6 курс / Кардиология / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

ственно выполненные инъекции могут привести к развитию аб" сцесса или флегмоны.

АБСЦЕСС – ограниченное скопление гноя в подкожной клетчатке или ткани различных органов (рис. 2.20., цветной вкла! дыш). Возможно развитие абсцессов вследствие гематогенного ме! тастазирования при общей гнойной инфекции, сепсисе.

Особенностью абсцесса, как ограниченного гнойного про! цесса, является наличие пиогенной капсулы. Она продуцирует эк! ссудат и ограничивает гнойно!некротический процесс, что явля! ется защитной реакцией организма, направленной на изолирова! ние гнойного процесса.

Несмотря на разнообразную локализацию, размеры и форму абсцесса, диагностика не сложна. При осмотре отмечается резкая бо! лезненность в месте воспаления, припухлость и гиперемия кожи. Важ! ным признаком абсцесса является симптом флюктуации. При боль! ших скоплениях гноя более выражена лихорадочная реакция организ! ма (гектического характера), потеря аппетита, бессонница, слабость.

Затруднения в диагностике возможны при глубоком располо! жении абсцесса, когда основные симптомы (резкая болезненность, гиперемия кожи, флюктуация) отсутствуют. Отсутствие флюктуации возможно также при очень толстой стенке абсцесса, особенно, если при этом полость абсцесса небольшая и расположена глубоко.

В этих случаях необходимо использовать дополнительные способы диагностики – УЗИ, диагностическую пункцию толстой иглой. В большинстве случаев УЗИ позволяет установить диагноз, определить толщину стенки абсцесса, его локализацию, размеры и глубину расположения.

Лечение. В начальной стадии абсцесса подкожной клетчатки до формирования гнойной полости возможно проведение консер! вативного лечения – антибиотики широкого спектра действия. При появлении очага размягчения (флюктуации) показана срочная опе! рация – вскрытие и дренирование абсцесса.

Особую группу составляют постинъекционные абсцессы. Сре! ди них выделяют внутримышечные и подкожные, которые чаще возникают вследствие нарушения правил асептики и антисепти! ки или вследствие того, что лекарственные вещества, предназна! ченные для внутримышечного введения, вводят через короткую иглу для подкожных инъекций. В результате эти вещества вместо

51

мышечной ткани оказываются введенными в подкожную клетчат! ку. Большое значение в возникновении постинъекционных абс! цессов имеет также травма ткани в процессе инъекции тупой или плохо заточенной иглой.

Клиническая картина постинъекционного абсцесса типична. На месте инъекции появляется плотный, болезненный инфильтрат, затем развивается гиперемия кожи и возникает флюктуация в цент! ре инфильтрата, что сопровождается повышением температуры тела до 38!390С, ознобом, усилением болей и ухудшением общего состоя! ния. При межмышечных абсцессах феномен флюктуация определя! ется не всегда и диагностика этих абсцессов представляет значитель! ные трудности. Однако наличие лихорадки, лейкоцитоза с измене! нием лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ в сочетании с мест! ными симптомами обычно помогают распознать их причину.

ФЛЕГМОНА – острое разлитое воспаление клетчаточных про! странств. Основным отличием флегмоны от абсцесса является нео! граниченное распространение процесса по клетчаточным простран! ствам, что приводит к некрозу тканей. Флегмона может быть само! стоятельным заболеванием или осложнением различных гнойных процессов (абсцесс, карбункул, фурункул и т.д.). Возможно разви! тие постинъекционной флегмоны (рис.2.21., цветной вкладыш).

К наиболее частым гнойным процессам клетчаточных про! странствах относятся: флегмона подкожной клетчатки, субпекто! ральная флегмона, флегмона и абсцесс шеи, флегмона подмышеч! ной впадины, субфасциальная и межмышечная флегмона конеч! ностей, забрюшинная флегмона, флегмона брюшной стенки.

Клинически для флегмоны характерна лихорадка с повыше! нием температуры тела иногда до 400С и выше, боль, нарушение функции пораженной части тела. Местно определяется появление болезненной припухлости в виде инфильтрата. Кожа над ним ги! перемирована. Пальпаторно определяется размягчение или флюк! туация. Для флегмоны характерно развитие осложнений – лимфан! гиита, лимфаденита, рожи, гнойного тромбофлебита, сепсиса.

В затруднительных для диагностики случаях при эпи! или субфасциальной, межмышечной флегмоне прибегают к дополни! тельным способам диагностики – УЗИ, диагностической пункции инфильтрата. Возможны затруднения в дифференциальной диаг! ностике флегмоны и рожи.

52

Лечение. В начальных стадиях флегмоны, при наличии толь! ко серозного пропитывания клетчатки, возможно консервативное лечение, которое включает постельный режим, покой для поражен! ной конечности, назначение больших доз антибиотиков, обильное питье, болеутоляющие средства, сухое тепло, УВЧ.

