6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016
.pdf
Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами.
Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга,
необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.
В описательной части обращают внимание на следующие моменты:
клеточность костно-мозгового пунктата;
клеточный состав – мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными,
лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия;
тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический,
смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах;
значение лейко-эритробластического индекса, в случае отклонения от нормы – пояснить, за счет каких элементов.
Таблица 3.9
Клеточный состав костного мозга
(по В. В. Соколову, и И. А. Грибовой, 1972)
|
|
|
Содержание, % |
|
Клеточные элементы |
|
Средние |
Пределы |
|
|
|
|
значения |
колебаний |
Бласты |
|
0,6 |
0,1-1,1 |
|
Миелобласты |
|
1,0 |
0,2-1,7 |
|
|
промиелоциты |
|
2,5 |
1,0-4,1 |
|
миелоциты |
|
9,6 |
6,9-12,2 |
Нейтрофильные |
метамиелоциты |
|
11,5 |
8,0-14,9 |
|
палочкоядерные |
|
18,2 |
12,8-23,7 |
|
сегментоядерные |
|
18,6 |
13,1-24,1 |
Все нейтрофильные элементы |
|
60,8 |
52,7-68,9 |
|
Эозинофилы всех генераций |
|
3,2 |
0,5-5,8 |
|
|
|
231 |
|
|
Базофилы всех генераций |
0,2 |
0,0-0,5 |
|
Эритробласты |
|
0,6 |
0,2-1,1 |
Пронормобласты |
|
0,6 |
0,1-1,2 |
|
базофильные |
3,0 |
1,4-4,6 |
Нормобласты: |
полихроматофильные |
12,9 |
8,9-16,9 |
|
оксифильные |
3,2 |
0,8-5,6 |
Все эритроидные элементы |
20,5 |
14,5-26,5 |
|
Моноциты |
|
1,9 |
0,7-3,1 |
Лимфоциты |
|
9,0 |
4,3-13,7 |
Плазматические клетки |
0,9 |
0,1-1,8 |
|
Количество миелокариоцитов (в тыс. в 1 мкл) |
118,4 |
41,6-195,2 |
|
Лейко-эритробластическое отношение |
3,3 |
2,1-4,5 |
|
Индекс созревания нейтрофилов |
0,7 |
0,5-0,9 |
|
Индекс созревания эритрокариоцитов |
0,8 |
0,7-0,9 |
|
|
|
|
|
Заключение регистрируется на бумажных и электронных носителях,
которые хранятся в лаборатории в течение 20 лет. Бланки с результатами цитологического исследования вклеиваются в историю болезни, при использовании информационно-вычислительных систем заключения вводятся в «электронную» историю болезни. Окрашенные мазки костного мозга архивируются и хранятся в течение 20 лет. Выдают препараты из архива только по письменному запросу лечащего врача или другого ответственного сотрудника лечебно-профилактического учреждения.
Клинико-диагностическое значение исследования миелограммы.
Цитологическое изучение пунктата костного мозга позволяет судить о клеточности костного мозга, пролиферативной активности,
дифференцировке и лейкоэритробластическом соотношении, а также о морфологии гемопоэтических клеток. Правильная оценка состояния костномозгового кроветворения возможна только при сопоставлении данных миелограммы и гемограммы, так как зачастую активная пролиферация кроветворных клеток в костном мозге может сопровождаться цитопенией из-
за повышенной деструкции клеток или задержки их созревания и элиминации из костного мозга.
Опухоли кроветворных органов сопровождаются пролиферацией в костном мозге лейкозных клеток при одновременной редукции других
232
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
ростков кроветворения. При острых лейкозах в миелограмме отмечается сдвиг до бластных клеток, процент которых определяет наличие острого лейкоза (>20%) или одного из вариантов миелодиспластического синдрома
(МДС) (<20%). В процессе лечения анализ миелограммы является одним из необходимых исследований, который позволяет судить о достижении полной ремиссии (<5% бластных клеток) или о развитии костномозгового рецидива
(>5% бластов).
При опухолевых заболеваниях гранулоцитарного ростка клетки могут иметь морфологические особенности: пельгеризацию или гиперсегментацию ядер, кольцевидность ядер, снижение или отсутствие гранул,
гипергранулярность и базофилию цитоплазмы. Одновременное сопоставление данных миелограммы и гемограммы позволяет судить о характере патологического процесса. Наличие активного гранулоцитарного ростка в костном мозге и лейкопении свидетельствует о быстрой элиминации гранулоцитов из сосудистого русла в ткани, что может наблюдаться при абсцессах, тяжелых воспалительных заболеваниях. Расширенный гранулоцитарный росток на фоне лейкоцитоза с нейтрофилезом или сдвигом влево до метамиелоцитов или миелоцитов – свидетельство сохранного костномозгового гранулоцитарного резерва, за счет которого и наблюдаются изменения в гемограмме. В то же время такая картина крови может иметь место и при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз), для подтверждения которых необходимо привлечение цитохимических исследований (активности щелочной фосфатазы, миелопероксидазы). Возможно уменьшение гранулоцитарных клеточных элеметов в костном мозге с задержкой их созревания на стадии промиелоцита, миелоцита или метамиелоцита при агранулоцитозе.
