6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_Долгов

Разработанная и дополненная в началесе- редине XX века теория гемостаза базировалась на исследованиях, выполненных in vitro, и не учитывала реальные условия в системе кровообращения. В последнее десятилетие под давлением накопившихся фактов взгляд на механизмы гемостатических реакций изменился. Наиболее значимым шагом явилась разработка каскадно-матрич- ной теории свертывания крови, в которой учтены не только реакции взаимодействия белков плазмы и тромбоцитов, но влияние компонентов сосудистой стенки и других клеток крови. Реакции гемостаза привязали к конкретным структурам на мембранах клеток и субэндотелия. Были учтены особенности мембранных рецепторов клеточных компонентов гемостаза и микроокружения, в котором происходят реакции.

На рис. 64 представлена последовательность гемостатических реакций. Однако эта схема отражает проблему на феноменологическом уровне. Видимо, в организме запуск всех процессов происходит в течение нескольких секунд после возникновения травмы, но каждый процесс име-

ет различную скорость развития. При этом различные внешние воздействия и особенности организма могут менять соотношение скоростей разных гемостатических реакций.

Сложно подробно описать весь комплекс реакций гемостаза, привязываясь к динамике процесса, поэтому мы опишем лишь важнейшие моменты. Более подробная информация была дана ранее в разделах, посвященных конкретным системам. Тем не менее целостное представление необходимо для правильной клинической интерпретации лабораторных тестов.

В первый момент после повреждения сосуда развиваются следующие реакции:

•Вазоконстрикция (в сосудах, имеющих мы шечный слой). Она механически ограничива ет кровопотерю, создает условия для более эффективного тромбоцитарного гемостаза и позволяет теснее сопрягать гемостатические реакции в зоне повреждения.

•Активация эндотелиоцитов с последующим экзоцитозом под воздействием стимуляторов: тромбина, гистамина, фибрина, компонентов

бином и TFPI, преимущественно за счет наличия на своей поверхности гепариноподобных гликозаминогликанов.

• По мере удаления от места повреждения снижается прокоагулянтный стимул и возрастает антикоагулянтный. В зоне неповрежденного эндотелия он преобладает и ограничивает рост сгустка.

Параллельно с развитием реакций коагуляции адгезированные активированные тромбоциты выбрасывают содержимое своих гранул. Следствием этого является местное нарастание концентрации прокоагулянтов, в первую очередь факторов V, XIII, vWF, фибриногена. Тромбоцитарный фактор 4 (ТФ4) локально ингибирует гепарин и гепарансульфаты, усиливая процесс свертывания крови. Поступающие в кровь стимуляторы агрегации тромбоцитов активируют и рекрутируют из тока крови новые тромбоциты.

Полноценный гемостатический тромб формируется через 10-15 минут после начала полимеризации фибрина за счет стабилизации фибринового скелета ф.ХIII и ретракции.

Активация фибринолиза, видимо, происходит в первые секунды повреждения сосуда. Однако нарастание процесса фибринолиза в области формирования сгустка происходит медленнее, чем реакции свертывания, вследствие «работы» ингибиторов фибринолиза. Это необходимо для эффективной остановки кровотечения и репарации поврежденных тканей. Однако на периферии, в области неповрежденного эндотелия, фибринолиз значительно более выражен и ограничивает распространение сгустка. Постепенно, по мере репарации сосудистой стенки, интенсивность воздействия прокоагулянтных стимулов снижается и нарастает активность фибринолитических реакций, что приводит в конечном итоге к лизису сгустка и восстановлению кровотока в сосуде.

В процессе развития ответной реакции на повреждение сосудистой стенки эндотелий и тромбоциты выбрасывают не только вещества, обладающие гемостатической активностью, но и стимуляторы репарации, хемотаксические вещества для фагоцитов, иммуномодуляторы, что обеспечивает комплексный ответ на повреждение.

ция в целом снижена относительно взрослых норм из-за меньшей доступностиα-адренергических рецепторов. Агрегация тромбоцитов пуповинной крови, индуцированная АДФ, коллагеном, тромбином и арахидоновой кислотой, варьирует, но в то же время имеется тенденция к более низким показателям относительно норм взрослых людей. К концу 2-х суток жизни у здоровых новорожденных агрегация тромбоцитов с АДФ уже не отличается от таковой у взрослых. Исследования функции тромбоцитов новорожденных в цельной крови методом проточной цитометрии показали сниженную реакцию на тромбин, комбинацию АДФ и эпинефрина и аналог тромбоксана А,.

Наконец, ретракция кровяного сгустка у плодов и новорожденных такая же, как у взрослых.

