6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 171)

При исследовании ТТ больной лежит на столе или сидит на кресле, положив локоть на мягкий подлокотник. Для небольшого расслабления мышцы больной сгибает предплечье в локтевом суставе примерно на 15° и супинирует кисть. Тугие тяжи, содержащие ТТ, определяются в мышце (особенно в ее дистальной трети) с помощью глубокой пальпации (см. рис. 171, а).

Для проведения клещевой пальпации больной сгибает руку в локтевом суставе еще на 15°, чтобы дополнительно расслабить мышцу. Врач захватывает обе головки мышцы, отделяет их от плечевой кости и прокатывает волокна между пальцами, определяя тугие тяжи и болезненные точки в них (ТТ). Клещевая пальпация мышц (см. рис. 171, б) с щипковыми движениями пальцев поперек волокон часто вызывает локальные судорожные ответы этих напряженных тяжей.

Эти ответы и отраженная боль при длительном сдавлении болезненных участков подтверждают наличие в мышце ТТ. Точная локализация ТТ определяется по

максимальной болезненности в тяже при последовательном продольном сдавлении его. Для увеличения чувствительности ТТ к сдавлению пальцами напряжение

мышцы регулируют уменьшением или увеличением сгибания руки в локтевом суставе

Рис. 171. Выявление триггерных точек в двуглавой мышце у сидящего больного а — глубокая пальпация Кончик пальца смещается поперек волокон,

б — клещевая пальпация проводится при слегка согнутой в локтевом суставе руке, что приводит

к расслаблению мышцы

10.СДАВЛЕНИЯ

Поражение двуглавой мышцы плеча не сопровождается сдавлением ни мышечно- кожного, ни срединного, ни лучевого нервов.

11.АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Вторичные ТТ обычно развиваются в синергистах двуглавой мышцы плеча — плечевой мышце и супинаторе, а также в ее антагонисте — трехглавой мышце плеча. Затем в течение нескольких недель в результате перегрузки поражаются остальные мышцы, входящие в миотатическую единицу с двуглавой мышцей плеча, — передняя часть дельтовидной мышцы, надостная мышца, верхние пучки трапециевидной мышцы. И наконец, ТТ могут развиться в клювовидно-плечевой мышце.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 172)

Больной сидит в кресле в расслабленной позе. Лопатки его прижаты к спинке кресла, предплечье разогнуто в локтевом суставе. Врач поворачивает плечо кнаружи, отводит его на 90° и пронирует кисть. При этой позиции руки происходит растяжение как длинной, так и короткой головок двуглавой мышцы плеча. Однако руку в таком положении удержать довольно трудно, поскольку при

241

пронации кисти плечо стремится повернуться внутрь, поэтому врач для фиксации этого положения удерживает руку за локоть (см. рис. 172,а, б). После аппликации нескольких полос хладагента мышцу растягивают, разгибая руку в локтевом и плечевом суставах. Одновременно на область мышцы в направлении от передней локтевой области к плечевому суставу наносят полосы хладагента, которыми затем покрывают все болевые зоны. Цри наличии разлитой боли в предплечье проводят дополнительное обезболивание этой области, причем полосы хладагента наносят от области локализации ТТ через переднюю локтевую область. При

аппликации хладагента двуглавая мышца плеча должна быть полностью

растянута.

Рис. 172. Процедура растяжения обезболивания

двуглавой мышцы плеча а — вид спереди, б — вид сзади

Рис. 173. Инъекция в триггерные точки дву главой мышцы.

При растяжении мышцы у больного в положении лежа повернутое кнаружи плечо укладывают на подушку, кисть пронируют. Руку разгибают одновременно в локтевом и плечевом суставах и кожную поверхность орошают хладагентом, как это показано на рис. 172, а и б. В этом случае для удерживания плеча в повернутом кнаружи положении врач также фиксирует локоть больного, прижав его к столу или к своему колену.

Перед завершением процедуры для обеспечения полного разгибания руки в локтевом суставе растяжению и обезболиванию подвергают плечевую мышцу (см. главу 31). Чтобы предотвратить реактивный спазм трехглавой мышцы плеча, особенно если в ней при пальпации обнаружены болезненные ТТ, ее также подвергают процедуре растяжения и обезболивания (см. главу 32). Процедуры

растяжения и обезболивания завершаются наложением на охлажденную кожу горячих компрессов. Сразу же после снятия компрессов больного просят совершить движения рукой одновременно в плечевом, локтевом и лучелоктевом суставах, чтобы полностью растянуть двуглавую и трехглавую мышиы плеча.

