6 курс / Кардиология / Семиотика_заболеваний_сердечно_сосудистой_системы

Сонные артерии пальпируются в положении больного сидя или лежа, по переднему краю грудин- но-ключично-сосцевидной мышцы, выше подъязычной кости и латерально от щитовидного хряща. Следует мягко пальпировать артерию сначала с одной стороны, а затем с другой, поскольку стимуляция барорецепторов, расположенных в каротидном синусе, может спровоцировать брадикардию вплоть до остановки сердца.

Для исследования пульса на лучевыхартерияхпальпациюпроизводятодновременнонадвухруках. Врач садится напротив пациента и исследует пульс на правой руке пальцами своей левой руки, и наоборот, пульс на левой руке пациента врач определяет своей правой рукой. Запястья больного врач берет в свои руки, прижимая лучевые артерии на передней поверхности предплечья своими пальцами к костной основе. Нельзя поднимать руки пациента, т. е. исследовать пульс «навесу». Пациент должен лежать или сидеть, лучше за столом, чтобы иметь возможность положить руки на опору. Основные характеристики пульса, определяемого на лучевых артериях:

–симметричность,

–ритмичность,

–частота,

–наполнение,

–напряжение.

Приисследованиивначалеопределяютпульснаобеихрукахдлясравнения. Внормепульсовыеволнысимметричны, определяютсяводинаковом количестве и с одинаковыми качествами. Ритмичность пульса подразумевает определение пульсовых колебаний сосудистой стенки через равные промежутки времени. Неритмичным пульс делает экстрасистолия или мерцательная аритмия, в такой ситуации недопустимо подсчитывать пульс за 10 или 15 секунд с последующим вычислением его частоты за 1 минуту, исследование необходимо проводить в течение 1 минуты.

Частота пульсовых колебаний сосудистой стенки в норме колеблется в пределах от 60 до 90 раз в минуту. Частота пульса здорово-

11

го человека должна соответствовать частоте сердечных сокращений. Если отмечают, что частота сердечных сокращений превышает частоту пульса, такое явление называют дефицитом пульса. Оно возникает при состояниях, когда количество крови, поступающее в сосудистое русло во время систолы левого желудочка, настолько мало, что не способно вызвать колебания сосудистой стенки и не определяется как пульсовая волна.

Это характерно для экстрасистолии на задней берцовой артерии или фибрилляции предсердий. Увеличение частоты сердечных сокращений (соответственно и пульса) более 90 раз в минуту называют тахикардией (частым пульсом); урежение менее 60 раз в минуту – брадикардией (редким пульсом). Далее определяется наполнение пульса. Пульс считается полным, если во время систолы в кровяное русло поступает достаточный объем крови, и пустым, если наполнение кровяного русла недостаточно (например, при шоке). Напряжение пульса зависит от уровня систолического артериального давления. Пульс может быть напряженным (иначе – твердым, при повышенном артериальном давлении), умеренного напряжения (при нормальном уровне артериального давления) и мягким (при низком артериальном давлении).

Пальпация области сердца проводится с целью выявления измененияграницсердца, чтокосвенноможетсудитьогипертрофиях, дилатациях или аневризмах отделов сердца или сосудов.

Последовательность пальпации области сердца и сосудов:

1.Верхушечный толчок.

2.Сердечный толчок.

3.Эпигастральная область.

4.Магистральные сосуды.

Верхушечный толчок соответствует левой границе относительной тупости сердца. В норме он расположен на уровне V межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Чтобы определить верхушечный толчок, ладонь правой руки располагают на грудной клетке пациента в месте предположительного его нахождения (рис. 5), а затем его точно оценивают подушечками II, III, VI пальцев (рис. 6).

При гипертрофии и дилатации левого желудочка, формирующего верхушечный толчок, его локализация и основные качества изменяются. К таким качествам относят ширину, силу и резистентность.

12

Методикаопределениясердечноготолчкапредставленанарисунке7, внормеоннепальпируется. Пригипертрофииправогожелудочкаонпальпируется слева от грудины. Дрожание грудной клетки при пальпации – «кошачье мурлыканье» – характерно для пороков сердца. Это диастолическоедрожаниенадверхушкойпримитральномстенозеисистолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе.

Эпигастральная пульсация (под мечевидным отростком) в норме можетопределятьсяупациентовастеническоготелосложения, атакжеулиц с увеличением правых отделов сердца (рис. 8).

Последовательность пальпации магистральных сосудов:

1.Пальпация аорты.

2.Пальпация ствола легочной артерии.

Во втором межреберье справа от грудины (рис. 9) пальпируют восходящий отдел аорты (усиленная пульсация возможна при аневризме), слева – ствол легочной артерии (рис. 10), усиленная пульсация возможна при легочной гипертензии.

Вяремной вырезке пальпируют дугу аорты (гипертоническая болезнь, аневризма).

Внорме иногда удается определить лишь слабую пульсацию в области яремной вырезки (рис. 11).

13

Измерение артериального давления (АД) проводят в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях (самоконтроль АД). Суточное мониторирование АД выполняют медработники амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации его уровней, прогноза рисков, оценки эффективности терапии. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диа-

14

гностики АГ, определения степени ее тяжести зависят от соблюдения следующих правил:

1.Положение больного: сидя,

вудобной позе; рука находится на столе и на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

2.Условия измерения АД: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; рекомендуется не

метиков, включая назальные и глазные капли. АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха, а при предшествующей значительной физической или эмоциональной нагрузке – период отдыха следует продлить до

15–30 минут.