Время кровотечения, возможно, лучший в настоящее время тест, отражающий взаимодействие тромбоцитов и сосудистой стенкиin vivo. Исследование этого теста у новорожденных показало в целом более короткое время.

Исследование активности тромбоцитов с использованием динамического агрегометраPFA-100, требующего очень маленькое количество крови,

идеально для новорожденных и грудных детей. Результаты этого исследования у здоровых новорожденных не отличаются от таковых у взрослых людей.

При исследовании состояния тромбоцитарного звена в процессе родовбыли получены убедитель-

ные доказательства его активации. Уровень тромбоксана А2, β-тромбоглобулина и тромбоцитарно-го фактора 4 был повышен, содержание гранул снижено, а доступность рецепторов эпинефрина уменьшена из-за их загруженности агонистами. Видимо, в родах имеется многофакторный механизм активации тромбоцитов, включающий температурные колебания, гипоксию, ацидоз, адренергическую стимуляцию, тромбогенный эффект амниотической жидкости. Активация коагуляционной системы приводит к парадоксальным изменениям в тестах: с одной стороны, выявляется удлинение времени свертывания в одностадийном исследовании, с другой стороны, время свертывания цельной крови, исследованное различными методами, укорочено по сравнению с нормой взрослых людей. Все эти данные свидетельствуют, что активация гемостаза в родах носит ограниченный и строго регулируемый характер.

Исследование обмена полиненасыщенных жирных кислот выявило избыток синтеза простациклина сосудами пуповины относительно сосудов взрослых. Оксид азота, вырабатываемый сосудистой стенкой, играет большую роль в формировании нормального сосудистого тонуса в легких плода и новорожденного, он модулирует физиологические изменения сосудистой резистентности в процессе родов.

Исследования показали, что пуповинная кровь генерирует меньше тромбина в присутствии эндотелиоцитов пуповины. Вероятно, это свидетельствует об активации ингибиторов свертывания крови, в первую очередь АТШ, клетками эндотелия пуповины.

Коагуляционные белки. Активность витамин-

К-зависимых факторов, фактора XI и факторов контактной системы у плодов и новорожденных детей более низкая, чем у взрослых и постепенно повышается, доходя до взрослой нормы к6 месяцам. Следствием этого является более длинное AЧТВ. Плазменный уровень vWF и ф.ХIII у новорожденных аналогичен взрослым нормам. У плода активность ф.Vи ф.VIII снижена на ранних сроках гестации и повышается до нормы взрослого человека ко времени рождения.

Феталъная форма белков коагуляции. Некото-

рые коагуляционные белки(ф.ХII, ф.VII, прекалликреин, фибриноген) имеют фетальную форму. Особенностью фетального фибриногена является повышенное относительно зрелой формы содержание сиаловой кислоты. Концентрация фибриногена у плодов значительно ниже, чем у взрослых и постепенно повышается. Рождаются здоровые дети с уровнем фибриногена, близким к взрослым нормам, однако он может повышаться в течение первой недели жизни.

Генерация тромбина у плодов и новорожденных замедлена и снижена, что напрямую связано с концентрацией протромбина и других прокоагулянтов.

Прямые ингибиторы тромбина. Из трех важ-

нейших ингибиторов тромбинаАТIII, кофактора гепарина II, α2-макроглобулина - последний играет большую роль у новорожденных, чем у взрослых, так как концентрация других ингибиторов относительно снижена.

Помимо этого, в пуповинной крови находят циркулирующий антикоагулянт, аналогичный гликозаминогликанам дерматансульфата, - фе-

талъный антикоагулянт. Его концентрация в плазме составляет около 0,29 мкг/мл, молекулярная масса - 150 кДа. Есть мнение, что фетальный антикоагулянт потенцирует активность кофактора гепарина П. Видимо, он поступает в кровь плода из крови матери и(или) синтезируется в плаценте. Длительность циркуляции фетального антикоагулянта в крови новорожденного неизвестна, однако он в течение недели обнаруживается в крови недоношенных детей, больных респираторным дистресс-синдромом (у которых часто причиной патологии является недоразвитие сурфактанта). За исключением этих особенностей, активность ингибирования тромбина остается более

низкой у новорожденных детей по сравнению со взрослыми.

Система протеинов С иS. При рождении плазменная концентрация протеина С значительно ниже, чем у взрослых, и остается сниженной в течение первого полугодия жизни. Концентрация общего протеина S тоже снижена, однако функционально это практически несущественно, потому что большая часть протеинаS находится в свободной форме. С4-связывающий протеин у новорожденных низкий. Плазменная концентрация тромбомодулина повышена в раннем детстве и постепенно снижается до взрослой нормы после десяти лет. Однако разницы в экспрессии тромбомодулина на эндотелии в зависимости от возраста выявлено не было.