242

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 173)

Еслиспомощьюпроцедурырастяженияиобезболивания и/или ишемической компрессии ТТ в двухглавой мышце плеча полностью инактивировать не удалось, на что указывают сохранившиеся в мышце болезненные точки, то для инактивации оставшихся активных ТТ применяют инъекции новокаина.

У больного, лежащего на спине с согнутой примерно на 45° в локтевом суставе рукой, врач жестко фиксирует ТТ клещевым захватом и вводит в нее 0,5 % раствор новокаина. После этого он обкалывает иглой область инъекции с тем, чтобы проколоть и другие ТТ, которые могут находиться в этой области. Иглу можно вводить либо по касательной к плечевой кости, либо перпендикулярно к ней.

Для проведения инъекции ТТ можно захватить в «вилку» между двумя пальцами и прижать к плечевой мышце (см. рис. 173). Иногда возникает необходимость провести инъекцию в ассоциативные ТТ, локализованные в плечевой мышце (см. главу 31). Во время проведения инъекции следует избегать попадания иглы в срединный и лучевой нервы, которые проходят соответственно вдоль медиального

и латерального краев дистального отдела двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы.

После инъекций проводят полное пассивное растяжение мышцы с одновременным орошением кожной поверхности над ней хладагентом и затем на эту область накладывают горячий компресс. Лечение завершается активными чередующимися движениями, при которых мышца то растягивается, то сокращается.

При поражении двуглавой мышцы миофасциальными ТТ могут появиться дополнительные симптомы, часто диагностируемые как тендинит (тендовагинит) сухожилия двуглавой мышЦы плеча. Причиной этих симптомов являются частично миофасциальная боль и болезненность, вызванные в основном ТТ, и частично натяжение синовиальной оболочки сухожилия, возникающее в результате постоянного напряжения некоторых мышечных волокон, прикрепляющихся к сухожилию. При гистологическом исследовании структуры соединительной ткани, связанной с мышцей, проявляющей симптомы несуставного ревматизма (в данном случае эквивалент миофасциальных ТТ), обнаружены дегенеративные изменения.

При первичном тендовагините сухожилие во время пальпации болезненно и имеет место симптом Ергасона — боль в области межбугорковой борозды плечевой кости при попытке супинации предплечья, согнутого в локтевом суставе и удерживаемого врачом. Если симптомы тендовагинита сохраняются после инактивации ТТ в двуглавой мышце плеча, то в синовиальную оболочку, окружающую сухожилие, веерообразным методом вводят кортикостероид кратковременного действия.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 174, 175)

После инактивации ТТ в двуглавой мышце плеча пациент должен ежедневно проводить плавное пассивное растяжение этой мышцы (см. рис. 174). С этой целью он поворачивает плечо кнаружи, пронирует кисть и ухватывается ею за дверной косяк на уровне несколько выше плечевого сустава, так, чтобы большой палец был направлен вниз. Затем он, на сгибая руку в локтевом суставе,

243

отклоняется всем телом вперед и постепенно поворачивается вокруг вертикальной оси тела, как это показано на рис. 174. Упражнение выполняется плавно, без резких движений и повторяется шесть раз. Перед каждым повторением упражнения пациент расслабляет мышцу.

Пациенту необходимо научиться поднимать и переносить тяжелые предметы пронированными кистями, чтобы нагрузка частично приходилась на плечелучевую мышцу и супинатор (см рис. 217, в).

Для того чтобы исключить полное сгибание руки в локтевом суставе во время сна, пациент должен проложить между плечом и предплечьем подушку (см. рис. 175). Это предотвращает длительное нахождение мышцы в укороченном состоянии.

Рис. 174. Упражнение по пассивному растяжению двуглавой мышцы плеча,

передней части дельтовидной и клювовидно-плечевой мышц. Стрелкой обозначено направление поворота торса.

Рис. 175. Правильная поза больного с активными

триггерными точками в левой двуглавой мышце плеча во время сна.

244

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПЛЕЧЕВАЯ МЫШЦА («СГИБАТЕЛЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА»)

1.ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 176)

Триггерные точки (ТТ), локализованные в плечевой мышце, вызывают боль главным образом в тыльной области запястно-пястного сустава большого пальца

кисти и в тыльной области пространства между первой и второй пястными костями. Наиболее часто встречающиеся дистальные ТТ локализуются в мышце на несколько сантиметров выше передней области локтевого сустава. Вызванная ими разлитая боль может проецироваться в эту область. Более проксимально лежащие ТТ иногда могут вызывать боль в области дельтовидной мышцы.

