6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Учебник_по_Гематологии_Н_И_Стуклов_2018г_
.pdfразвития, семейственности анамнеза; далее — проводить детальное исследование системы гемостаза: оценивать функциональные тесты (время кровотечения, время свертывания), количественные и, иногда, качественные характеристики тромбоцитов, исследовать коагулограмму. При подозрении на гематологическое заболевание пациента следует своевременно направлять на обследование к специалисту.
101
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ
10. |
Анемии |
105 |
11. |
Порфирии |
195 |
12. |
Геморрагические диатезы |
201 |
13. |
Тромбофилии |
219 |
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
10. АНЕМИИ
10.1. Классификация анемий
Классификация анемий по степени тяжести
Выделяют следующие степени тяжести:
легкая — уровень гемоглобина выше 90 г/л;
средняя — уровень гемоглобина в пределах 90–70 г/л;
тяжелая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.
В зависимости от происхождения симптомы, общие для всех типов анемий, можно разделить на две группы:
1)обусловленные функционированием компенсаторных механизмов, направленных на предотвращение или уменьшение тканевой гипоксии;
2)непосредственно связанные с гипоксией тканей.
К симптомам 1-й группы, которые преобладают в клинической картине анемии, относятся бледность кожных покровов, тахикардия, появление гемодинамических шумов, чувство нехватки воздуха, одышка и другие признаки сердечно-сосудистой недостаточности.
Бледность кожных покровов, которая появляется при снижении уровня гемоглобина до 70 г/л, нередко является первым симптомом, заставившим больного с анемией обратиться к врачу. Бледность кожных покровов развивается в результате капилляроспазма, входящего в перераспределительный адаптационный механизм, направленный на улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. Следует помнить, что желтуха, цианоз и пигментация кожи могут маскировать бледность кожных покровов при анемии, поэтому более показательна бледность слизистой полости рта, верхнего нёба, конъюнктив, губ и ногтевого ложа.
Сердце при анемии реагирует на уменьшение способности крови связывать и переносить кислород увеличением сердечного выброса, что клинически проявляется тахикардией, повышением артериальной и капиллярной пульсации и появлением гемодинамических шумов: систолического, который лучше выслушивается на верхушке сердца и легочной артерии, и (реже) диастолического. Нормальный миокард способен длительно переносить повышенные нагрузки, обусловленные анемией. Однако глубо-
105
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
кое малокровие, при котором потребности сердечной мышцы в кислороде полностью не удовлетворяются, может сопровождаться появлением боли
вобласти сердца, кардиомегалией, одышкой, признаками застоя в легких
иотеками. Следует отметить, что учащение дыхания и одышка появляются задолго до развития сердечной недостаточности и являются следствием компенсаторного повышения функции легких в ответ на гипоксию и гиперкапнию дыхательного центра.
Несмотря на мобилизацию компенсаторных механизмов, при выраженной анемии все же развивается тканевая гипоксия, к которой особенно чувствителен головной мозг. Недостаточное снабжение головного мозга кислородом проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью, мышечными судорогами, головокружением и появлением «мушек» перед глазами.
Для характеристики анемии используются морфологические признаки эритроцитов и количество ретикулоцитов, сочетание которых позволяет с большой долей вероятности предположить причину развития анемии, предпринять действия для дальнейшего обследования и наиболее эффективной терапии.
Морфологическая классификация анемий
Классификация анемий по объему эритроцитов |
|
|
||
I. |
Макроцитарная анемия (MCV > 100 |
фл, |
диаметр |
эритроци- |
|
тов > 8 мкм) — дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, болезни |
|||
II. |
печени, миелодиспластический синдром (МДС). |
|
|
|
Микроцитарная анемия (MCV < 80 |
фл, |
диаметр |
эритроци- |
|
тов < 6 мкм) — дефицит железа, нарушения синтеза глобина, нарушение синтеза порфирина и гема.
III.Нормоцитарная анемия (MCV 80–100 фл, диаметр эритроцитов 6–8 мкм) — острая кровопотеря, гемолиз неизмененных эритроцитов, апластическая анемия, снижение продукции эритроцитов при недостаточности костного мозга (ЭПО-зависимые анемии), анемия хронической болезни (АХБ) и хроническая почечная недостаточность (ХПН). АХБ встречаются чаще всего при инфекционных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, злокачественных опухолях (анемия злокачественного заболевания — АЗН).