Увеличение клеток лимфоцитарного ростка может наблюдаться при лимфопролиферативных заболеваниях, вирусных и аутоиммунных процессах. Морфологическими особенностями этих клеток являются:
233
анизоцитоз клеток и их ядер, расщепленные ядра, неправильный контур ядерной мембраны, высокое ядерно-цитоплазматической соотношение,
извилистость, мозговидность ядер. С целью дифференциальной диагностики опухолевых и реактивных лимфоцитозов необходимо использовать методы иммунофенотипирования.
Гиперплазия клеток эритроидного ростка со сниженным лейкоэритробластическим соотношением может быть парциальной или тотальной и сопровождаться различными изменениями в гемограмме.
Мегалобластический тип кроветворения характерен для В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии, но может быть в период криза гемолитической анемии, а в сочетании с увеличением числа лимфоцитов, плазмоцитов и мегакариоцитозом возможен при циррозе печени. Замедление синтеза ДНК ведет к остановке митозов на более ранних фазах клеточного цикла,
нарушению синхронности созревания ядра и цитоплазмы клетки и гемоглобинизации. При мегалобластическом кроветворении в костном мозге отмечается высокий неэффективный гемопоэз. Основная масса мегалобластов разрушается в костном мозге и лишь небольшая их часть дозревает до мегалоцитов, поступающих в кровь. Степень неэффективного костномозгового эритропоэза можно оценить при цитохимическом исследовании по накоплению PAS-положительного вещества в эритрокариоцитах или по повышению количества сидеробластов.
Резкое увеличение количества эритрокариоцитов в костном мозге может наблюдаться при гемолитических анемиях, особенно в период криза,
железодефицитной анемии, остром эритромиелозе, некоторых вариантах миелодиспластического синдрома (МДС). Морфологические особенности эритрокариоцитов (многоядерные эритробласты, кариорексис, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, межъядерные мостики, уродливость ядер и др.) позволяют судить о степени выраженности дисэритропоэза, что имеет значение в дифференциальной диагностике МДС с другими заболеваниями.
Наличие макрофагов с гранулами гемосидерина свидетельствует о
234
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
наличии запасов железа в костном мозге. Исследование сидеробластов в костном мозге дает полезную информацию для оценки адекватности накопления железа в организме. Истощение запасов железа происходит при железодефицитной анемии и сопровождается снижением количества сидеробластов. Избыточное накопление железа наблюдается при идиопатическом и приобретенном гемохроматозе, хронической гемолитической анемии, талассемии и МДС, что приводит к увеличению числа сидеробластов. Снижение эритрокариоцитов наблюдается при острых
ихронических лейкозах, гипопролиферативной стадии ЖДА, апластической анемии, парциальной красноклеточной апластической анемии.
Гиперплазия мегакариоцитов возможна при миелопролиферативных процессах, в том числе при идиопатической тромбоцитемии, МДС или трансформации его в острый лейкоз, метастазах злокачественных новообразований в костный мозг, идиопатической или иммунной и аутоиммунной тромбоцитопении. Уменьшение количества мегакариоцитарных элементов часто сопутствует апластическим, иммунным
иаутоиммунным процессам, лучевой болезни, острым лейкозам, миеломной болезни, В12-дефицитной анемии, а также может наблюдаться при
метастазах рака в костный мозг с остеосклерозом костной ткани.
Гипоили апластический костный мозг с низким лейкоэритробластическим индексом может иметь место при воздействии лекарственных препаратов, химических веществ, ионизирующего излучения,
цитостатической терапии, эндокринных заболеваниях (акромегалия,
гипотиреоз), тяжелых авитаминозах, общем истощении.
3.3.5. Цитохимические исследования гемопоэтических клеток
Миелопероксидаза. Миелопероксидаза (МПО) является ферментом – лизосомальной каталазой, катализирующей в присутствии перекиси водорода
(Н2О2) окисление различных субстратов. МПО локализуется
преимущественно в специфических азурофильных гранулах в цитоплазме
235
гранулоцитов и является маркером клеток миелоидного ряда. В клетках МПО участвует в реакции разрушения токсичной перекиси водорода. МПО выявляется в клетках гранулоцитарного ряда, начиная с миелобласта.