Инъекция гипертонического физиологического раствора в эту мышцу вызывает отраженную боль в области локтевого сустава и на лучевой поверхности предплечья. Отраженная болезненность распределяется в тех же областях, что и боль; ее интенсивность и длительность пропорциональны интенсивности и длительности боли.

2.ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 177)

Сверху мышца прикрепляется к наружной и передней поверхности нижней половины плеча, а также к медиальной и латеральной межмышечным перегородкам плеча. Снизу, перебрасываясь через локтевой сустав, она прикрепляется к венечному отростку проксимального эпифиза локтевой кости.

Покрывающая плечевую мышцу двуглавая мышца плеча прикрепляется к лучевой кости несколько дистальнее.

Рис. 176. Локализация триггерных точек (показано крестиками) в правой плечевой мышце и распределение вызванных ими болей.

Зона основной боли окрашена сплошным красным цветом, зоны разлитой боли отмечены красными точками.

245

чувствительной веточки нерва могут быть вызваны ТТ, локализованными в любой

части мышцы

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ в плечевой мышце могут быть активированы ее перегрузкой при внешнем противодействии сгибанию руки в плечевом суставе, например при работе с тяжелым инструментом, при тщательном глажении белья, при игре на скрипке или гитаре Другой причиной является необычная тяжесть, которая переносится

на предплечье при использовании во время ходьбы предплечных костылей При «теннисном локте» после первоначальной активации ТТ.в супинаторе активные ТТ

формируются обычно одновременно в плечевой мышце и двуглавой мышце плеча (см главу 36)

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Боль, отраженная от ТТ, усиливается при полном пассивном разгибании руки в локтевом суставе, хотя жалоб на ограниченность этого движения нет Объем разгибания руки в локтевом суставе ограничен всего лишь на несколько градусов,

что часто можно определить только при сравнении со сгибанием другой руки или по увеличению объема этого движения после лечения Вызывает удивление тот факт, что активное движение большого пальца, находящегося в зоне отраженной боли, обычно бывает изменено, тогда как активное движение в локтевом суставе остается нормальным.

Покалывание и онемение в большом пальце кисти указывает на сдавление лучевого нерва в области, где он выходит через латеральную межмышечную перегородку (см. рис. 184)

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 178)

Для исследования ТТ в плечевой мышце врач сгибает руку больного в локтевом суставе (на угол между 20° и 45°) и смещает в медиальную сторону двуглавую мышцу плеча Чаще всего ТТ локализуются в дистальной половине мышцы (см рис 176) и вызывают боль в I пальце и иногда в передней локтевой области Одна из

этих ТТ часто локализуется под латеральным краем несмещенной двуглавой мышцы плеча, другие же ТТ могут быть обнаружены на лучевой стороне мышцы Наиболее проксимальные ТТ, которые иррадиируют боль в верхнюю область плеча, чаще концентрируются под двуглавой мышцей плеча

ТТ, активность которых приводит к сдавлению лучевого нерва, обычно лежат в латеральном крае плечевой мышцы несколько выше уровня, на котором нерв пенетрирует межмышечную перегородку и, возможно, проходит через некоторые

волокна плечевой мышцы

Рис. 178. Выявление триггерных точек в

плечевой мышце

247

10. СДАВЛЕНИЯ

Симптомы сдавления нерва включают в себя «онемение», повышение или понижение чувствительности и дизестезию (в отличие от глубокой отраженной боли). Эти симптомы, как и отраженная боль, появляются на тыльной

поверхности большого пальца и пространства между первой и второй пястными костями. Сдавление сенсорной (чувствительной) веточки лучевого нерва происходит на уровне, откуда начинается плечелучевая мышца и где лучевой нерв выходит из спирального мышечного желоба, покрытого трехглавой мышцей плеча, и проходит через латеральную межмышечную перегородку (см. рис. 184).

Симптомы сдавления уменьшаются после проведения инъекции в ТТ, которая похожа на миндалину, лежащую в латеральном крае мышцы несколько проксимальнее нерва. Полное устранение тугого тяжа и исчезновение симптомов сдавления нерва подтверждают факт сдавления нерва. Кроме того, этот факт

можно подтвердить сопоставлением скорости проведения по нерву до и после лечения.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Вероятнее всего, что поражению плечевой мышцы способствует активность ТТ в двуглавой мышце плеча, плечелучевой мышце или в супинаторе.

Боль в основании большого пальца может быть еще вызвана ТТ, локализованными в супинаторе, плечелучевой мышце и мышце, приводящей большой палец кисти.

