4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

фикацией рака прямой и толстой кишки: 1) экзофитные раки, растущие преимущественно в просвет кишки и имеющие вид -по липа, бляшки и цветной капусты; 2) блюдцеобразная карцинома, также преимущественно экзофитная, но с глубоким язвенным кратером; 3) эндофитный рак; 4) смешанный, эндофитно-экзо- фитный рак.

Экзофитные карциномы преобладают в правой, а инфильтрирующие — в левой части толстой кишки. Полиповидные раки представляют собой бугристые образования на широком основании, локализующиеся на одной стенке кишки. Опухоль может быть хорошо отграничена от окружающих тканей или же инфильтрировать у основания стенку кишки. Поверхность опухоли может быть дольчатой, в виде цветной капусты, с изъязвлениями. Циркулярный рост для этой формы рака не характерен.

Эндофитные раки скиррозного типа диффузно инфильтрируют кишку на сравнительно небольшом протяжении и существенно не суживают просвет кишки, располагаясь преимущественно на одной, чаще мезентериальной стенке кишки. Только по мере дальнейшего прогрессирования скирр вызывает циркулярное сужение кишки и распространяется в продольном направлении.

Эндофитный рак язвенной разновидности уже на ранних этапах развития выглядит как плоское блюдце, язва с выступающими над слизистой оболочкой плотными краями.

В 0,6—7% случаев в толстой кишке рак носит первично множественный характер [Дейнека И. Я., 1960] и возникает чаще всего как осложнение диффузных предраковых заболеваний толсто кишки — множественного полипоза и язвенного колита.

Диагностика рака толстой и прямой кишки основывается клинических, эндоскопических и рентгенологических методах исследования. При низко расположенных раках прямой кишки - ре шающее значение приобретает ее пальцевое исследование. Распознавание более высоко расположенных в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке опухолей требует компл применения рентгенологического исследования и колоноскопии. Появление гибких фиброколоноскопов позволяет визуально обнаруживать опухоли, лежащие проксимальнее границ, доступных исследованию с помощью жестких эндоскопов. Однако трудности проведения колоноскопа через изгибы толстой кишки нередк ограничивают его использование дистальной частью толстой кишки до левого изгиба ободочной кишки. Поэтому в распознавании опухолей толстой кишки, лежащих за пределами достигаемости

колоноскопа, рентгенологический метод остается зачаст единственным и решающим методом диагностики рака толстой кишки.

Методика рентгенологического исследования толстой и прямой кишки подробно освещена в ряде отечественных и зарубежны руководств [Симбирцева Л. П., 1964; Геселевич Е. С, 1968; Шни-

гер Н. У., 1973; Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б., 1976; Schinz H., Baensch W., 1965; Margulis, Burhenne, 1973, и др.].

222

прием контрастного вещества через рот может усугублять явления

более простой и доступный способ подготовки к ней заключается в следующем. За 2—3 дня до ирригоскопии назначают бесшлаковую диету с ограничением хлеба, овощей, молока. Днем накануне исследования назначают внутрь 30 г касторового масла, а вечером производят две очистительные клизмы с интервалом 30в мин. Утром в день исследования больной ничего не ест. За 2 ч до исследования ему делают очистительную клизму с танином(5 г танина на 1 л воды). Если промывные воды оказываются недостаточно чистыми, клизму повторяют, но уже без добавления в воду танина.

С целью более полного опорожнения толстой кишки и получения

кишечного дискомфорта и токсического воздействия танина н печень в клизму добавляют обычную взвесь бария без танина.

Попадание контрастной массы с танином в подвздошную кишку может вызвать сильные боли в животе, которые снимаются подкожным введением 0,5—1 мл 0,1% раствора сернокислого ат-

224

ропина. Целесообразность добавления к контрастной взвеси контактлаксантов, т. е. слабительных средств, вызывающих рефлекторное опорожнение толстой кишки путем их прямого воздействия на слизистую оболочку, остается проблематичной. Чрезмерное опорожнение кишки приводит к ухудшению изображения рельефа слизистой оболочки.

