6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_В_В_Долгов,_П_В_Свирин

Сосудистая стенка

Другие простагландины, образующиеся в эндотелиальных клетках и отчасти в тромбоцитах, оказывают эффекты по типу обратной связи. ПГD2 является ингибитором агрегации, причем антиагрегационный эффект он оказывает в очень низких концентрациях (50 нмоль). Тем не менее ингибиторный эффект ПГD2 в 10 раз слабее, чем у простациклина. ПГЕ, в малых дозах(10-8 моль) потенцирует тромбоцитарную агрегацию, а в больших (10-5 моль) - является ингибитором агрегации. Кроме того, ПГЕ, оказывает ингибирующий эффект на лимфоциты и другие клетки, принимающие участие в воспалительных и аллергических реакциях.

Рис. 6. Деэндотелизация при спонтанной репарации эн-

дотелия не сопровождается адгезией тромбоцитов к сосудистой стенке, по-видимому, из-за облака простациклина, формирующегося пристеночно в зоне гликокаликса

Молекулярный каскад образования простациклина и тромбоксана

В эндотелиальных клетках, активированных тромбоцитах и других клетках из мембранных фосфолипидов под действием фосфолипаз освобождается арахидоновая кислота, которая в свою очередь является предшественником эйкозаноидов - кислородсодержащих производных. В эндотелиальных клетках из полиненасыщенной арахидоновой кислоты при участии специфического мультиферментного комплекса циклооксигеназы синтезируются простациклин и ряд активных простагландинов (рис. 8).

В тромбоцитах при активации фосфолипаз из образующейся арахидоновой кислоты синтезируется в основном тромбоксан (ТХА,), он оказывает выраженный сосудосуживающий эффект и является мощным стимулятором адгезии тромбоцитов. Механизм действия ТХА связан с активацией фосфоинозитольного механизма и с прямым эффектом

мембраны для ионов Са. ТХА2, связывая Са сво-

ими гидрофобными группами, обеспечивает перенос его через мембраны, тем самым оказывается выраженный прямой эффект на гладкомышечные клетки сосудов и бронхов. Его вазоконстрикторный эффект такой же, как у ангиотензина II, что делает ТХА2 важнейшим местным регулятором распределения крови и стимулятором гемостаза.

В лейкоцитах арахидоновая кислота является предшественником липоксигеназного пути образования лейкотриенов (ЛТА4, ЛТВ4, ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4).

На молекулярный каскад образования простациклина и тромбоксана влияет ряд лекарственных препаратов, часто применяемых в терапии (рис. 9). Стероидные гормоны, используемые как противовоспалительные средства, ингибируют фосфолипазы, при этом угнетается образование широкого спектра медиаторов из фосфолипидов клеточных мембран, в том числе медиаторов воспаления и продуктов каскада арахидоновой кислоты. Поэтому наряду с противовоспалительным стероидные гормоны оказывают ряд эффектов, в том числе и на систему гемостаза. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) ацетилирует и ингибирует фермент циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелиальных клетках, что способствует ингибированию синтеза в них соответственно тромбоксана (ТХА) и простациклина (ПГI2). Инактивация происходит очень быстро и практически необратимо. Тромбоциты не способны ресинтезировать циклооксигеназу (они получают ее из

мегакариоцитов), тогда как метаболически активные эндотелиальные клетки вновь ресинтезируют циклооксигеназу и восстанавливают образование ПГI2 Поэтому ацетилсалициловая кислота в низких дозах широко используется для лечения и как профилактическое средство артериальных тромбозов. Однако не следует применять ее в высоких дозах, так как при этом тормозится образование простациклина, что блокирует ее антитромботическое действие и может привести к тромбозу.

Тромбомодулин

Антикоагулянтная активность эндотелия связана также с наличием специфического мембранного белка - тромбомодулина. На поверхности интактного эндотелия содержится значительное количество ТМ. Тромбомодулин с высокой аффинностью связывает тромбин, меняя «направленность» его действия. Комплекс тромбин-тромбо-

Сосудистая стенка

Рис. 9. Механизм влияния стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов на ферменты кас-

када образования тромбоксана и простациклина. Стероиды, подавляя активность фосфолипаз, угнетают образование широкого спектра медиаторов воспаления и продуктов каскада арахидоновой кислоты, Ацетилсалициловая кислота и ее аналоги ингибируют циклооксигеназу: в малых дозах влияют в основном на тромбоциты и оказывают антиагрегантный эффект, а в высоких концентрациях подавляют образование простациклина в эндотелии и оказывают проагрегантное действие

модулин активирует протеин С (рис. 10). Последний в комплексе с протеиномS ингибирует активные факторы каскада коагуляцииVa и Villa. Кроме того, комплекс тромбин-тромбомодулин подвергается эндоцитозу эндотелиальными клетками с последующей деградацией тромбина в эндотелиоците и рециркуляцией тромбомодулина на клеточную поверхность.

Другой функцией комплекса тромбин-тром- бомодулин является активация прокарбоксипептидазы Y до активного ингибитора - карбоксипептидазы Y или тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза (TAFI), который замедляет фибринолиз.

В норме ТМ связан с мембраной эндотелиоцитов и практически отсутствует в циркуляции. Появление сколько-нибудь значимой концентрации ТМ в токе крови свидетельствует о повреждении эндотелиальных клеток. Повышение ТМ наблюдается при системной красной волчанке, ДВС-синдроме, респираторном дистресс-синдро- ме взрослых, эмболии легочной артерии, инфаркте миокарда, после использования тромболитиков при инфаркте миокарда, при диабетической микроангиопатии, после транслюминальной ангиопластики коронарных артерий. Значение ТМ для регуляции гемостаза имеет клинические под-

тверждения. Некоторые мутации гена ТМ сопровождаются артериальными тромбозами, определенный полиморфизм ТМ имеет значение в развитии инфаркта миокарда.