При формировании гнойника показано оперативное лечение

– вскрытие флегмоны и дренирование гнойной полости.

Среди гнойных поражений кожи и подкожной клетчатки наи! более часто встречаются абсцессы, флегмоны, гематомы и т.д., рас! положенные в области верхних и нижних конечностей. Разрезы, выполняемые на верхних и нижних конечностях, показаны на рис 2.27, рис. 2.28.

При лечении абсцессов и флегмон возможно применение пункционных способов дренирования полости гнойника под кон! тролем ультразвука.

ФЛЕГМОНА БРЮШНОЙ СТЕНКИ может возникать первич! но, как самостоятельное воспалительное поражение тканей брюш! ной стенки, или вторично, в результате перехода воспаления со сто! роны одного из органов брюшной полости или метастатически при сепсисе. Флегмона брюшной стенки отличается тем, что может от!

53

граничиваться сухожильными перемычками или белой линией, од! нако, при продолжающемся распространении инфекции, гнойные затеки могут широко распространяться под мышцами, осложняться прорывом гноя в брюшную полость и развитием перитонита.

Между подвздошной фасцией и париетальным листком брюшины имеется значительное количество жировой клетчатки, в которой могут развиваться тяжелые флегмоны на почве тромбоф! лебитов вен малого таза, гнойного лимфаденита или ранений брюш! ной стенки. Этому способствует скопление значительного количе! ства лимфатических узлов, расположенных по ходу сосудов, осо! бенно вен. Гнойные процессы могут распространяться на бедро по ходу крупных подвздошных сосудов, в забрюшинную клетчатку, на подвздошно!поясничную мышцу.

Диагноз ставится на основании общих и местных признаков, характерных для диагностики гнойно!воспалительных заболеваний любой локализации. При распространении инфекции на подвздош! но!поясничную мышцу характерным клиническим проявлением является сгибательная контрактура в тазобедренном суставе.

Лечение оперативное – широкое вскрытие и дренирование флегмоны. Особенности лечения возникают при локализации флег! моны в подвздошной области, предполагающей доступ к наруж! ным подвздошным сосудам. В этом случае производится разрез тканей параллельно верхнему краю паховой связки до уровня вер! хней передней подвздошной ости. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, отодвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы кверху. После рассечения поперечной фасции живота, проникают в пространство между брюшиной и паховой связкой, заполненное рыхлой предбрюшинной клетчаткой. Если гнойная полость локализуется еще глубже, брюшину отодвигают кверху, в медиальную сторону отодвигают и наружную подвздош! ную артерию, после чего создается доступ к гнойному очагу в обла! сти подвздошной мышцы.

ФЛЕГМОНА ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ. Между отдельными органами таза с одной стороны и между органами и стенкой таза с другой имеется множество пространств клетчатки, которые сооб! щаются друг с другом, хотя и ограничены фасциями. Эти простран! ства являются местами исхода и путями распространения гноя.

По лимфатическим путям, расположенных по ходу сосудов и

54

нервных стволов создается связь между пристеночными и централь! ными пространствами клетчатки таза, боковыми пространствами клетчатки и ягодицами, забрюшинной клетчаткой таза, клетчаткой поясничного пространства. Локализация флегмоны зависит от ис! точника инфекции. Наиболее частым источником возникновения гнойных процессов в тазовой клетчатке являются очаги остеомие! лита в тазовых костях.

Диагностика заболевания затруднена в связи с разнообраз! ностью симптоматики в зависимости от локализации флегмоны. Из локальных признаков наиболее характерны боль, инфильтра! тивные припухлости, отек, контрактуры тазобедренного сустава, нарушение функции пораженных органов. Нарушение функции чаще всего касается мочевого пузыря (тенезмы, дизурия, атония пузыря и др.) и прямой кишки (тенезмы, слизь и пр.). При флегмо! нах сзади пузыря прощупывается болезненный инфильтрат и взду! тие в области предстательной железы. В диагностике заболевания имеет значение анамнез (травма, гнойный процесс тазовых орга! нов, остеомиелит, тромбофлебит, парапроктит и т.д.). Важное зна! чение в диагностике имеет ректальное и вагинальное пальцевое исследование – выявление нависания стенок, болезненных ин! фильтратов, флюктуации. Из дополнительных способов диагнос! тики возможны КТ, УЗИ, рентгенисследование.

Лечение оперативное. Оперативный доступ избирается в за! висимости от локализации флегмоны.

В силу специфических топографоанатомических соотноше! ний тканей, вызывающих дополнительные трудности в диагности! ке и лечении, выделяют особые формы флегмон и абсцессов в клет" чаточных пространствах.

ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ ШЕИ. Абсцессы и флегмоны шеи могут быть вызваны ранениями, гнойными процессами на коже, в полости рта, в челюстях и зубах, ангиной, гнойным воспа! лением костей черепа и т.д.

Диагноз и клиническая симптоматика, тяжесть заболевания и опасность осложнений определяется локализацией и распрост! раненностью процесса.

Глубокая флегмона шеи 9 воспаление клетчатки, расположен! ной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточ! ное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носог!

55

лотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного про! цесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи.

Опасности, возникающие при глубокой флегмоне шеи:

1.Возможность распространения по многочисленным меж! фасциальным щелям и по ходу сосудисто!нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2.Стертые местные признаки воспаления в начальных ста! диях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиническая картина. В начале заболевания больные отмеча! ют распирающие боли на шее и отек. На начальной стадии заболе! вания гиперемия кожи отсутствует, что затрудняет диагностику бо! лезни. Прогрессирование ведет к повышению температуры, разви! вается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пи! щевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике при! водит к медиастиниту, сепсису.

Лечение. Консервативное лечение возможно только в началь! ной стадии (полуспиртовые компрессы, антибиотики, санация пер! вичного очага). В гнойной стадии – вскрытие и дренирование флег! моны шеи по переднему краю грудино!ключично!сосцевидной мышцы. После операции – антибиотики широкого спектра, деток! сикационная терапия, УФО!крови, ГБО!терапия.

Затруднение дыхания, иногда вплоть до асфиксии, может сви! детельствовать о развитии ретрофарингеальных абсцессов и флегмон.

Частой локализацией флегмон шеи является пространство под нижней челюстью. Кариес зубов, периодонтит, ангина, инфициро! ванные ранения лица служат источником поверхностных или глу! боких субмандибулярных флегмон. Поверхностная флегмона харак! теризуется воспалительным припуханием, местной гиперемией, пальпаторной болью. Глубокая субмандибулярная флегмона сопро! вождается высокой температурой, ознобом, недомоганием. Для нее характерно появление диффузного припухания дна полости рта, ран!

56

нее наступление тризма, обильное слюнотечение, трудности при гло! тании и дыхании. Из!за отека язычка существует опасность удушья.

Подбородочная флегмона вызывается трещинами губ, фурун! кулами и экземами на подбородке. Подбородочная флегмона рано нагнаивается и чаще всего остается ограниченной в отличие от глу! бокой субмандибулярной флегмоны, при которой существует уг! роза распространения инфекции в средостение.

Флегмоны срединных пространств шеи развиваются сравни! тельно редко, при гнойных тиреоидитах и струмитах, и представ! лены, в основном, лимфоаденофлегмонами. Клинически проявля! ются затруднением дыхания. При расположении между пищево! дом и трахеей или между пищеводом и паравертебральной фасци! ей могут вызывать воспаление ретрофарингеальных лимфатичес! ких узлов и остеомиелит шейных позвонков. Наибольшую опас! ность вызывают флегмоны срединного фасциального шейного про! странства, возникающие вследствие прободения пищевода. Опас! ность состоит в быстром и беспрепятственном распространении ин! фекции в средостение.

При ангине и скарлатине вследствие гнойного воспаления лимфатических узлов, расположенных по ходу сонной артерии, внутренней яремной вены, возникает постангенозная септическая флегмона шеи, которая может распространяться в подключичную и подмышечную ямки. Гнойный процесс в данном случае развивает! ся во влагалищах сосудов, вызывает септический тромбоз внутрен! ней яремной вены, септические аррозии сосудов, медиастинит, отек голосового аппарата, сепсис и реально угрожает жизни больного.

При распространении инфекции в фасциальных шейных про! странствах могут развиваться флегмоны надключичной области. Кли! нически они характеризуются болезненной припухлостью в надклю! чичной ямке, между кивательной и трапециевидной мышцами.

Лечение флегмон шеи. На ранних стадиях развития возможно консервативное лечение – антибиотикотерапия, однако при отсут! ствии быстрых убедительных признаков обратного развития опе! ративное лечение показано еще в фазе инфильтрата. Операция со! стоит во вскрытии и дренировании полости гнойника.

ФЛЕГМОНА ПОДМЫШЕЧНОЙ ЯМКИ – развивается пре! имущественно вторично в связи с гнойными процессами пальцев, кисти, предплечья, плеча, после гнойного мастита, при распрост!

57

ранении надключичной и субпекторальной флегмоны. Процесс развивается как лимфоаденофлегмона, инфекция может распрос! траняться по направлению к плечу, шее, лопатке.

Лечение оперативное ! вскрытие и дренирование гнойника, а также удаление пораженных лимфатических узлов.

