6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Лабораторная_диагностика_нарушений_гемостаза_Долгов_В_В_,_Свирин
.pdf
|
|
Патология гемостаза |
||
ями, должен проводиться контроль состояния со- |
|
молитико-уремического синдрома у малень- |
||
судисто-тромбоцитарного гемостаза. |
|
ких детей, однако может служить причиной |
||
|
|
|
тромботической тромбоцитопенической пур- |
|
Повышенное артериальное давление и |
|
пуры и гемолитико-уремического синдрома |
||
|
в любом возрасте. |
|||
гемодинамическое напряжение сдвига |
|
|||
Повышенное артериальное давление и напря- |
• Другие инфекции, в частности S. dysenterie |
|||
|
(тип I), Shigella. |
|||
жение сдвига могут быть причиной повреждения |
|
|||
• |
Лекарства, чаще всего хинин, митомицин С |
|||
сосудистой стенки и |
активного пристеночного |
|||
тромбообразования. Турбулентные потоки кро- |
|
и циклоспорины. |
||
• |
Трансплантация костного мозга. |
|||
ви в местах бифуркации, участках отхождения |
||||
• |
Онкологические заболевания. |
|||
боковых артерий от аорты(рис. 150), выступаю- |
||||
• Осложнения беременности и родов, особен |
||||
щих в просвет атероматозных бляшек, наиболее |
||||
|
но преэклампсия. |
|||
уязвимы для развития атеротромбоза. При хро- |
|
|||
• |
Аутоиммунные заболевания. |
|||
ническом повышении системного давления риск |
||||
патологического тромбообразования существен- |
|
Патогенез обоих заболеваний. В основе обо- |
||
их |
заболеваний лежит, по-видимому, высвобож- |
|||
но возрастает. |
|
|||
|
дение сверхвысокомолекулярного фактора Вил- |
|||
|
|
|||
|
|
лебранда из депо вследствие поражения эндоте- |
||
Тромботическая тромбоцитопеническая |
лия и тромбоцитов. Фактор Виллебранда со |
|||
пурпура, гемолитико-уремический синдром |
сверхвысокой молекулярной массой связывается |
|||
Тромботическая |
тромбоцитопеническая |
с тромбоцитами, активирует их, вызывает обра- |
||
пурпура и гемолитико-уремический синдром- |
зование тромбоцитарных микросгустков и их |
|||
два близких заболевания, характеризующихся |
отложение в микроциркуляторном русле с разви- |
|||
диффузной окклюзией артериол и капилляров, |
тием ишемии и органной симптоматики. Разли- |
|||
вызывающей ишемическую дисфункцию многих |
чие в патогенезе этих двух заболеваний заключа- |
|||
органов. |
|
ется в том, что у пациентов с тромботической |
||
Этиология: |
|
тромбоцитопенической пурпурой снижена актив- |
||
• Шигатоксин-продуцирующие Е. coli - наибо- |
ность плазменных металлопротеаз, редуцирую- |
|||
лее распространенная причина развития ге- |
щих фактор Виллебранда, а у пациентов с гемо- |
|||
литико-уремическим синдромом их активность нормальная. Разрушение эритроцитов при этих
Рис. 149. Эндотелиальный покров пупочной вены больной некомпенсированным сахарным диабетом. Много-
численные аргирофильные клетки свидетельствуют о нарушении целостности и проницаемости эндотелиального покрова. На эндотелии часто обнаруживаются адгезированные тромбоциты и лейкоциты
Рис. 150. Повреждение эндотелиального покрова в области гемодинамического напряженияу места отхож-
дения межреберных артерий от аорты
Патология гемостаза
состояниях является следствием повреждающего го билирубина, повышение активности лактатде-
воздействия на них сил тока крови. На участках |
гидрогеназы пропорционально интенсивности ге- |
микроциркуляторного русла, частично обтуриро- |
молиза. |
ванных микротромбами, повышается интенсив- |
|
ность механического воздействия на клетки кро- |
Приобретенные нарушения гемостаза, |
ви, что приводит к внутрисосудистому гемолизу. |
|
В табл. 67 даны сравнительные характеристики |
ассоциированные с парапротеинемиями |
|
|
тромботической тромбоцитопенической пурпуры |
Приобретенные нарушения гемостаза, ассо- |
и гемолитико-уремического синдрома. |
циированные с парапротеинемиями, возникают |
Помимо поражения почек и ЦНС, для паци- |
при множественной миеломе, макроглобулине- |
ентов с тромботической тромбоцитопенической |
мии Вальденстрема, хроническом лимфолейко- |
пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом |
зе, злокачественной лимфоме, моноклональных |
характерны микроангиопатическая гемолитичес- |
гаммапатиях, амилоидозе, реже при некоторых |
кая анемия, тромбоцитопения, нарушения со сто- |
других заболеваниях. |
роны желудочно-кишечного тракта (боль, диарея, |