Классификация анемий по содержанию гемоглобина в эритроците (показателю МСН, цветовому показателю)
I.Гипохромная анемия (цветовой показатель < 0,8) — железодефицит-
ная анемия (ЖДА), сидероахрестическая анемия, талассемии.
II.Нормохромная анемия (цветовой показатель 0,8–1,05) — анемия при ХПН, апластическая анемия, анемия при заболеваниях печени, острая постгеморрагическая анемия.
106
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
III.Гиперхромная анемия (цветовой показатель > 1,05) — В12-дефицит- ная анемия, фолиеводефицитная анемия.
Классификация анемий в зависимости от способности костного мозга к регенерации
I.Регенераторная форма анемии (с достаточной компенсаторной активацией функции костного мозга) — ретикулоциты более 12 ‰ (гемолитические анемии, острая постгеморрагическая анемия, регенераторная стадия ЖДА, ретикулоцитарный криз при лечении перни-
циозной анемии витамином В12).
II. Гипорегенераторная форма анемии (с пониженной регенераторной функцией костного мозга) — ретикулоциты 2–12 ‰ (ЭПО-зависи- мые анемии — АХБ, АЗН, гипорегенераторная стадия ЖДА).
III. Гипопластическая или апластическая форма анемии (с резким угнетением процессов эритропоэза) — ретикулоциты менее 2 ‰ (витамин В12-, фолиеводефицитная анемия, ЭПО-зависимые анемии — анемия ХПН).
Правильное использование МСН или цветового показателя и МСV помогает наиболее просто и быстро установить причину снижения гемоглобина. В 85–90% случаев гипохромная анемия свидетельствует о ЖДА. Анемии с нормальным объемом эритроцитов и нормальным содержанием гемоглобина в эритроцитах позволяют исключить практически все наследственные гемоглобинопатии и мембранопатии. Гиперхромные и макроцитарные анемии наиболее часто встречаются при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, иногда требуют исключения МДС. Выраженный ретикулоцитоз (> 100 ‰) в основном связан с активным гемолизом; ретикулоцитоз 20–100 ‰, как правило, обусловлен репарационной активностью костного мозга после кровопотери (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, менометроррагия). Ретикулоцитоз более 100 ‰ в сочетании с гипохромией и микроцитозом практически однозначно указывает на наследственные гемолитические анемии (при сочетании с желтухой, повышением непрямого билирубина и спленомегалией). Наоборот, при неадекватной активности эритропоэза (гипо- и арегенераторной анемии) наиболее вероятно наличие АХБ, АЗН, ХПН.
Наиболее точно судить о характере анемии можно при известных причине и механизме ее развития. Понимание таких процессов позволяет предотвратить развитие анемии, остановить прогрессирование заболевания и проводить адекватные лечебные мероприятия. Для оптимизации диагностического и терапевтического подходов разработана патогенетическая (этиопатогенетическая) классификация анемий.
107
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
Патогенетическая (этиопатогенетическая) классификация анемий
I.Анемии вследствие преимущественного нарушения продукции эритроцитов.
А.Анемии, обусловленные нарушением эритропоэза на уровне ранних предшественников эритропоэза и стволовых клеток.
1.Апластическая анемия.
2.Миелодиспластический синдром.
3.Парциальная красноклеточная аплазия.
Б.Анемии, обусловленные нарушением эритропоэза на уровне морфологически различимых эритропоэтических клеток-предшествен- ниц.
1.Анемии, вызванные нарушением синтеза ДНК (мегалобластные).
• В12-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия:
–вследствие сниженного поступления с пищей;
–вследствие нарушения абсорбции;
–вследствие нарушенного транспорта и метаболизма;
–вследствие повышенного потребления.
• Мегалобластная анемия, не связанная с дефицитом витамина В12 или фолатов.
2. Анемии, вызванные нарушением синтеза гема.
• Железодефицитная анемия.
• Анемия при нарушении обмена порфиринов — сидероахрестическая (наследственная и приобретенная).
3. Эритропоэтин-зависимые анемии.
• Анемия при хронической почечной недостаточности.
4.Анемии, вызванные множественными и/или неизвестными причинами.
•Анемия хронической болезни.
