Таблица 14 Целевые уровни гликированного гемоглобина, глюкозы и других

показателей для больных ИБС с СД II типа

Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация)

1Главные компоненты программ кардиологической реабилитации/вторичной профилактики и рекомендуемые вмешательства

Таблица 15 Основные принципы ведения больных в рамках программы КР/вторичной профилактики

37

Национальные рекомендации

Ожидаемые результаты  План лечения пациента: объективные данные состояния пациента и приоритетные краткосрочные (недели, месяцы) задачи с ключевыми компонентами оказываемой помощи, определяющими стратегию вмешательства. Обсуждение с пациентом ближайших и отдаленных планов, сотрудничество с врачом первичного звена здравоохранения.

Отчет о результатах: объективные данные обследований пациента с основными компонентами

помощи, отражающими динамику в достижении целевых задач, включающими следующие позиции: принимает ли пациент адекватные дозы аспирина, клопидогреля, бета-адреноблокаторов, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II согласно рекомендуемому протоколу, а также проведена ли вакцинация против гриппа (если нет,

– то почему?). Обозначить новые задачи по вопросам вторичной профилактики и медицинских вмешательств.

План реабилитации: основанные на индивидуальных особенностях объективного состояния больного долгосрочные целевые уровни показателей различных органов и систем пациента, и стратегия,

обеспечивающая успех в реализации целей и задач реабилитации.

39

Национальные рекомендации