6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Тромбоэластография_в_современной_клинической_практике
.pdf
Рис. 3-4. Терапевтический эффект НМГ (надропарина). Интервалы r и k находятся в пределах 1,5-2 максимальных нормальных значений.
Рис. 3-5. Эффект фондапаринукса в профилактическом диапазоне. Интервалы r и k близки к максимальной норме.
31
Рис. 3-6. Отсутствие эффекта гепарина. Нативная кривая и кривая с гепариназой полностью совпадают.
Рис. 3-7. Передозировка гепарина. В нативном тесте сгусток не образуется более 280 сек (визуально расхождение ветвей тромбоэластографической кривой фиксируется, но в рамках одного экрана не достигает необходимых 2 мм), гепариназа же полностью нивелирует этот эффект.
32
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3-8. Схема теста на функциональный фибриноген.
Рис. 3-9. Результаты теста на активный фибриноген у пациента с нормальным гемостазом.
33
Рис. 3-10. Тест на активный фибриноген. Несмотря на явную гиперфибриногенемию МА снижена, причиной чего является выраженное нарушение функции тромбоцитов (вклад тромбоцитов в формирование показателя МА практически отсутствует.
Рис. 3-11. Тест на активный фибриноген демонстрирует снижение функции тромбоцитов (пациент получает двойную антиагрегантную терапию), о чем свидетельствует уменьшение МАр. Причина сохранения высокой МА (как критерия плотности тромба) гиперфибриногенемия.
34
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3-12. Причиной тромбогенного состояния, формирующегося преимущественно за счет избыточной плотности тромба (высокая МА) является гиперфункция тромбоцитов (Значительное превышение нормальных значений МАр при нормальных показателях функции фибриногена).
Рис. 3-13. Результаты теста на активный фибриноген у пациентки, перенесшей массивное акушерское кровотечение. Имеет место сочетание тяжелой тромбоцитопении и гипофибриногенемией.
35
Рис. 3-14. Схема PlateletMapping-test.
Рис. 3-15. РМ-тест демонстрирует высокую эффективность терапии клопидогрелем: рецепторы к АДФ заблокированы более чем на 70%.
36
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3-16. Эффективность антиаграгантной терапии клопидогрелем недостаточна: блок рецепторов к АДФ составляет менее 50%.
37
IV. Клиническое применение ТЭГ
Как уже сказано ранее, слово «баланс» является ключевым в современных представлениях о системе гемостаза. В клинике чаще всего именно с балансом гемостаза нам и приходится работать. Соответственно, во многих клинических ситуациях, в
особенности в практике интенсивной терапии, для нас принципиально важно этот баланс гемостаза оценить. На сегодняшний день оптимальным методом для выполнения поставленной задачи является ТЭГ. Основная предпосылка к этому – интегральный функциональный характер оценки системы гемостаза, осуществляемый данной методикой. Кроме того ТЭГ имеет ряд важных преимуществ перед другими методами исследования гемостаза. Это работа с цельной кровью, быстрота и простота выполнения,
возможность оценки гемостаза с учетом реальной температуры пациента. Это позволяет отнести ТЭГ к «прикроватным» (point-of-care) методам диагностики.
В целом «рабочую нишу» ТЭГ можно очертить следующим образом:
-экспресс-диагностика системы гемостаза перед оперативными вмешательствами и другими инвазивными процедурами, в особенности в случае сложных и разнонаправленных нарушений гемостаза;
-дифференциальная диагностика хирургических и «нехирургических»
кровотечений (исключение коагулопатической составляющей);
- оценка и мониторинг системы гемостаза при острых клинических ситуациях
(массивная кровопотеря, острый тромбоз и др., тяжелый сепсис);
- мониторинг системы гемостаза при проведении интенсивной гемостатической или противотромботической терапии.
Для наглядности высказанных положений приведем несколько клинических иллюстраций.
Пациенту И., 52 лет планируется экстренная аппендэктомия. Анамнез и клинические данные позволяют предположить у больного наличие цирроза печени. Геморрагических и тромботических эпизодов в анамнезе не отмечено. Осмотр также не выявил геморрагических проявлений. Предоперационное исследование гемостаза показало следующее: АЧТВ 34 сек,
протромбин по Квику 54%, тромбиновое время 17 сек, фибриноген по Клаусу 5,6 г/л, антитромбин
62%, тромбоциты 108 х 109/л. Международные рекомендации не считают обоснованными профилактические трансфузии при печеночной коагулопатии, тем не менее вопрос о безопасности проведения оперативного вмешательства и риске последующего кровотечения у данного конкретного больного безусловно актуален. Ценную информацию для его решения может дать ТЭГ. Выполнение тромбоэластографической диагностики, включая тест на активный фибриноген
(рис. 4-1), продемонстрировало небольшое удлинение интервала r (отражающее дефицит факторов
38
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
протромбинового комплекса) и увеличение плотности тромба за счет избыточного содержания фибриногена. Функция тромбоцитов в пределах нормы, чему не противоречит умеренная тромбоцитопения. В целом состояние гемостаза можно оценить как компенсированное, что позволяет выполнить оперативное вмешательство в объеме аппендэктомии без предварительной гемостазиологической подготовки. Выраженное удлинение протромбинового времени,
выражающееся в снижении протромбина по Квику не явилось в данном случае препятствием.