•Анемия злокачественного заболевания.
•Анемия беременности.
•Анемия при заболеваниях щитовидной железы, гипофиза, надпочечников.
•Анемия при белковой недостаточности (квашиоркор).
•Анемия при инфильтрации костного мозга (лейкозы, метастазы опухолей, лимфомы).
II.Анемии вследствие повышенной деструкции эритроцитов.
А.Анемии, обусловленные дефектностью самих эритроцитов (чаще наследственные).
1.Гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии).
108
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
•Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффа- ра).
•Наследственный эллиптоцитоз.
•Наследственный стоматоцитоз.
•Наследственный акантоцитоз.
•Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиа- фавы—Микели).
2.Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (ферментопатии).
•Гемолитические анемии при дефиците активности ферментов гликолиза (пируваткиназы), цикла глутатиона и участвующих в использовании АТФ.
•Гемолитические анемии при дефиците активности ферментов пентозофосфатного цикла (Г-6-ФДГ).
3.Гемолитические анемии, связанные с наличием в эритроцитах аномального гемоглобина — качественные гемоглобинопа-
тии.
•Серповидноклеточная анемия.
•Анемии при других стабильных аномальных гемоглобинах (c, d, e и др.).
•Анемии, обусловленные носительством нестабильных гемоглобинов.
•Гемоглобинопатии-М, обусловленные аминокислотным замещением в области геминового кармана, что обусловливает повышенное сродство к кислороду и клинически проявляется циано-
зом и эритроцитозом.
4.Анемии, обусловленные нарушением синтеза нормальных гемоглобинов вследствие дефекта синтеза - и -цепей глобина (гомозиготные α- и β-талассемии) — количественные гемоглобинопатии.
Б.Анемии, развивающиеся в результате неэритроцитарных воздействий (чаще — приобретенные).
1.Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител.
•Изоиммунные анемии — гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионная гемолитическая анемия.
•Аутоиммунная гемолитическая анемия.
2.Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов.
•Маршевая гемоглобинурия.
•Гемолитическая анемия при патологии сосудов среднего и большого диаметра.
109
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
•Микроангиопатические гемолитические анемии (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический
синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром).
3.Гемолитические анемии, вызванные воздействием химических агентов и паразитов (малярия).
4.Анемия при отравлении гемолитическими ядами.
5.Гемолитические анемии, обусловленные повышенной секве-
страцией клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров.
•Анемия при острых инфекциях.
•Анемия при гиперспленизме.
III.Анемии при кровопотере (постгеморрагическая анемия).
А.Острая постгеморрагическая анемия.
Б. Хроническая постгеморрагическая анемия.
10.2. Апластическая анемия
Апластическая анемия (АА) — заболевание вследствие исчезновения или резкого уменьшения в костном мозге полипотентных стволовых клеток, количество которых снижается до 1 % и менее, что приводит к опустошению или аплазии костного мозга. Морфологически это проявляется панцитопенией в анализах периферической крови, отсутствием кроветворных клеток в пунктате костного мозга. В крови панцитопения характеризуется лейкопенией за счет нейтропении с относительным лимфоцитозом, отсутствием ретикулоцитов. При обнаружении таких изменений необходимо исключить все возможные причины аплазии (вирусные инфекции, злокачественные заболевания, заболевания крови, в т. ч. лимфопролиферативные, системные болезни соединительной ткани, контакт с химическими веществами, радиация), у взрослых — провести трепанобиопсию для гистологического исследования костного мозга.
Эпидемиология
ААвпервые была описана П. Эрлихом в 1888 г. Частота АА составляет 2–4 случая на 1 млн населения в США и Европе, тогда как
внекоторых странах Восточной Азии АА встречается значительно чаще. Так, в Таиланде и Японии заболеваемость АА составляет 11–14 случаев на 1 млн населения.
ААнаиболее часто выявляется в двух возрастных группах: 20–25 лет и старше 60 лет. Статистически значимая разница в частоте заболеваемости между мужчинами и женщинами отсутствует.
110
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
Этиология и патогенез
АА могут быть врожденными, но чаще носят приобретенный характер. Врожденные, генетически обусловленные АА впервые были описаны Г. Фанкони в 1927 г.