Другие антикоагулянты. Эндотелий синтези-

рует и постоянно высвобождает в плазму инги-

битор пути тканевого фактора (ИПТФ), роль которого в гемостазе будет описана ниже.

Фибринолиз. Роль эндотелиоцитов в фибринолизе связана с синтезом тканевого и урокиназного активаторов плазминогена (см. ниже).

В состав субэндотелиальной базальной мембраны (рис. 12) входят различные типы коллагена, фибронектин, витронектин, ламинин, протеогликаны, гликозаминогликаны, тромбоспондин, фактор Виллебранда, а в местах повреждения и воспаленияфибрин. Большая часть этих компонентов синтезируется и секретируется эндотелиальными клетками, однако перициты и ГМК также вносят свой вклад в формирование внеклеточного матрикса. Внеклеточные белки субэндотелия играют важную роль в межклеточном взаимодействии, формировании скелета сосуда, процессе клеточной адгезии, репарации и росте сосудов.

Субэндотелий является стимулятором адгезии тромбоцитов и активации каскадной системы свертывания крови.

Прокоагулянтные свойства клеток субэндотелия (макрофагов, фибробластов, лейкоцитов и гладких мышечных клеток) обусловлены наличием на их поверхности тканевого фактора. Колла-

Рис. 12. Субэндотелий сосудистой стенкиорганизован полимерными белками: коллагеном, эластином и другими, Субэндотелий обладает выраженным тромбогенным эффектом, стимулируя процессы свертывания крови

ген субэндотелия является субстратом для адгезии тромбоцитов. Связь коллагена с рецепторами тромбоцитов вызывает активацию последних. Помимо этого, коллаген, видимо, обладает свойством активировать белки системы контактной активации.

образованными боковыми цепями остатков лизина. Количество поперечных связей возрастает по мере старения организма. Известно, по крайней мере, 12 вариантов коллагена, характеризующихся различным сочетанием полипептидных ос-цепей. Молекулы коллагенов обладают свойством спонтанно агрегировать с образованием более сложных структур, микрофибрилл и фибрилл. Большинство коллагенов об-

разуют фибриллы цилиндрической формы (диа-

метром 20-500 нм) с характерными поперечными полосами, повторяющимися через каждые

64-67 нм.

В гемостазе коллагены выполняют несколько важных функций: • Они образуют эластичный «каркас» сосуда и

во многом определяют его прочность, устой-

тромбоцитарные рецепторы или опосредованно через фактор Виллебранда. Это влечет за собой изменение формы тромбоцитов, их адгезию и дегрануляцию.

Дифференцировка и созревание клеток мегакариоцитопоэза происходят в костном мозге, где из коммитированных, морфологически неидентифицируемых клеток-предшественников (КОЕМгкц) формируются колонии мегакариоцитарных клеточных элементов. При созревании клетки проходят три морфологически дифференцируемые стадии: мегакариобласт, который не превышает 10% всей популяции, промегакариоцит (около 15%) и мегакариоцит (рис. 14) - на его долю приходится от 75 до 85%.

Процесс дифференцировки мегакариоцитарных элементов продолжается около25 часов, такое же примерно время (около 25 часов) составляет созревание, а весь жизненный цикл - около 10 суток. Отличительной чертой клеточных элементов мегакариоцитопоэза является их способность к эндомитозу (полиплоидизации) - делению ядра без разде-

Рис. 14. Мегакариоцит, диаметр 30-40 мкм. Ядро темнофиолетового цвета, лопастное, с бухтообразными вдавлениями, фрагментированное. Хроматин распределен неравномерно, Цитоплазма обильная, содержит обильную зернистость

ления цитоплазмы, что приводит к появлению гигантского размера клеток (мегакариоцитов). В процессе мегакариоцитопоэза (рис. 15) клетки проделывают от 3 до 6 эндомитозов, что соответствует плоидности мегакариоцита от 8 п до 64 п.

Регуляция мегакариоцитопоэза осуществляется по принципу обратной связи: избыток тромбоцитов в крови тормозит тромбоцитопоэз, а тромбоцитопения его стимулирует. Основными регуляторами, стимулирующими мегакариоцитопоэз, являются ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-11, фактор стволовых клеток, лейкоз-ингибирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), эритропоэтин, тромбопоэтин. К факторам, ингибирующим тромбоцитопоэз, относят тромбоцитарный

фактор 4, трансформирующий фактор роста Р ин-

р

терфероны-а и -у и другие ингибиторы.

В а-гранулах мегакариоцитов содержится значительное количество белков: фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор 4, тромбоспондин, фибриноген, фибронектин, тромбоцитарный ростовой фактор, трансформирующие ростовые факторы, тромбоцитарный ингибитор коллагеназы. Основная масса их синтезируется в мегакариоцитах, некоторые белки, такие, как альбумин, фибриноген, IgG, поступают в клетку путем эндоцитоза. Способность зрелых мегакариоцитов к эндоцитозу проявляется в явлении эмпириополезиса, суть которого заключается в захвате гемопоэтических клеток. Частота его возрастает при злокачественных новообразованиях. Тромбоцитарная пероксидаза присутствует на всех стадиях созревания клеток мегакариоцитарной линии, включая тромбоциты. Мегакариоциты, синтезируя трансформирующий ростовой фактор (3,