6 курс / Кардиология / ЭКГ_диагностика_экстрасистолии_и_тахиаритмий_сердца

6.Скрытые экстрасистолы (блокада антеро- и ретроградного проведения) – выпадает комплекс QRS. Напоминает АВ блокаду.

Желудочковые экстрасистолы (рисунок 2).

Функциональным желудочковым экстрасистолам свойственны следующие особенности:

1.Амплитуда комплекса QRS ≥ 2 мВ;

2.ЭОС имеет нормальное направление;

3.Ширина комплекса QRS не превышает 0,12 с., вершина комплекса QRS гладкая, без зазубрин;

4.Сегмент ST и зубец Т дискордантны по отношению к комплексу QRS;

5.Сегмент ST не имеет начальной горизонтальной фазы, зубцы Т асимметричны.

Для органических желудочковых экстрасистол характерны:

1.Амплитуда комплекса QRS ≤ 1 мВ;

2.Нередко отклонение ЭОС;

3.Ширина комплекса QRS > 0,12 с., чем шире комплекс QRS, тем больше вероятность органического поражения миокарда;

4.Зазубренность комплексов QRS;

5.Зубцы Т симметричны, могут иметь тоже направление, что и комплекс QRS;

6.Сегмент ST вначале располагаются горизонтально, затем отклоняются книзу или кверху.

11

% 2. ' " ( Goldberger A.L., 1999).

Большинство желудочковых экстрасистол имеют интервал сцепления 0,45-0,50 с. Такие экстрасистолы называют средними желудочковыми экстрасистолами. Поздние желудочковые экстрасистолы появляются во второй половине диастолы, иногда в момент очередного синусового зубца Р. Ранние желудочковые экстрасистолы накладываются на зубец Т (экстрасистолы типи «R на Т») и даже на конец сегмента ST. Индекс преждевременности ранних желудочковых экстрасистол, вычисляемый как отношение продолжительности интервала сцепления к продолжительности интервала QT, предшествовавшего синусового комплекса, составляет менее 1.

Для желудочковых экстрасистолах характерна полная компенсаторная пауза, но необходимо помнить, что при нормальном антероградном АВ проведении желудочковые экстрасистолы проводятся ретроградно на предсердия в 70-80% случаев. Ретроградное проведение может носить скрытый характер, когда ретроградные зубцы Р не выявляются, но интервал PQ в первом после компенсаторной паузы синусовом комплексе увеличен.

Топическая диагностика желудочковых экстрасистол.

Правило Розенбаума гласит: результирующий вектор комплекса QRS экстрасистолы имеет направление в сторону противоположного желудочка.

12

Поэтому желудочковые экстрасистолы из правого желудочка будут иметь форму БЛНПГ, а из левого желудочка – форму БПНПГ. В неосложненных случаях это правило выполняется достаточно точно, но при значительных органических изменениях в миокарде правило может нарушаться.

Дифференциация правожелудочковых и левожелудочковых экстрасистол имеет клиническое значение, так как левожелудочковые экстрасистолы чаще связаны с органической сердечной патологией и чаще способны индуцировать фибрилляцию желудочков при инфаркте миокарда. В свою очередь правожелудочковые экстрасистолы обычно наблюдаются у лиц со здоровым сердцем и имеют благоприятный прогноз.

Желудочковые экстрасистолы при органических заболеваниях серд-

ца.

Одной из первых успешных попыток использования желудочковых экстрасистол для прогноза риска смерти при остром инфаркте миокарда является классификация Лауна (таблица 1). Согласно данной классификации, риск смерти после инфаркта миокарда повышается по мере увеличения класса от 0 до 5. При дальнейшем наблюдении, правда, было показано, что при последовательных желудочковых экстрасистолах (4 класс) прогноз хуже, чем при ранних одиночных экстрасистолах (5 класс).

( 1. # " (), *, 1971;

. *, 2002).

13

Позднее была предложена упрощенная двухуровневая классификация

прогностической значимости желудочковой экстрасистолии после острого

инфаркта миокарда (таблица 2).

( 2. & " -

( , 1980; . *, 2002).

Желудочковая экстрасистолия часто выявляются у больных с пролапсом митрального клапана, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.