СУБПЕКТОРАЛЬНАЯ ФЛЕГМОНА – острое гнойное вос! паление рыхлой соединительной ткани под большой и малой груд! ными мышцами. Первоисточник субпекторальной лимфоадено! флегмоны расположен на лучевой стороне предплечья или плече! вой кости. Определенные анатомические предпосылки (связь с лимфатической сетью плевры и средостения) предполагают угрозу развития гнойного воспаления средостения и плевры). Клиничес! ки субпекторальная флегмона проявляется болями в области плеча и подключичной ямки, которая выбухает, кожа на областью пора! жения становится пастозной. Характерна сильная боль при движе! ниях в плечевом суставе.

Лечение состоит в адекватном раскрытии и дренировании флегмоны.

СУБФАСЦИАЛЬНЫЕ И МЕЖМЫШЕЧНЫЕ ФЛЕГМО9 НЫ КОНЕЧНОСТЕЙ. Заболевание может развиваться вследствие поступления инфекции извне (разнообразные повреждения кожи), лимфогенно (лимфангиит или лимфаденит), эндогенно вторично вследствие других заболеваний (остеомиелит, бурсит, артрит, ганг! рена и пр.). Процесс начинается серозным пропитыванием рых! лой субфасциальной соединительной ткани, который быстро пре! вращается в гнойное пропитывание.

Клиническая картина определяется характером инфекции, вирулентностью микробов, локализацией процесса, возрастом больного, предшествующими заболеваниями, устойчивостью орга! низма. Наиболее подвержены заболеванию пациенты старческого возраста, на фоне сахарного диабета и кахексии. В настоящее вре! мя проблема стала особенно актуальной в связи с широким рас! пространением иммуннодефицитных состояний, асоциальным образом жизни многих больных.

Диагностика заболевания затруднена из!за отсутствия четких местных симптомов. Это связано с локализацией инфекции и рас! пространением ее по фасциальным футлярам конечностей. При этом плотные фасции оказывают сопротивление протеолитичес! кому действию гноя, тогда как рыхлые и тонкие фасции мышц не

58

оказывают сопротивления и расплавляются. Таким образом, про! исходит распространение инфекции вглубь, а не наружу. Инфек! ция переходит из одного фасциального ложа в другое и идет не толь! ко по околососудистой соединительной ткани, но проникает и в сосуды. Возникающий при этом тромбофлебит не только служит источником распространения инфекции, но и нарушает питание тканей, усугубляя тем самым в них некротические процессы.

Отсутствие местной симптоматики, гиперемии, размягчения тканей и флюктуации требует обязательного применения допол! нительных способов диагностики. При этом диагностическая пун! кция зачастую оказывается безрезультатной. При пункции через кожу не всегда удается расположить иглу точно под фасцией, кро! ме того, в подфасциальном пространстве может не содержаться гнойного выпота при наличии его в фасциальных футлярах между мышцами. В связи с этим, при выполнении диагностической пун! кции следует обязательно учитывать расположение фасциальных пространств в различных отделах конечностей.

На предплечьи расположено три фасциальных пространства: переднее, наружное и заднее. Глубоко в переднем ложе предплечья, в нижней трети его находится пространство Пирогова!Парона. Оно заключено между сухожилиями флексоров и квадратным пронато! ром. Гнойные коллекции из субфасциальных и мышечных волокон предплечья распространяются в соответствующих ложах (рис. 2.24.).

На плече различают два фасциальных пространства: переднее и заднее. Переднее является ложем для мышц!сгибателей, заднее – для мышц!разгибателей. Гнойные процессы на плече наиболее часто располагаются в заднем фасциальном пространстве (рис. 2.25.).

На голени разграничивают три фасциальных пространства: переднее, наружное и заднее. Они не связаны друг с другом, но пере! дняя часть заднего фасциального ложа сообщается со средним по! дошвенным пространством посредством мыщелкового канала. Гнойные процессы на голени чаще всего распространяются по про! тяжению передних и задних сосудов голени (рис.2.26.).

На подошвенной поверхности стопы разграничивают среднее, наружное и внутреннее ложе. По тыльной поверхности стопы меж! ду поверхностным и глубоким фасциальными листками располо! жено дорзальное субфасциальное пространство. В субфасциальных каналах находятся сухожилия из среднего фасциального ложа по!

59

6

1

2

3

4

7

8

5

Рис. 2.24 . Поперечный разрез через проксимальную треть предплечья

1 – a. ulnaris; 2 – n. ulnaris; 3 – a. radialis; 4 – r. superficialis n. radialis; 5 – a. interossea vollaris; 6 – флегмона в области ульнарных сосудов; 7 – флегмона в области радиальных сосудов; 8 – флегмона в области vasa interossea.

6

1

7

2

3

4Рис. 2.25. Фасциальные вместилища плеча

60