Активность фермента нарастает по мере созревания клеток. В
сегментоядерных нейтрофилах здоровых людей выявляется высокая активность МПО в виде гранул, заполняющих цитоплазму.
Самая высокая активность фермента наблюдается в зрелых эозинофилах. В базофильных промиелоцитах и миелоцитах активность МПО,
как правило, высокая, однако, по мере дифференцировки их в зрелые клетки активность фермента снижается. Зрелые базофилы могут быть почти отрицательные по данному признаку. Слабоположительная реакция на МПО наблюдается в различном проценте моноцитов в виде немногочисленных рассеянных гранул. В эритрокариоцитах, лимфоцитах, базофилах и мегакариоцитах МПО не определяется.
Референтные величины. В крови здоровых людей 3-16% нейтрофилов окрашены в реакции на МПО резко положительно, 60-90% – положительно,
остальные – слабо положительно.
Клиническое значение. Цитохимическое определение МПО используется главным образом с целью диагностики острых лейкозов. При острых миелобластных лейкозах активность фермента в опухолевых клетках варьирует от умеренной до выраженной в зависимости от степени дифференцировки бластов. Так, при острых миелобластных лейкозах с низкой степенью дифференцировки (М1 по ФАБ классификации) количество МПО-положительных бластов невелико (не превышает 10%), активность фермента в них невысокая. В то же время при остром промиелоцитарном лейкозе (М3 по ФАБ классификации) МПО выявляется практически в 100%
бластных клеток и активность ее равноценна таковой в зрелых нейтрофилах.
При острых монобластных лейкозах реакция на МПО в опухолевых клетках слабая, при острых лимфобластных лейкозах – отрицательная.
236
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Липиды. В гемопоэтических клетках липиды рассеяны в виде тонкодисперсных образований, которые неразличимы в световом микроскопе без специальной окраски. Стабильные и хорошо воспроизводимые результаты для исследования гемопоэтических клеток получаются при применении метода с суданом черным Б. Липиды обнаруживаются практически во всех лейкоцитах за исключением лимфоцитов. Однако основная масса липидов связана с клетками гранулоцитарного ряда. Они входят в состав специфической зернистости нейтрофильных гранулоцитов,
эозинофилов и накапливаются по мере созревания клеток. В миелобластах обычно имеется скудное количество гранул, локализующихся в перинуклеарной зоне, в промиелоцитах их становится несколько больше, в
миелоцитах и метамиелоцитах содержание суданофильных гранул высокое.
В зрелых нейтрофилах липиды заполняют всю цитоплазму.
На всех стадиях созревания эозинофилов обнаруживаются липиды по периферии специфических гранул с неокрашенной или слабо окрашенной центральной зоной. Большинство незрелых базофилов дают положительную реакцию, по мере созревания клеток содержание липидов в них снижается.
Реакция в зрелых базофилах вариабельна – от слабо положительной до отрицательной. В моноцитах и их предшественниках часто содержится разное число мелких или умеренно крупных гранул, распределенных по всей клетке, с некоторой тенденцией к концентрированию в перинуклеарной зоне или ободке цитоплазмы. В тромбоцитах, как и мегакариоцитах, липиды, как правило, не выявляются. Эритрокариоциты, ретикулоциты и зрелые эритроциты не содержат суданофильных гранул.
Референтные величины: большинство нейтрофилов (69-80%) у
здоровых людей окрашиваются красителями на липиды интенсивно, 18-36%
– средней интенсивности и 10% слабо окрашены. СЦК в нейтрофилах 2,65 ±
0, 33.
Средний цитохимический коэффициент (СЦК) вычисляют по формуле:
237
СЦК |
1а 2б 3в 4г |
|
|
100 |
, где цифры (1, 2, 3, 4) обозначают интенсивность |
||
|
окраски; буквы (а, б, в, г) – число подсчитанных клеток с определенной интенсивностью окраски (цитохимической реакции). Метод полуколичественной оценки является ориентировочным, но позволяет сравнить распределение исследуемых веществ в различных клеточных элементах или в одних и тех же клетках при тех или иных патологических состояниях.
Клиническое значение. Особое значение реакция с суданом черным Б имеет при дифференциальной диагностике острых лейкозов. Обычно липиды выявляются параллельно с миелопероксидазой, но могут обнаруживаться и в менее зрелых миелобластах в отсутствии МПО, т.е. являются более чувствительным маркером миелоидной дифференцировки. В соответствии с ФАБ-классификацией при диагностике острых лейкозов для подтверждения миелоидной природы бластов необходимо выявление 3% и более бластных клеток положительных по МПО и/или липидам.
Уменьшение суданофилии с появлением отдельных сегментоядерных нейтрофилов, не содержащих липиды, отмечается при хроническом миелолейкозе (ХМЛ).