Патогенез этих нарушений следующий. Выра- |
тошнота, рвота). |
батываемые опухолями моноклональные иммуно- |
Лабораторная картина. Исследование мазков |
глобулины связываются с тромбоцитами и белка- |
крови выявляет нарастающую фрагментацию |
ми. Фиксированные на тромбоцитах антитела при- |
эритроцитов (в первые часы признаков фрагмен- |
водят к тромбоцитопении, нарушению функции |
тации может не быть или она минимальна) и |
тромбоцитов или к их сочетанию. В том числе мо- |
тромбоцитопению. При исследовании на гемато- |
жет возникать приобретенный синдром Виллебран- |
логическом анализаторе характерно увеличение |
да. Клинически эти нарушения могут проявляться |
показателя RDW, уменьшение MCV и PLT. В био- |
повышенной кровоточивостью по микроциркуля- |
химическом анализе крови - изменение непрямо- |
торному типу, значительным удлинением тромби- |
Таблица 67
Сравнительная характеристика тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома
нового времени, однако геморрагических проявлений может и не быть. Влияние парапротеинов на коагуляционное звено гемостаза чаще выражается в нарушении полимеризации фибрина, кроме того,
Патология гемостаза
описаны случаи ингибирования фактораVIII, других факторов свертывания крови, белков системы фибринолиза и возникновение лабораторного феномена волчаночного антикоагулянта.
Приобретенные нарушения гемостаза у новорожденных и детей первого полугода жизни
Геморрагическая болезнь новорожденных |
Диагностика геморрагической болезни но- |
Геморрагическая болезнь новорожденных воз- |
ворожденных основана на наличии геморраги- |
никает вследствие дефицита витамина К. Основ- |
ческого синдрома и лабораторных данных о |
ное проявление геморрагической болезнигемор- |
дефиците витамин-К-зависимых факторов |
рагический синдром, преимущественно по гема- |
свертывания крови. Дифференциальная диаг- |
томному типу за счет значительного снижения ви- |
ностика геморрагических состояний в перио- |
тамин-К-зависимых белков в плазме. В табл. 68 |
де новорожденности, основанная на скринин- |
представлены классификация и характеристики |
говых лабораторных тестах, представлена в |
геморрагической болезни новорожденных. |
табл. 69. |
|
Таблица 68 |
Характеристика геморрагической болезни новорожденных
Клинический пример 18 |
вых 2 месяцев отмечалось небольшое отставание |
Мальчик 2 мес. Поступил с жалобами на дли- |
в весе. За 2 недели до поступления перенес ОРЗ. |
тельные кровотечения из травм кожи. В анамне- |
Получал дома лечение препаратами Називин, |
зе: у матери токсикоз в течение всей беременнос- |
Амброгексал, Сумамед. После выздоровления |
ти, ребенок родился на 4 недели раньше срока. |
был взят анализ капиллярной крови из пальца. |
После рождения поставлен диагноз: внутриутроб- |
Кровотечение из места прокола продолжалось |
ное инфицирование плода. Однако из роддома |
более 2 суток. Геморрагических проявлений у |
родители с ребенком ушли домой. В течение пер- |
родственников не было. |
Патология гемостаза
Таблица 69
Дифференциальная диагностика геморрагических состояний у новорожденных и грудных детей на основании данных лабораторного скрининга
При поступлении: состояние средней тяжести, на коже единичные геморрагические элементы - экхимозы и петехии. Из места прокола кожи незначительное кровотечение.
В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз между тромбоцитопенией, врожденным нарушением функции тромбоцитов, геморрагической болезнью новорожденных, некоторыми врожденными коагулопатиями. Провести подробное коагулологическое исследование в момент поступления было невозможно, выполнили коагулологический скрининг.
Результаты скрининга: время кровотечения значительно удлинено (не определяется), количество тромбоцитов 220 х 109/л, АЧТВ 80 с (норма
ДВС-синдром
ДВС в период новорожденности возникает относительно часто, поскольку содержание ингибиторов свертывания крови (протеинов С и S) ниже, чем в более старшем возрасте. Лабораторные маркеры активации свертывания крови повышаются так же, как и в более старшем возрасте.
до 43 с), протромбиновое время более 60 с (норма 10-14 с), фибриноген 1,8 г/л.
Учитывая результаты скрининга, необходимо проводить дифференциальный диагноз между геморрагической болезнью новорожденных, изолированным дефицитом факторов X или II, врожденным заболеванием печени с нарушением синтеза белков.
