4 курс / Лучевая диагностика / Дифференциальная_рентгенодиагностика_заболеваний_органов_дыхания (2)
.pdf
Рис. 3.16. Томограмма в боковой проекции, выполненная в вертикальном положении больного. Гигантская силикотуберкулома с распадом. Рядом с шаровидной тенью множественные узелковые тени. Отчетливо виден горизонтальный уровень жидкости. Наружные контуры тени гладкие, относительно четко очерченные. Операции.
ряда исключаются шаровидные образования с полостями распада, так как доброкачественные опухоли, за редчайшим исключением, не распадаются.
Следовательно, должны учитываться лишь шаровидные образования без полостей распада с четкими и резкими контурами, расположенные в основном на неизмененном легочном фоне. Еще раз следует подчеркнуть, что периферический рак, как и центральный, — это болезнь людей зрелого и пожилого возраста, до 30 лет встречается чрезвычайно редко, в то время как доброкачественные опухоли могут развиваться в любом возрасте.
Ввиду того что большинство больных с периферическим раком и доброкачественными опухолями не предъявляют жалоб, эти заболевания обнаруживаются при профилактическом осмотре. Это обстоятельство и обусловливает трудности раз-
граничения |
этих групп заболеваний. |
Объединяющим является |
и довольно |
частое расположение |
опухолей в передних сег- |
ментах. |
|
|
Видимо, излишне подчеркивать важность точного разграничения, ибо при периферическом раке, как правило, необходима срочная операция, а при доброкачественных опухолях возможно динамическое наблюдение. Вопрос об озлокачествлении доброкачественных опухолей и кист до сих пор не может
191
Рис. 3.17. Рентгенограмма в боковой проекции. Гамартохондрома с тотальным обызвествлением.
считаться решенным. Чем больше накапливается проверенных наблюдений, тем яснее становится, что озлокачествление доброкачественной периферической опухоли или кисты — большая редкость, а самые распространенные из доброкачественных опухолей — гамартохондромы — практически не озлокачествляются.
Каковы же конкретные возможности дифференциальной диагностики периферического рака и доброкачественных опухолей?
Существуют группы опухолей и образований, которые могут быть идентифицированы с помощью томограмм:
1) шаровидные образования с резкими, гладкими, волнистыми, реже бугристыми контурами с массивным центральным обызвествлением — гамартохондромы (рис. 3.17);
2)шаровидные образования с резкими гладкими, волнистыми, реже бугристыми контурами с хаотическим обызвествлением— гамартохондромы (рис. 3.18);
3)шаровидные образования, имеющие резкие гладкие, волнистые, реже бугристые контуры, с единичными обызвествлениями, расположенные на интактном легочном фоне — гамартохондромы (рис. 3.19);
4)пульсирующие неоднородные затемнения овальной или неправильной формы, к которым подходят крупные сосудистые стволы, — артериовенозные аневризмы (рис. 3.20).
192
Рис. 3.18. Томограмма в прямой проекции. Гамартохондрома с типичным обызвествлением. Операция.
Рис. 3.19. Томограмма в боковой проекции. Гамартохондрома с единичными обызвествлениями. Наружные контуры тени четкие, легочный фон не изменен. Операция.
Рис. 3.20. Томограмма в боковой проекции. Артериовенозная аневризма. Отчетливо видны расширенные приводящий и отводящий сосуды. Операция.
Все остальные доброкачественные опухоли не отличаются друг от друга, будь то гамартохондрома без обызвествления, периферическая аденома, ангиома, лейсмиома, плазмоцитарная гранулема и т. д. Однако важно не столько различать их между собой, сколько дифференцировть от периферического рака легкого. Основную информацию дают структурные томограммы.
Образования любых размеров, имеющие бугристые и лучистые контуры,·—это периферический рак.
Следовательно, для распознавания периферического рака и доброкачественных опухолей остается лишь группа однородных округлых или неправильной шаровидной формы образований с гладкими, волнистыми, бугристыми, но резкими контурами. При раковом узле маленьких размеров (до 2 см) контуры его, как правило, не бывают резкими (см. рис. 3.1) в противоположность доброкачественным опухолям (рис. 3.21) таких же размеров.
Непреодолимые трудности в части случаев возникают при наличии четко очерченных образований диаметром 2—3,5 см, так как, по нашим данным, узел при периферическом раке,
194
Рис. 3.21. Томограмма в прямой проекции. Гамартохондрома диаметром до 1 см без обызвествления. Контуры патологического образования резкие, легочный фон не изменен. Операция.
хоть и редко, может иметь четкие контуры (рис. 3.22). В таких случаях следует производить пункцию и катетеризацию с целью получения материала для определения гистологической формы опухоли.
При образованиях больших размеров округлой формы с резкими контурами можно предполагать наличие доброкачественной опухоли или эхинококковой кисты (см. рис. 3.58, 3.65).