PAS-реакция. Механизм РАS-реакции основан на окислении йодной кислотой гликолевых групп до альдегидов. Альдегидные группировки при взаимодействии с реактивом Шиффа образуют продукт красного цвета.
Мукополисахариды (гликозамингликаны) определяются во всех морфологически идентифицируемых клетках гранулоцитарного ряда в виде
PAS-положительного материала, концентрация которого нарастает по мере созревания клеток. Диффузное окрашивание цитоплазмы обычно свойственно наиболее молодым клеткам – миелобластам, промиелоцитам,
миелоцитам. В зрелых нейтрофилах содержится много PAS-положительного вещества в виде мелких гранул. В зрелых эозинофилах и базофилах специфические гранулы остаются неокрашенными и резко выделяются на
238
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
фоне диффузного окрашивания PAS-положительного материала цитоплазмы.
В моноцитах PAS-положительный материал чаще выявляется в виде мелкой пылевидной зернистости на фоне слабо розового диффузного окрашивания. На всех стадиях дифференцировки клеток эритроидного ряда мукополисахариды не выявляются. В лимфоцитах концентрация мукополисахаридов меньше, чем в гранулоцитах. В норме 10–40%
лимфоцитов периферической крови содержат PAS-положительный материал,
располагающийся в виде гранул вокруг ядра.
Референтные величины: в 95-100% нейтрофилов PAS-реакция выявляется в диффузной форме. СЦК – 2,09-2,99. От 2 до 33% лимфоцитов содержат PAS-положительное вещество в гранулярной форме. В 3-8%
эритрокариоцитов костного мозга определяется PAS-реакция.
Клиническое значение. При диагностике острых миелобластных лейкозов бластные клетки могут быть либо PAS-отрицательные, либо обнаруживать слабодиффузное окрашивание цитоплазмы. Яркое диффузное
окрашивание цитоплазмы наблюдается только при остром
промиелоцитарном лейкозе. При остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ)
бласты содержат гликоген в цитоплазме в виде средних и крупных гранул,
располагающихся венчиком вокруг ядра, иногда сливающихся в блоки.
Количество клеток с таким характером PAS-реакции сильно варьирует при
различных случаях ОЛЛ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Неспецифические |
эстеразы. |
Термином |
«эстераза» |
или |
||||
«неспецифическая |
эстераза» |
обозначают |
ферменты, |
способные |
||||
гидролизовать простые эфиры N-свободных спиртов и органических кислот.
Все неспецифические эстеразы являются лизосомальными ферментами.
Известно несколько видов эстераз или изоферментов эстераз в клетках крови человека.
-Нафтилацетатэстераза обнаруживается во всех клетках миелоидного ряда, начиная с миелобласта. Активность ее выявляется в эозинофилах вне всякой связи с их специфической зернистостью, в
239
небольшом числе лимфоцитов, эритрокариоцитах, мегакариоцитах и тромбоцитах. Самую интенсивную реакцию дают моноциты и макрофаги.
Использование в качестве субстрата нафтил-AS или AS-D-ацетата дает положительный результат в большинстве клеток, но особенно высокая активность выявляется в моноцитах. Активность неспецифической эстеразы в клетках моноцитарного ряда легко ингибируется фторидом натрия, но не подавляется в гранулоцитах. Этот феномен позволяет отличить клетки системы мононуклеарных фагоцитов от клеток других ростков кроветворения, обладающих активностью неспецифической эстеразы.
Нафтил-AS-D-хлорацетат-эстераза выражена в клетках гранулоцитарного и отсутствует в клеточных элементах моноцитарного и лимфоцитарного
-нафтилацетатэстераза рано выявляется в процессе дифференцировки Т-лимфоцитов и локализуется в виде фокального пятна в цитоплазме этих клеток.
Неспецифическая эстераза (НЭ) – использование в качестве субстрата
-нафтилацетата позволяет выявить резко положительную реакцию преимущественно в моноцитах; активность неспецифической эстеразы в моноцитах ингибируется фторидом (NaF), а в гранулоцитах не ингибируется.
Клиническое значение. Определение активности неспецифической эстеразы используется для идентификации лейкозных моноцитарных предшественников. Эти клетки проявляют высокую активность неспецифической эстеразы с субстратами бутират, ацетат и AS-D-ацетат,
которая в значительной степени ингибируется фторидом натрия. Реакции на нафтол-AS-D-хлорацетатэстеразу по надежности выявления гранулоцитарной направленности дифференцировки сравнимы с
-нафтилацетатэстеразу является наиболее достоверной для идентификации монобластного и моноцитарного типов лейкозов.
Кислая фосфотаза. Кислая фосфотаза (КФ) образуется в эндоплазматической сети метаболически активных клеток. Наиболее высокая
240
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/