Для уточнения диагноза было проведено исследование активности факторов VIII -120%, IX -15%, V - 80%, VII - 6%, X - 8%, II - 25%. Эти результаты позволили подтвердить диагноз: геморрагическая болезнь новорожденных. Проведено лечение концентратом протромбинового комплекса, витамином К. Кровотечение было остановлено. Подробное коагулологическое исследование, проведенное через 3 дня, показало нормальные результаты всех тестов.
ствием чресплацентарного проникновения антител к тромбоцитам из материнской крови. Это состояние, как правило, не вызывает тяжелых геморрагических проявлений и редко нуждается в коррекции. Тромбоцитопения проходит до 6-месячного возраста. Диагностика аналогична описанной в разделе, посвященном тромбоцитопениям.
Тромбозы у новорожденных детей
Тромбоцитопении |
Распространенность в первом полугодии жиз- |
|
|
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпу- |
ни тромботических эпизодов оценивается как |
ра у детей первого полугодия жизни является след- |
5,1:100 000 новорожденных, а после 6 месяцев сред- |
|
|
Патология гемостаза |
|
няя частота встречаемости тромботических эпизо- |
• |
Дефицит протеина S. |
|
дов у детей колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 в год. |
|
Приобретенные факторы риска: |
|
Литературные данные не позволяют сделать одно- |
• |
Катетеризация вен, особенно длительное на |
|
значных выводов о соотношении артериальных и |
|
хождение катетера в вене. |
|
венозных тромбозов у детей, однако последние |
• |
Повышение вязкости крови (полицитемия, |
|
встречаются примерно в 2 раза чаще. Причина от- |
|
потеря жидкости). |
|
носительно большей частоты тромбозов у детей |
• |
Инфекции. |
|
первых месяцев жизни кроется, по-видимому, в низ- |
• Врожденные пороки развития сердца и сосу |
||
ком соотношении активности протеинов С иS к ак- |
|
дов. |
|
тивности факторов V и VIII. Однако тромбозы у |
• |
Заболевания печени. |
|
детей почти всегда связаны с комплексным нару- |
|
Диагностика и контроль терапии тромботи- |
|
шением гемостаза. Исключение составляют случаи |
ческих состояний у детей аналогичны таковым у |
||
генетически обусловленного значительного сниже- |
взрослых с учетом возрастных норм активности |
||
ния активности естественных ингибиторов сверты- |
компонентов гемостаза, возможностей лаборато- |
||
вания крови - протеинов С, S, антитромбина III. |
рии и состояния пациента. Наибольшая труд- |
||
|
Наиболее значимые факторы патологическо- |
ность заключается в ограниченном количестве |
|
го |
тромбообразования у детей первого полугодия материала для анализа, так как у новорожденных |
||
жизни |
и недоношенных детей нельзя забрать много кро- |
||
|
Наследственные факторы риска тромбообра- |
ви. Поэтому врач должен выбирать наиболее ин- |
|
зования у детей: |
формативные тесты, исходя из клинической си- |
||
• |
Дефицит антитромбина III. |
туации. |
|
•Дефицит протеина С.
Приложение
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 1
Тесты коагуляционного скрининга, активность факторов свертывания крови у плодов различного срока гестации, здоровых доношенных новорожденных и взрослых
Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных; п - число обследованных; * - р < 0.05, ! - р < 0.01 по отношению к нормам взрослых людей (ReverdiauMoalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).
Таблица 2
Уровень ингибиторов свертывания крови у плодов, доношенных новорожденных и взрослых
Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных; п - число обследованных; * - р < 0.05 по отношению к нормам взрослых людей(Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).
Приложение
Таблица 3
Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых недоношенных детей, родившихся на 30~36-й неделях гестации в течение первых 6 месяцев жизни
Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от40 до 96 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988; 72: 1651-1657).
Приложение
Таблица 4
Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых доношенных новорожденных в первые 6 месяцев жизни
Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от40 до 77 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных,
достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987; 70: 165-172).
Приложение
Таблица 5
Референтные интервалы результатов исследования ингибиторов коагуляции у детей
в течение первых 6 месяцев жизни
Активность всех факторов выражена в международных единицах на миллилитр(МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 75 образцов плазмы; * - уровни, достоверно не отличающиеся от таковых у взрослых; ! - уровни, отличные от тех же показателей у доношенных детей(Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).
Приложение
Таблица 6
Референтные уровни результатов исследования компонентов фибринолитической системы у детей первых 6 месяцев жизни
Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитическим агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Активность ос2-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр(МЕ/мл), при значении активности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора активатора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плаз-
миногена (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant.
AmJPediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).