3.Оснащение: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых применяется манжета шириной 12–13 см и длиной 30–35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых пациентов. Стрелка тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой отметке.

4.Кратность измерения: для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение, а за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2–3 раза) проводится через несколько месяцев. При выраженном повышении АД и наличии поражения органовмишеней, высоком риске сердечно-сосудистых осложнений повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

5.Техника измерения: АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст. (цена деления на шкале тонометра), поэтому нечетных значений систолического (САД) или диастолического (ДАД) АД зарегистрировано быть не может, а следовательно, запись АД = 135/85 мм рт. ст. не корректна. Следует быстро накачать воздух в манжету до показателя давления, на

15

20 мм рт. ст. превышающего САД, ориентируясь по исчезновению пульса на лучевой артерии, а затем снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт. ст. в секунду. Давление, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова); давление, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), соответствует ДАД.

У детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и у взрослых, у которых невозможно определить 5-ю фазу, следует попытаться установить 4-ю фазу тонов Короткова, характеризующуюся значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то пациенту следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не нужно сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше. Убольныхстарше65 лет, приналичиисахарногодиабетаиулиц, получающих гипотензивную терапию, следует также произвести измерение АД через 2 минуты пребывания в положении стоя.

6. Измерение АД в домашних условиях. Оптимальное АД при самоконтроле – не выше 130/80 мм рт. ст. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью большинства имеющихся в настоящее время приборов, которые измеряют АД на запястье, а также в артериях пальцев кисти, поскольку их отличает низкая точность результатов. Измерение АД в домашних условиях повышает приверженность больных лечению. Однако не стоит рекомендовать самоконтроль АД чрезмерно тревожным и мнительным, а также склонным к самолечению пациентам.

Определение наличия периферических отеков. Если пациент с за-

болеваниями сердечно-сосудистой системы активен, отеки в основном сосредоточены на нижних конечностях. Для определения их наличия необходимовположениибольноголежаилисидя, начинаястыльнойстороны стопы (т. е. с дистальных отделов конечности, постепенно поднимаясь кверху), надавливатьнакожупальцем, прижимаятканикплюсневой, ана голени – к берцовой кости по внутренней поверхности голени. При наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1–2 минуты. У лежачих больных отеки могут сосредотачиваться на крестце и в поясничной области, где они выявляются путем надавливания на кожу, покрывающую костные образования.

16

IV. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Последовательность проведения перкуссии сердца:

1.Определение границ относительной тупости сердца в следующей последовательности: правая, левая, верхняя.

2.Определение ширины сосудистого пучка.

Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При определении границ относительной тупости сердца выслушивается притупленный перкуторный звук.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием и в норме определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье (рис. 12). Сначала по среднеключичной линии справа определяют нижнюю границу правого легкого. Затем, ставя палец-плессиметр вертикально, перкутируют на одно ребро выше найденной границы, строго по межреберью, по направлению к грудине

(рис. 13).

Левая граница относительной сердечной тупости образована левым желудочком. Онаобычноопределяетсяна2 смкнутриотлевойсрединноключичной линии, в норме – в V межреберье (рис. 14).

тупости 1 – среднеключичная линия, 2 – ниж-

няя граница правого легкого, стрелка – направление перкуссии

17

Чтобы ее определить, сначала находят верхушечный толчок, а затем перкутируютотпереднейподмышечнойлиниикгрудинепомежреберью, в котором определен верхушечный толчок. Палец-плессиметр ставится вертикально (рис. 15).

Верхняя граница в норме расположена на III ребре. Она образована ушком левого предсердия и стволом легочной артерии (рис. 16).

Перкутируют сверху вниз, отступя 1 см от левой грудинной линии, палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно ходу ребер перкутируемой области (рис. 17).

Определение границ сосудистого пучка (рис. 18) проводят во II меж-

реберье, перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр справаислевапонаправлениюкгрудине. Внормеграницысосудистогопучка расположены по краю грудины и ширина его примерно 5 см. Перкуссия должна быть тихой.

Изменение границ сердца происходит при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. При ги-

18

19

V. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ

При аускультации сердца нужно определить:

1)силу и ясность тонов,

2)частоту и ритм,

3)тембр тонов,

4)наличие шумов и их свойства.

Силаиясность(громкость) тоновсердцаопределяетсяблизостьюрасположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки, поэтому их ослабление может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки. Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитие мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. Сердечные причины ослабления тонов сердца включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда.

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе, лихорадке, анемии. У молодых худощавых людей звучность тонов также усиливается.

Аускультация может проводиться как при вертикальном положении больного, так и при горизонтальном. Звуковые явления, связанные с патологиеймитральногоклапаналучшевыслушиваютсяналевомбоку, аортального – в вертикальном или несколько наклоненном вперед положении. Выслушивают сердце при спокойном дыхании больного или при его задержке после максимального выдоха.

Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы можно одновременно левой рукой пальпировать правую сонную артерию, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков, тогда вы не перепутаете I тон со II (рис. 19).

Проекции всех клапанов непосредственно на грудную клетку расположены слишком близко друг к другу, поэтому принято аускультировать сердце по точкам, несколько удаленным от проекции клапанов. Это возможно за счет проведения звуков по тканям.

Последовательность аускультации сердца (рис. 20).

1-я точка аускультации расположена на верхушке сердца – здесь выслушиваются звуковые явления, проводящиеся с митрального клапана.

20