Врожденные АА клинически проявляются недостаточностью костного мозга в первые годы жизни ребенка и нередко сочетаются с такими врожденными дисплазиями, как депигментация кожи, гипоплазия почек и селезенки, отсутствие или гипоплазия лучевой кости, микроцефалия, врожденные пороки сердца и умственное или половое недоразвитие. Кариологические исследования при этом варианте АА часто выявляют различные хромосомные нарушения. Среди детей с анемией Фанкони отмечается также высокая частота заболеваемости острым лейкозом и другими неоплазиями.
При вторичных АА костномозговая недостаточность обусловлена либо прямым токсическим воздействием радиации или химических соединений на стволовые клетки, либо аберрантным ответом, вызванным вирусными инфекциями (гемофагоцитарный синдром). Наиболее частыми заболеваниями, провоцирующими развитие АА, являются злокачественные заболевания, заболевания крови (лимфопролиферативные заболевания), системные болезни соединительной ткани. Увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки для АА нехарактерно. Более того, обнаружение увеличенной селезенки на ранней стадии заболевания ставит под сомнение диагноз АА, свидетельствует в пользу гепатит-ассоци- ированной аплазии. Однако длительное течение заболевания может сопровождаться увеличением печени и селезенки вследствие посттрансфузионного гемосидероза. В случаях с выявленной причиной АА такое состояние следует рассматривать как вторичную аплазию кроветворения.
Истинной (идиопатической приобретенной) АА является состояние, связанное с гибелью неизмененных стволовых клеток. При идиопатических формах, при которых причина, обусловившая аплазию костного мозга, неясна, предполагается Т-клеточно-опосредованная деструкция полипотентных стволовых гемопоэтических клеток костного мозга. У больных с идиопатической формой АА в крови обнаруживается повышенное число активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, повышенная выработка интерферона-γ и фактора некроза опухолей, которые вызывают гибель собственных стволовых клеток костного мозга. Причем причина аутосенсибилизации Т-лимфо- цитов против собственных стволовых клеток остается неясной.
Классификация
1. Идиопатические апластические анемии:
•врожденная (анемия Фанкони);
•приобретенная.
111
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi
2. Вторичные апластические анемии, вызванные:
•лекарственными средствами (хлорамфеникол, НПВС, противосудорожные, цитотоксические препараты);
•воздействием ионизирующей радиации;
•химическими воздействиями (бензол и его производные, пестициды, лакокрасочные материалы);
•вирусными инфекциями (ВЭБ, гепатиты, парвовирус, ЦМВ, ВИЧ);
•аутоиммунными заболеваниями (СКВ, эозинофильный фасциит, гипериммуноглобулинемия);
•другими причинами (беременность, тимома).
Клиника
Все клинические проявления АА являются следствием костномозговой недостаточности, интенсивность их зависит от выраженности и скорости прогрессирования панцитопении. Течение АА может быть острым, подострым и хроническим.
У больных АА обычно имеется анемический синдром в сочетании с геморрагиями на коже, слизистых оболочках и с инфекционными осложнениями. Доминирующие симптомы АА отличаются в зависимости от срока развития заболевания.
При остром течении АА имеют место бурно прогрессирующий геморрагический синдром, обусловленный глубокой тромбоцитопенией,
итяжелые инфекционные осложнения вследствие почти полного отсутствия гранулоцитов. Больные с подобным течением АА требуют экстренной госпитализации в гематологическое отделение и проведения антибактериальной, заместительной, часто интенсивной терапии, специализированного лечения. Без адекватной помощи такие пациенты, как правило, умирают в течение нескольких дней или недель от появления первых признаков заболевания.
При среднетяжелом (подостром) течении АА слабость и повышенная утомляемость длительно остаются основными жалобами больного, затем изза тромбоцитопении могут появиться симптомы геморрагического диатеза.
Для вторичных АА, которые клинически могут проявлять себя спустя недели
идаже месяцы после контакта с этиологическим фактором, более свойственно хроническое течение. При вторичной АА чаще, чем при идиопатической форме, развивается ремиссия заболевания и может наступить полное выздоровление после прекращения действия этиологического фактора.
Лабораторные данные
Картина крови у 90 % больных АА характеризуется панцитопенией: анемией, лейко- и тромбоцитопенией.
112
Больше книг на канале Медицинские книги t.me/medknigi