6 курс / Кардиология / ХРОНОТРОПНАЯ ФУНКЦИЯ СЕРДЦА

Н.В.Шпак, В.А.Снежицкий

Вгруппе 3 по сравнению с группой 4 была получена статистическая разница по показателям в период ночного сна, а именно, общее число «всплесков» ЧСС за период ночного сна, среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна, число «всплесков» ЧСС за 1, за 2 и за 3 часа до утреннего пробуждения были определенно ниже у пациентов группы 3, чем у обследуемых группы 4. Среди показателей, характеризующих утреннюю динамику ЧСС, только максимальная ЧСС после утреннего пробуждения оказалась достоверно ниже у больных группы 3, чем в группе 4.

Группы 1 и 3 статистически значимо различались по всем показателям, характеризующим реактивность ЧСС ночью и утреннюю динамику ЧСС (для всех – p<0,05, а для большинства – p<0,001). В группе 1 все показатели были достоверно ниже, чем в группе 3, кроме времени утреннего прироста ЧСС, которое было значительно удлинено в группе 1 (p<0,001).

Вгруппе 2 также по сравнению с группой 3 общее число «всплесков» ЧСС за период ночного сна (p<0,001), среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна (p<0,001), число «всплесков» ЧСС за 2 и за 3 часа до утреннего пробуждения (p<0,01 и p<0,05, соответственно), минимальная и максимальная ЧСС утром (p<0,001) и скорость прироста ЧСС утром (p<0,001) оказались достоверно сниженными, а время утреннего прироста ЧСС более длительным (p<0,001).

Таким образом, исходя из полученных результатов, необходимо отметить, что у пациентов с синдромом брадикар- дии-тахикардии, с брадиаритмическим вариантом СССУ и с пароксизмами фибрилляции предсердий в анамнезе (группы 1, 2 и 3) было выявлено снижение реактивности ЧСС в период ночного сна и ранний предутренний период по сравнению

стаковой в группе контроля, при этом у больных СССУ

(группы 1 и 2) достоверно ниже, чем у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (группа 3). У больных СССУ (группы 1 и 2) также было выявлено статистически значимое снижение динамики ЧСС утром после пробуждения по сравнению с группой контроля и пациентами с пароксизмами фибрилляции предсердий (группы 4 и 3).

212

7.Оценка хронотропной функции сердца у пациентов с различными формами синдромаслабости синусового узла

Однако достоверных различий между группами пациентов с разными формами СССУ как по реактивности ЧСС в период ночного сна и ранний предутренний период, так и по динамике ЧСС утром после пробуждения получено не было. Все это опять же подтверждает наличие выраженной хронотропной недостаточности у больных СССУ в период ночного сна и ранний утренний период.

На рисунке 7.1 проиллюстрировано применение описанного выше метода оценки реактивности ЧСС в период ночного сна и динамики ЧСС утром у пациента С.

Стрелками указаны «всплески» ЧСС за период ночного сна

Рисунок 7.1. Тренд ЧСС с минутным интервалом пациента С.

Врезультате обследования пациентки С. определено, что скорость прироста ЧСС утром составляет 2,5 ударов в минуту, общее количество «всплесков» ЧСС за период ночного сна составляет 8 и среднее число «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна составляет 0,98. Эти показатели выявляют резкое снижение динамики ЧСС во время утреннего пробуждения и реактивности ЧСС в период ночного сна, характерное для СССУ.

Врезультате проведения рангового корреляционного анализа по Спирмену были выявлены взаимосвязи показателей, характеризующих реактивность ЧСС ночью, в ранний предутренний период и динамику ЧСС утром, с возрастом и

213

Н.В.Шпак, В.А.Снежицкий

скоростью прироста ЧСС утром. Данные анализа представлены в таблице 7.7.