Метод двойного контрастирования толстой кишки взвесью сернокислого бария и газом, предложенный в 1923 г. Fischer, в дальнейшем не раз подвергался усовершенствованию[Тарнополь-ская П. Д., 1955; Jones et al., 1951; Stevenson, Wilson, 1954]. He подлежит

сомнению, что двойное контрастирование должно составлять неотъемлемую часть исследования толстой кишки при малейшем

по размерам раковых опухолей толстой кишки изучена еще недостаточно. Walker (1971) описывает начальные формы рака как небольшие полукруглые хорошо очерченные дефекты на контуре кишки. По мере роста опухоли в области дефекта возникает псевдогауст-ральное втяжение, вызванное вворачиванием в просвет кишки подслизистого и мышечного слоев кишечной стенки.

В начальной фазе развития рак толстой кишки может иметь форму эрозии или язвы. Такие опухоли лучше всего заметны на снимках рельефа слизистой оболочки или при двойном контрастировании и имеют вид небольших участков, лишенных складчатости, с небольшим бариевым пятном. В других случаях на опухоль

небольших карцином характерен, как и для полипов, симптом кольца или полукольца, видимый на фоне складок слизистой оболочки (рис. 168).

Маленькие эндофитные карциномы дифференцируют с локальным сокращением кишечной мускулатуры, производя повторные снимки этого участка кишки. Изменчивость рентгенологической картины, сохранность складок слизистой оболочки, ровность контуров указывают на функциональное происхождение наблюдающихся изменений. В более трудных в диагностическом плане -си туациях целесообразно использовать пробу с подкожным введением морфина или атропина.

225

169. Рак поперечной кишки типа «цветной капусты». Циркулярный рост опухоли. Разрушение складок слизистой оболочки, неровность, подры-тость контуров кишки. а — тугое наполнение; б — двойное контрастирование.

По мере роста опухоли увеличивается ее протяженность и рентгенологическая картина становится все более типичной. При тугом заполнении кишки экзофитная карцинома образует краевой или центральный дефект наполнения. Дефект в зависимости о макроскопического строения опухоли имеет округлые ровные или бугристые очертания. Экзофитные карциномы вызывают циркулярное сужение кишки лишь при смешанном, экзо-эндофитном росте. Более выраженной тенденцию к циркулярному росту имеют раки типа «цветной капусты». При рентгенологическом -ис следовании опухоли виден краевой или циркулярный дефектна полнения кишки с неровными, нечеткими контурами, хорошо отграниченными и подрытыми краями. «Подрытость» контура кишки у края дефекта связана с нависанием эластичной интактной стенки над ригидным участком кишки (рис. 169).

Рельеф внутренней поверхности кишки в месте пораженияиз менен: нормальный рисунок складок отсутствует, складки имеют неправильный, беспорядочный характер, нередко полностью отсутствуют. Поверхность опухоли образует ячеистый рисунок, что вызвано затеканием контрастной массы между дольками или узлами опухоли. Складки слизистой оболочки около опухоли обрываются (рис. 170). Неправильной формы скопления контрастной массы в месте расположения опухоли свидетельствуют об изъязвлениях ее поверхности, в которых и скапливается контрастное вещество.

226

оболочки в области поражения.

Распадающаяся в цент ре экзофитная опухоль рентгенологически напо минает блюдцеобразный

ограниченные расширения. В одних

171.

Блюдцевидный рак слепой кишки.

случаях неровные контуры канала переходят в нормальную стенку кишки постепенно, в других (чаще) — этот переход выражен резко

(рис. 172).

При сужениях небольшой протяженности хорошо заметна так называемая воротничковая инвагинация — расширение и нависание над опухолью здоровых и эластичных сегментов кишечной стенки, прилежащих к опухоли с обоих концов(рис. 173). Небольшая опухоль, инвагинирующая в нижележащий отдел кишки, может быть полностью перекрыта нависающей над ней кишкой и не выявляется при тугом наполнении. В таких случаях суженный участок удается обнаружить лишь на снимках в условиях двойного контрастирования.