Следует отметить, что протромбиновое время (в любом выражении) при печеночной патологии нельзя рассматривать как объективный показатель состояния гемостаза, так как дефицит прокоагулянтов при печеночной недостаточности, как правило, сопровождается снижением синтеза и физиологических антикоагулянтов.
Несмотря на вывод о безопасности выполнения самого оперативного вмешательства,
требуется обязательное обсуждение некоторых аспектов. Во-первых, высокий уровень фибриногена. На поверхности лежат две причины этого, не исключающие друг друга: ответ на наличие воспалительного очага в брюшной полости и проявление предсуществующей тромбофилии. Последнее представляет особый интерес с учетом неуточненной этиологии цирроза печени. Во-вторых, выполненное исследование говорит о состоянии компенсации системы гемостаза в момент обследования, что не исключает негативного сценария развития событий в послеоперационном периоде, особенно в случае присоединения хирургических осложнений.
Следовательно, пациенту необходим тщательный мониторинг гемостаза с использованием ТЭГ.
При поступлении пациентки Г. (78 лет) также потребовалось решение вопроса об оперативном вмешательстве. По поводу перелома шейки бедренной кости запланировано выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях спинально-эпидуральной анестезии. Однако пациентка длительное время принимает аспирин в дозе 100 мг/сутки с последним приемом за 20 часов до поступления. По современным международным рекомендациям проведение проводниковой анестезии не требует предварительной отмены аспирина, да и оценка эффекта аспирина не входит в принятые стандарты. Тем не менее,
пациентке была выполнена тромбоэластография (PlateletMapping test), что оказалось отнюдь не лишним. Выявлено ингибирование рецепторов к арахидоновой кислоте на 52% (рис. 4-2), что говорит об опасности развития гематомы при выполнении проводниковой анестезии и является основанием в данном случае отсрочить оперативное вмешательство.
Переходя к обсуждению мониторинга коррекции гемостаза уместно вновь вспомнить понятие «баланс» как ключевое слово в организации работы этой системы.
Современная клиника имеет в своем распоряжении солидный арсенал средств для коррекции системы гемостаза. Так случилось, что классификация этих средств логично складывается именно по принципу управления балансом гемостаза. По направленности
39
действия их можно разделить на средства лечения и профилактики тромбозов и средства для профилактики и коррекции геморрагического синдрома (табл. 2)
Свежезамороженная плазма (СЗП) – хотя чаще обсуждается как средство остановки кровотечений, занимает отдельное место в классификации корректоров гемостаза. СЗП уникальна своим сбалансированным составом. Она содержит как факторы свертывания, так и компоненты противосвертывающих механизмов, системы фибринолиза. Формальные показания для применения СЗП: множественный дефицит факторов свертывания (рис. 4-3), дефицит одного фактора свертывания при отсутствии его препарата (рис. 4-4), дефицит антитромбина III так же при отсутствии его концентрата.
Применение СЗП – предмет бурных дискуссий среди специалистов. Это касается и определения показаний, и дозировок, и критериев эффективности. Основная видимая причина отсутствия согласия в рядах – нестандартизованность данной трансфузионной среды. Хотя критерии качества плазмы сформулированы, соблюсти их в реальной практике весьма сложно, и это объективная реальность. А если нет возможности привести к стандартным числовым показателям состав СЗП, то вряд ли оправдана строгая ориентация на цифры и в определении показаний. В целом практические рекомендации к назначению трансфузии плазмы можно очертить следующими условиями: наличие клиники недостаточности факторов свертывания или антикоагулянтов (кровотечение или тромбоз), наличие лабораторных признаков их недостаточности (как факт), отсутствие вирусинактивированного концентрата (факторов свертывания или физиологических антикоагулянтов).
Терапевтическая доза СЗП составляет 10-20 мл/кг массы тела, за исключением ситуации продолжающегося кровотечения, при которой объем перелитой плазмы должна соответствовать потере.
Гемостатические средства
Криопреципитат представляет собой продукт фракционирования донорской плазмы. Он содержит VIII фактор свертывания, включая фактор Виллебранда,
фибриноген, XIII фактор и фибринектин. Широкое распространение вирусинактивированных и геноинженерных препаратов VIII фактора и фактора Виллебранда свело потребность в криопреципитате при гемофилии и болезни Виллебранда практически к нулю. Актуальной эта среда остается в основном как
40
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/