Физиологические механизмы, потенциально объясняющие разницу плазменных концентраций различных белков гемостаза у плодов и новорожденных, включают сниженную продукцию и ускорение клиренса. Исследования показали ускоренный клиренс фибриногена у новорожденных по сравнению со взрослыми. Период полувыведения антитромбина у здоровых новорожденных меньше. Видимо, ускоренный в целом метаболизм новорожденных и детей раннего возраста вносит вклад в относительно быстрое выведение коагуляционных белков.

Активация системы коагуляции в момент рождения не влечет за собой значимого потребления факторов свертывания крови и не является причиной низкой активности ряда компонентов гемостаза, а представляет собой жестко контролируемый, ограниченный процесс.

Система фибринолиза. У новорожденных кон-

центрация плазминогена и 2α-антиплазмина достоверно ниже, чем у взрослых, а α2-макроглобу- лина - выше. Концентрация тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) у плодов снижена, но после рождения ребенка происходит значительное нарастание их активности в крови; начиная с 1-х суток жизни их концентрация достоверно превышает норму взрослых людей.

Плазминоген, как и фибриноген, имеет фетальную форму, точнее 2 гликоформы, содержащие большее количество маннозы и сиаловой кислоты. Энзиматическая активность фетального плазминогена и его способность связываться

с фибрином/фибриногеном ниже, чем у зрелой формы.

В целом активность фибринолитической системы у новорожденных имеет разнонаправленные тенденции. Укороченное время лизиса эуглобулинового сгустка и повышение уровня продуктов

фибринолиза в плазме новорожденных доказывает, что эта система активируется в родах. В то же время способность плазмы генерировать плазмин в ответ на воздействие различных активаторов фибринолиза снижена, что является следствием относительно низкого уровня плазминогена.

Изменения показателей системы гемостаза начинают регистрировать не раньше, чем со 2-го месяца беременности, затем изменения прогрессивно увеличиваются вплоть до родов. Скрининговые тесты ПТ, АЧТВ и показатели фибринолиза указывают на развитие гиперкоагуляции и гипофибринолиза. Отдельные факторы гемостаза чаще всего меняются следующим образом:

•Концентрация фибриногена и содержание ф.VII и ф.VIII увеличиваются. Причем для ф.УП имеет место пропорциональное повы шение как активности, так и содержания

(VII:C и VII:Ag), тогда как ф.VIII непропор ционально повышается по отношению к ком плексу ф.VIIvWF.

•Имеет место некоторое повышение факторов IX, X и протромбина.

•Содержание ф.ХШ имеет тенденцию к сни жению.

•Обнаруживают уменьшение свободного про теина S, что связывается с увеличением С4связывающего белка.

•Высокочувствительными методами регистри руется повышение активационных маркеров протромбина - F1+2.

•Обнаруживается повышение агрегации тром боцитов.

Наиболее значительным является угнетение фибринолиза во 2-м и особенно в3-м триместре беременности. Причем количество плазминогена, эндогенных и экзогенных активаторов фибринолиза имеет тенденцию к повышению (t-PA, u-PA, ф.ХII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген). Угнетение же фибринолиза связано

с существенным увеличением ингибиторов: ингиби-

тора активатора плазминогена1-го типа (PAI-1),

который освобождается из эндотелиальных кле-

ток, и особенно ингибитора активатора плазми-

ногена 2-го типа (PAI-2), который нарабатывается плацентой. Ингибирование фибринолиза при беременности - основная причина сдвига гемостатического баланса к гиперкоагуляции и формированию предтромботического состояния.

Клинический пример 1

Пациентка 20 лет. Беременность 32 недели. Без осложнений.

Коагулологическое обследование: АЧТВ 31 с

(норма для взрослых, принятая для общей популяции в данной лаборатории, - 35-45 с), ПТ 100%, ТВ 26 с (норма 28-30 с), фибриноген 4,8 г/л (нор-

После родов все показатели гемостаза возвращаются к норме примерно за 6 недель.

Гиперкоагуляция при беременности - физиологическое состояние, которое обеспечивает эффективную имплантацию яйцеклетки, адекватное соединение плаценты с маткой и остановку кровотечения во время родов. Однако необходимо учитывать, что при беременности повышен риск венозных тромбозов и эмболии легочных артерий.

ма 2-4 г/л), РКФМ 7,5 мг/дл (норма до 4 мг/дл), лизис эуглобулиновой фракции 220 мин (норма 140-240 мин). Агрегация тромбоцитов с АДФ (2,5 мкмоль/л): степень 72%, скорость 40%>/мин, время 7'25", однофазная, необратимая.

Заключение: коагулограмма соответствует сроку беременности.