Таблица 7.7 – Корреляционные взаимосвязи показателей, характеризующих реактивность ЧСС ночью, в ранний предутренний период и динамику ЧСС утром

214

7.Оценка хронотропной функции сердца у пациентов с различными формами синдромаслабости синусового узла

Как видно из приведенных данных, выявлена значимая корреляционная связь возраста со всеми определяемыми показателями. С возрастом происходит снижение реактивности ЧСС ночью, в ранние предутренние часы, также снижается динамика ЧСС утром (удлиняется время прироста ЧСС и уменьшается скорость прироста ЧСС).

Скорость прироста ЧСС утром коррелирует с общим числом «всплесков» ЧСС за период ночного сна, со средним числом «всплесков» ЧСС за 1 час ночного сна, с числом «всплесков» ЧСС за 1, за 2, за 3 часа до утреннего пробуждения и отношением числа «всплесков» ЧСС за 1 час до пробуждения утром к общему числу «всплесков» ЧСС за период ночного сна. Т.е. при снижении скорости прироста ЧСС утром отмечается тенденция к снижению реактивности ЧСС в период ночного сна и ранний предутренний период.

Таким образом, определяемые выше показатели позволяют оценить динамику ЧСС в ранние утренние часы, связанную с пробуждением и активацией организма человека, и отдельно определить реактивность ЧСС в период ночного сна и ранний предутренний период. Как уже упоминалось выше, именно эти периоды в течение суток являются наиболее опасными в плане развития пароксизмов тахикардий, брадиаритмий, острых ишемических событий, представляющих угрозу для жизни пациента.

Оценка хронотропной функции сердца у больных с разными клинико-электрокардиографическими вариантами СССУ методом ЧПЭС

ЭФИ методом ЧПЭС проводилось 87 пациентам с

СССУ, среди которых пациентов группы 1 – 42, средний возраст – 65,48±8,03 лет, группы 2а – 21, средний возраст –

57,68±14,10 лет, группы 2б – 17, средний возраст 56,00±18,27

лет, группы 2в – 7, средний возраст 55,86±16,75 лет. Результаты ЭФИ исходно в исследуемых группах пред-

ставлены в таблице 7.8.

215

Н.В.Шпак, В.А.Снежицкий

Таблица 7.8 – Показатели ЭФИ исходно у пациентов групп 1, 2а, 2б и 2в

Условные обозначения: * – p<0,05 – достоверность различий по сравнению с группой 1.

Как видно из приведенных данных в таблице 7.8, пока-

затели SACT, SNRT, CSNRT, SNRT/P-Pср, SNRT_total ис-

ходно в группах 1, 2а, 2б и 2в значительно превышают границы величин, характерных для нормальной функции автоматизма СУ. Venc_point у пациентов всех групп находится на нижней границе значений, определяющих нормальное атриовентрикулярное проведение. Во всех группах обследуемых пациентов не выявлено значительных отклонений от нормы показателя ERPav.

Наименьшее среднее значение P-Pср исходно определялось в группе 1, но достоверное различие было получено лишь с группой 2а (p<0,05).

216

7.Оценка хронотропной функции сердца у пациентов с различными формами синдромаслабости синусового узла

Наибольшее среднее значение SACT исходно было определено в группе 2б, и статистически значимо различалось с таковым в группе 1 (p<0,05) и в группе 2а (p<0,01). В группе 2в среднее значение SACT исходно также оказалось достоверно больше, чем в группе 2а (p<0,01).

Наибольшее среднее значение SNRT было получено в группе 2в, наименьшее – в группе 1, но статистически значимо между собой различались группа 1 с группой 2а (p<0,05) и

с группой 2б (p<0,05).

Наибольшее среднее значение CSNRT было определено также в группе 2в, наименьшее – в группе 1, но статистически значимых различий между группами получено не было.

Наибольшее среднее значение SNRT/P-Pср и SNRT_total было получено также в группе 2в, но статистически значимых различий между обследуемыми группами не выявлено.

Среднее значение ERPav оказалось наименьшим в группе 2в и достоверно различалось с таковым в группе 1 (p<0,05)

ив группе 2б (p<0,05).