Появление монотопных, но полиморфных желудочковых экстрасистол с устойчивыми интервалами сцепления, в том числе и экстрасистолической бигеминии, характерно для дигиталисной интоксикации и чревато летальным исходом, если дигитализацию продолжают.

Диагноз пароксизмальной тахикардии ставится, когда три или более комплексов, исходящих из какой-либо области сердца, следуют с частотой от 100 до 250 в минуту. Эти приступы могут быть неустойчивыми – длительностью до 30 секунд и устойчивыми – длительностью более 30 секунд.

14

Основными электрофизиологическими механизмами возникновения пароксизмальных тахикардий являются re-entry и усиление автоматизма эктопических центров выше уровня физиологического автоматизма синусового узла.

Механизм re-entry лежит в основе возникновения реципрокных тахикардий, а усиление автоматизма эктопических центров – в основе возникновения автоматических (очаговых) тахикардий.

Реципрокные пароксизмальные тахикардии характеризуются внезапным началом, обычно с возникновения экстрасистолы, высокой частотой следования, высокой регулярностью тахикардитических комплексов и внезапным окончанием приступа в виде паузы. Реципрокные тахикардии могут быть представлены как серия следующих друг за другом экстрасистол. Частота ритма реже 120 ударов в минуту исключает реципрокный характер тахикардии.

Автоматические пароксизмальные тахикардии характеризуются наличием «периода разогрева» в начале тахикардии (прогрессирующее в течение 2-4 циклов укорочение интервалов между тахикардитическими комплексами), функциональной неустойчивостью эктопического центра (вариабельность интервалов между тахикардитическими комплексами), «периодом охлаждения» перед окончанием приступа (постепенное удлинение интервалов между тахикардитическими комплексами) без последующего значительного угнетения автоматизма синусового узла.

Хронические тахикардии в своей основе имеют те же механизмы, что и пароксизмальные тахикардии, но могут затягиваются на длительное время (дни, недели, месяцы), а могут вообще не прекращаться. При хронической

тахикардии последовательность тахикардитических комплексов может быть

15

непрерывной или может прерываться несколькими синусовыми комплексами с последующим повторным захватом ритма сердца импульсами тахикардии. Последний вид тахикардии носит название постоянно-возвратной тахикардии.

При характеристике пароксизмальной тахикардии необходимо указывать локализацию, продолжительность и форму тахикардитических комплексов. В зависимости от формы комплексов тахикардии могут быть мономорфными (одинаковые комплексы) и полиморфными (комплексы изменяются в течение приступа).

В зависимости от локализации выделяют синусовые, предсердные тахикардии, тахикардии из АВ соединения и желудочковые тахикардии.

Наджелудочковые (суправентрикулярные) пароксизмальные тахикардии включают синусовые, предсердные тахикардии, тахикардии из АВ соединения и тахикардии при синдроме WPW.

Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии встречаются достаточно часто, имеют тенденцию к рецидивирующему течению, но редко вызывают угрозу жизни. Распространенность суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий составляет примерно 2 случая на 1000 населения. С наибольшей частой возникают в возрасте после 50 лет. Женщины имеют в два раза более высокий риск возникновения суправентрикулярных пароксизмальных тахикардий по сравнению с мужчинами. У 70% пациентов имеется органическое заболевание сердца.

Синусовая пароксизмальная тахикардия. Обычно начинается с предсердной экстрасистолы. Зубцы Р идентичны синусовым зубцам Р. Комплексы QRS узкие (<0,11 c.), зубцы Т и сегменты ST не изменены. ЧСС – 140-220 уда-

16

ров в минуту. После прекращения приступа отмечается пауза длиннее интервала РР синусового ритма.

Предсердная монофокусная пароксизмальная тахикардия (рисунок 3). Зубцы Р отличаются от синусовых зубцов Р формой или полярностью. Комплексы QRS узкие, зубцы Т и сегменты ST не изменены. Типична неустойчивость интервалов РР (до 0,22 с). ЧСС – 100-220 ударов в минуту. Продолжение приступа тахикардии на фоне АВ блокады 2 степени подтверждает предсердный источник тахикардии и отличает ее от реципрокной АВ тахикардии.

% 3. & # ( Goldberger A.L., 1999).

Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия (хаотическая). Начинается внезапно, либо после синусовой тахикардии и предсердной экстрасистолы. ЧСС невелика, но превышает 100 ударов в минуту. Комплексы QRST не изменены. Зубцы Р отличаются друг от друга формой, полярностью и амплитудой. Регистрируется, по меньшей мере, 3 различных зубца Р. Длительность интервалов PQ и РР (RR) варьирует. При низкоамплитудных зубцах Р хаотическая предсердная пароксизмальная тахикардия может имитировать фибрилляцию предсердий.

Реципрокные АВ пароксизмальные тахикардии.

17

Реципрокные АВ пароксизмальные тахикардии возникают вследствие кругового движения импульса при продольной диссоциации АВ узла или при наличии дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения при синдроме WPW.

В большинстве случаев роль пускового механизма играют предсердные экстрасистолы с удлиненным интервалом PQ. Диагностика облегчается, если видны инвертированные зубцы Р позади комплексов QRS, однако, отсутствие зубцов Р не исключает диагноз реципрокной АВ пароксизмальной тахикардии. Комплексы QRS узкие, зубцы Т и сегменты ST не изменены. ЧСС

– 180-220 ударов в минуту.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Прогностическая значимость желудочковой экстрасистолии и неустойчивой желудочковой тахикардии определяется наличием или отсутствием органической сердечной патологи. В настоящее время большинство авторов считают, что влияние желудочковой экстрасистолии и неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии на кардиоваскулярную смертность у лиц без органической сердечной патологии незначительное или отсутствует, в то время как неустойчивая полиморфная желудочковая тахикардия увеличивает риск смерти. У лиц с органической сердечной патологией выявление желудочковых экстрасистол с частотой 10 и более в час, политопных желудочковых экстрасистол и пробежек неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии увеличивает риск смерти. Приступы устойчивой желудочковой тахикардии всегда являются тяжелым жизнеугрожающим состоянием.

Для избежания фатальных врачебных ошибок любые виды желудочковой эктопии следует считать серьезным состоянием, требующим углубленно-

го обследования для выявления причин эктопии.

18

Желудочковая мономорфная пароксизмальная тахикардия (рисунок

4).

Обычно начинается с желудочковой экстрасистолы. Комплексы QRS в течение приступа тахикардии одинаковые по форме, расширены более 0,12 c., деформированы, зубцы Т и сегменты ST дискордантны по отношению к максимальному зубцу комплекса QRS. Характерны высокая частота и регулярность ритма тахикардии. Часто отмечается АВ диссоциация.

% 4. # ( Wagner G.S, 1994).

Желудочковая полиморфная пароксизмальная тахикардия характеризуется изменяющейся в течение приступа морфологией комплексов QRS.

Желудочковая хаотическая пароксизмальная тахикардия (двунаправленная, веретенообразная, Torsades de pointes).

ЭКГ критерии (рисунок 5):

1.ЧСС – 200-250 ударов в минуту;

2.Интервалы RR неодинаковые;

3.Желудочковые комплексы высокоамплитудные, заметно уширены, амплитуда и полярность комплексов постоянно меняется, создавая картину винтового вращения вокруг изолинии;

19

4.Приступ прекращается спонтанно, но может рецидивировать через несколько секунд или минут;

5.Часто переходит в фибрилляцию желудочков.

Полиморфная желудочковая тахикардия возникает при синдроме удлиненного интервала QT, инфаркте миокарда, выраженной гипокалиемии, хинидиновой и дигиталисной интоксикации.

% 5. ( # Torsades de pointes ( Wagner G.S., 1994).

Дифференциальная диагностика пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS.

Пароксизмальные тахикардии принято делить на тахикардии с узкими комплексами QRS и тахикардии с широкими комплексами QRS. Все тахикардии с узкими комплексами QRS являются наджелудочковыми и включают синусовые, предсердные, АВ реципрокные пароксизмальные тахикардии, тахикардии при синдроме WPW с ортодромным проведением.

Тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть как желудочковыми тахикардиями, так и наджелудочковыми тахикардиями с сопутствующей блокадой ножек пучка Гиса или тахикардиями при синдроме WPW с антидромным проведением (с предвозбуждением).

20