Рис. 179. Процедура растяжения и обезболивания плечевой мышцы.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 179)

Врач кладет дистальный конец плеча на плотную поверхность (на свое колено или подлокотник кресла, покрытый подушечкой), как это показано на рис. 179, и постепенно разгибает руку в локтевом суставе, одновременно' нанося на область

плечевой мышцы полосы хладагента в направлении сверху вниз и к основной зоне отраженной боли — основанию I пальца. Если отраженная боль локализуется еще и в передней дельтовидной области, то врач наносит полосы хладангента снизу вверх, вновь покрывая ими область плечевой мышцы и продолжая их на переднюю дельтовидную область.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 180)

Врач сгибает руку больного в локтевом суставе приблизительно на 45°, чтобы расслабить двуглавую мышцу, которую он смещает в медиальную сторону. Для

проведения инъекции в плечевую мышцу длина иглы должна быть по крайней мере 3,8 см. Плечевая мышца является довольно толстой, а локализованные в ней ТТ лежат глубоко, непосредственно над плечевой костью. Иглу вводят с

248

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

латеральной стороны плеча и направляют медиально и вверх, совершая ею пробные проколы латеральной и медиальной части мышцы с целью выявления ТТ.

При прохождении иглы через всю толщину мышцы она натыкается на плечевую кость.

После инъекции следует провести процедуру растяжения и обезболивания мышцы с последующим накладыванием горячего компресса.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 181)

Перегрузки предплечья при сгибании руки в локте можно избежать, если

поднимать только легкие или умеренно тяжелые предметы при супинированных кистях. В этом случае часть нагрузки будет приходиться на двухглавую мышцу плеча (см. главу 30).

Ложась спать, больной должен прокладывать подушку между плечом и предплечьем (см. рис. 175), чтобы избежать длительной иммобилизации плечевой мышцы в укороченном состоянии.

Рис. 180. Инъекция в триггерные точки плечевой мышцы.

Рис. 181. Самостоятельноепассивное растяжение плечевой мышцы.

Не следует держать длительное время руку, согнутую под острым углом в локтевом суставе во время телефонного разговора.

Больным не следует носить сумку, повешенную на предплечье, согнутом в локтевом суставе.

Во время игры на музыкальном инструменте, например на скрипке, при каждой возможности нужно выпрямлять руку в локтевом суставе.

При самостоятельном растяжении плечевой мышцы больной кладет выпрямленную в локтевом суставе руку локтем на подлокотник кресла и другой рукой давит на супинированное запястье вниз (см. рис. 181). Упражнение должно

состоять из нескольких повторных циклов растяжений и его нужно выполнять один — два раза в день после согревания руки в горячей воде или горячими компрессами.

249

ТРЕХГЛАВАЯ МЫШЦА ПЛЕЧА — ЛОКТЕВАЯ МЫШЦА («ТРЕХГЛАВЫЙ МОНСТР»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 182, 183)

Распределение болей, вызванных триггерными точками (ТТ), локализованными в пяти областях головок трехглавой мышцы плеча, показаны на рис. 182. Точки

этих областей пронумерованы в порядке убывания частоты их встречаемости по данным наших собственных наблюдений.

ТТ1. Длинная головка мышцы. Боль, вызванная TTi (см. рис. 182, а),

распространяется вверх от места локализации этой ТТ по задней области плеча и надплечья, захватывая области верхних пучков трапециевидной мышцы в основании шеи, и иногда распространяется вниз по задней области предплечья, не захватывая область локтевого сустава.

ТТ2. Медиальная головка, дистальный латеральный край. ТТ2 в латеральном крае медиальной головки (см. рис. 182, а). Отраженные боль и болезненность

проецируются на латеральной надмыщелок и являются обычным компонентом «теннисного локтя». Боль также может распространяться на лучевую область предплечья.

ТТ3. Латеральная головка, латеральный край середины брюшка. ТТз вызывает боль в задней области плеча, иногда в задней области предплечья и в редких случаях в IV и V пальцах кисти (см. рис. 182, б). Тугой мышечный тяж, в котором она локализована, может сдавливать лучевой нерв.

ТТ4. Медиальная головка, центральная область дистального конца. ТТ4

вызывает боль и болезненность в области дистальнее локтевого отростка (см. рис. 182, б).

TT5. медиальная головка, дистальный медиальный край. ТТ5 вызывает боль и болезненность в медиальном надмыщелке (см. рис. 182, в). Боль может распространяться на ладонную поверхность IV и V и иногда III пальцев Некоторые авторы относят за счет TT5 боль на внутренней поверхности предплечья

Локтевая мышца. Активная ТТ, локализованная в локтевой мышце (см рис 183),

вызывает локальную боль и болезненность в латеральном надмыщелке

250

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/