Рельеф слизистой оболочки при инфильтративных раках -дли тельное время сохраняется неизмененным или же наблюдаетс сближение и истончение складок. Складки становятся малоизменчивыми, ригидными, позднее исчезают совсем и на поверхности кишки становятся заметными скопления бария различной величины, указывающие на изъязвление опухоли.

При далеко зашедшем опухолевом процессе может возникнуть раковая «ампутация» кишки. Контрастная масса задерживается у дистальной границы опухоли и не проникает в раковый канал (рис. 174). Если часть канала все же заполняется, то в центре кишечной «культи» образуется шиповидный или клювовидный выступ. По краям «культи» вследствие частичной инвагинации опухоли могут формироваться контрастные «козырьки», но граница задержки контрастной массы может быть ровной и даже выпуклой. В подобных случаях после опорожнения кишки целесообразно ввести в нее газ, который нередко в отличие от взвеси бария проникает в

проксимальные отделы кишки и облегчает точное определени протяженности поражения.

Рентгенологическая симптоматика рака слепой и прямой кишки имеет ряд особенностей. Большой калибр и растяжимость слепой

дополнительную тень на фоне газа (рис. 175).

«Ампутация» слепой кишки, вызванная крупной опухолью, создает ошибочное впечатление высоко расположенной слепой кишки, и только раздувание кишки газом позволяет обнаружить - ис тинную причину кажущегося ее высокого расположения. Становится заметной добавочная тень опухоли у нижнего полюса кишки или заполняется газом неправильной формы узкий канал, оставшийся от просвета слепой кишки. Если удается заполнить контрастной взвесью терминальные петли подвздошной кишки, то видно, что она выпадает как бы в нижний полюс«слепой кишки», которая на самом деле целиком занята опухолью (рис. 176). В бо-

228

изменяя положение больного, например, из горизонтального в вертикальное.

Н. У. Шнигер (1973) предлагает следующую методику определения смещаемости толстой кишки. После производства рентгеновского снимка толстой кишки в проекции, позволяющей отчетливее выявить изменения, больному опорожняют кишечник. По-

нивают уровень расположения раковой опухоли по отношению к какому-либо ориентиру (лонная кость, крестец, позвонки и т. д.).

При отсутствии прорастания опухоли в соседние органы пораженный участок кишки по мере его заполнения бариевой массой или раздувания воздухом заметно смещается краниально, при опорожнении — каудально. Степень смещения зависит от степени опорожнения кишки, причем в фиксированных отделах кишки она выражена меньше, чем в ее брыжеечных фрагментах. Отсутствие или ограничение смещаемости пораженного фрагмента следует рассматривать как признак прорастания опухоли в соседние ткани.

Более полное суждение о распространении опухолевого роста за пределы кишки и протяженности опухолевой инфильтра возможно при париетографии. С ее помощью удается обнаруживать метастазы в околокишечную клетчатку или лимфатические узлы, расположенные вблизи пораженного сегмента. Париетография толстой или прямой кишки заключается в пресакрально введении газа (кислорода, углекислого газа, закиси азота) и последующем раздувании кишки под контролем просвечивания помощью резиновой трубки, соединенной с аппаратом Боброва. После этого выполняют снимки и томограммы в прямой, боковой и при необходимости косых проекциях[Шнигер Н. У., 1973; Линденбратен Л. Д., Наумов Л. Б., 1976].

При экзофитных раках на париетограммах отчетливо определяется опухолевой узел на фоне газа. В случае инфильтративного внутристеночного роста узла заметно утолщение стенки кишки у основания опухолевого узла и по его периферии.

При эндофитном раке выявляется веретенообразное утолщение стенки кишки на том или ином протяжении. Если раковая инфильтрация распространяется на окружающую клетчатку и- со седние органы, то газ распределяется в клетчатке неравномерно, в виде отдельных скоплений, или же в клетчатке определяется гомогенная тень опухоли.

Метастатические лимфатические узлы образуют в клетчатке дополнительные тени округло-овальной формы2—3 см. Отчетливее они определяются на боковых париетограммах. Важную информацию о прорастании опухоли в смежные органы и ткани и о на-

230