Врезультате анализа выявлено, что исходно по ЧСС (P- Pср) обследуемые нами группы практически не различались, при этом наиболее выраженное нарушение синоатриальной проводимости (SACT) было определено у пациентов с синусовой брадикардией в сочетании с синоатриальными блокадами II степени (группа 2б), наиболее выраженное нарушение функции автоматизма СУ (SNRT, CSNRT, SNRT/P-Pср, SNRT_total) – у пациентов с синусовой брадикардией в сочетании с синоатриальными блокадами и остановками СУ (группа 2в). Каких-либо серьезных нарушений атриовентрикулярной проводимости (Venc_point, ERPav) в обследуемых группах получено не было.

С целью устранения парасимпатических влияний на ритм сердца пациентам групп 1 (n=9), 2а (n=7), 2б (n=9) и 2в (n=3) была выполнена МПСБ, результаты которой представлены в таблице 7.9.

217

Н.В.Шпак, В.А.Снежицкий

Таблица 7.9 – Показатели ЭФИ после МПСБ у пациентов групп 1, 2а, 2б и 2в

Условные обозначения: * – p<0,05, ** – p<0,01 – достоверность различий при сравнении показателей исходно и после МПСБ внутри каждой группы с помощью критерия Вилкоксона; m – медикаментозная блокада.

Из таблицы 7.9 видно, что в результате МПСБ в группе 1 статистически значимо произошло укорочение интервала P- Q, Q-T, P-Pср, ERPav и повышение Venc_point. В отношении других показателей в группе 1 достоверных различий выявлено не было, однако после МПСБ наблюдалось незначительное укорочение SACT и SNRT, а среднее значение

218

7.Оценка хронотропной функции сердца у пациентов с различными формами синдромаслабости синусового узла

CSNRT, SNRT/P-Pср и SNRT_total после МПСБ наоборот увеличилось.

Вгруппах 2а, 2б и 2в после МПСБ статистически значимо произошло укорочение также интервала Q-T и P-Pср. Что касается других показателей, то во всех трех группах (2а, 2б

и2в) было отмечено недостоверное укорочение SACT, SNRT, CSNRT, SNRT/P-Pср, SNRT_total, ERPav и увеличение Venc_point.

Врезультате сравнительного анализа между группами после проведения МПСБ выявлено, что наибольшие средние значения SACT_m, SNRT_m, CSNRT_m, SNRT/P-Pср_m и SNRT_total_m, а также Venc_point_m были определены в группах 1 и 2в, при этом статистически значимо между собой различались только группы 1 и 2а по значению показателей

CSNRT_m (p<0,05) и Venc_point_m (p<0,05).

Таким образом, в результате устранения парасимпатических влияний на ритм сердца у пациентов с различными вариантами СССУ значимое нарушение функции автоматизма СУ (SNRT_m, CSNRT_m, SNRT/P-Pср_m и SNRT_total_m)

было выявлено у больных синдромом брадикардиитахикардии (группа 1) и у больных с СССУ, когда имеет место сочетание синусовой брадикардии с синоатриальными блокадами и остановками СУ (группа 2в). При этом только у пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии после проведения МПСБ наблюдается изменение показателей автоматизма СУ в сторону их увеличения.

Обследуемым пациентам, при условии отсутствия противопоказаний к введению бета-адреноблокаторов, была выполнена МДС по методике, описанной выше. МДС проводилась 20 пациентам группы 1, 7 пациентам группы 2а, 7 пациентам группы 2б и 4 пациентам группы 2в. Полученные результаты исследования после МДС представлены в таблице

7.10.

219

Н.В.Шпак, В.А.Снежицкий

Таблица 7.10 – Показатели ЭФИ после МДС у пациентов групп 1, 2а, 2б и 2в

Условные обозначения: * – p<0,05, ** – p<0,01 – достоверность различий при сравнении показателей исходно и после МДС внутри каждой группы с помощью критерия Вилкоксона; m – медикаментозная блокада.

Как видно из представленных в таблице 7.10 данных, в группе 1 после МДС получено статистически значимое увеличение длительности зубца P и среднего значения CSNRT, а также статистически значимое укорочение интервала Q-T и среднего значения ERPav. В отношении других показателей достоверных различий выявлено не было, но после МДС в

220