В некоторых случаях периферического плоскоклеточного рака легкого медленно растущий узел может достигнуть очень больших размеров и на томограммах иметь вид округлого образования с четкими контурами без полости распада. Нередко создается впечатление о наличии доброкачественной опухоли. Однако при тщательном клиническом исследовании удается выявить у больных признаки интоксикации, а иногда кровохарканье. На серии томограмм в одной из проекций на том или другом участке определяются лучистые контуры (рис. 3.23). На разрезе препаратов видно, что центр опухоли некротизирован, однако полости распада не выявляются, так как отсутствует сообщение с бронхом. Следует помнить о возможности медленного (годами) роста плоскоклеточного рака, долгого отсутствия видимого метастазирования, отграничения от окружающей легочной ткани и относительно хорошего самочувствия больных, чтобы не принять эти большие раковые узлы за доброкачественные образования.
13· 195
Рис. 3.22. Томограмма в, прямой проекции. Периферический рак (опухолевый узел диаметром около 3 см). Операция.
3.3.3.3. Периферический рак и ретенционные кисты
Знание механизма образования ретенционных кист и их скиалогической картины облегчает отличие их от периферического рака легкого даже при небольших размерах кист. Двурогая форма образования, обусловленная отображением растянутых жидким или замазкообразным содержимым бронхов, делает диагноз несомненным (рис. 3.24), а обызвествление по контуру позволяет высказаться о казеификации содержимого кисты.
Затруднения наблюдаются в случаях, когда киста имеет не двурогую или другую необычную форму, а округлую (рис. 3.25). Тогда, учитывая ее четкие и даже резкие контуры без лучистости и бугристости, интактный легочный фон, можно с уверенностью отвергнуть периферический рак легкого и остановиться на диагнозе доброкачественной опухоли (образования) легкого, имея в виду, что такую картину могут дать любая доброкачественная опухоль, ретенционная киста, исходящая из небольшого бронха (редко), врожденная и эхинококковая кисты.
Трудности возникают и в случаях роста кисты, что отмечается нечасто, причем увеличение происходит медленно (рис. 3.26). Целесообразно производить катетеризацию или в крайнем случае операцию, имея в виду очень редкую возможность образования кисты за счет не воспалительной ретенции, а за-
196
Рис. 3.23. Томограмма в боковой проекции. Гигантский периферический рак. Контуры лучистые в верхнезадней части. Операция.
купорки бронха раковой опухолью и накопления секрета дистальнее места обтурации.
Нелегко отличить рак от так называемых разветвленных ретенционных кист, которые необходимо катетеризировать, так как, хотя и очень редко (мы наблюдали всего 2 больных), центральный рак может распространяться сугубо эндобронхиально, заполняя сегментарный бронх и его разветвления. Возникает картина, не отличимая от картины разветвленной ретенционной кисты (рис. 3.27).
Если же заполненные или частично заполненные к-исты располагаются в заднебазальных сегментах, а на томограммах видно обеднение легочного рисунка вокруг них и при бронхографии бронхи этого участка не контрастируются, то вполне закономерно предположение о наличии секвестрации легкого.
3.3.3.4. Периферический рак и эхинококкоз легкого
При прорыве эхинококковой кисты, как правило, не отмечается трудностей при дифференциации от периферического рака. Эхинококковая киста имеет очень тонкую стенку (при периферическом раке с распадом стенка опухоли намного толще, имеет бугристые очертания). Кроме того, плавающая хитино-
197
Рис. 3.24. Томограмма в прямой проекции. Ретенционная киста. В прикорневых лимфатических узлах множественные обызвествления. Операция.
Рис. 3.25. Томограмма в прямой (а) и боковой
(б) проекциях. Заполненная киста, по-видимому, врожденная. Операция.
Рис. 3.26. Томограмма в прямой проекции. Ретенционная киста в верхней доле левого легкого. Операция.
вая оболочка обусловливает неровность уровня жидкости в кисте (см. рис. 3.65). Не приходится думать о раке и при обызвествлении эхинококковой кисты, когда наблюдается характерная рентгенологическая картина (см. рис. 3.66). В остальных случаях следует проводить дифференциальную диагностику как с доброкачественными опухолями, так и с периферическим раком без распада.
В районах, не эндемичных по эхинококкозу, где он встречается редко, как правило, ставят диагноз доброкачественной опухоли (рис. 3.28), реже — периферического рака. В некоторых случаях предпринимают катетеризацию или пункцию. При микроскопическом исследовании полученной жидкости находят сколексы.
Что касается дифференциальной диагностики редко встре-
чающегося альвеококкоза, то, |
по |
данным Л. Е. |
Кевеша |
и |
С. Л. Прибыловского (1970), |
это |
весьма сложная |
задача. |
На |
мысль о возможности этого заболевания наводит поражение печени (высокое расположение правого купола диафрагмы, его деформация, выбухание и др.), проживание больного в районах Сибири и связь с охотничьим промыслом (см. рис. 3.66).
199
Рис. 3.27. Томограммы (а, б). Разветвленные ретенционные кисты. Операция.
Томограмма в боковой проекции
(в). Разветвленная ретенционная киста VI сегмента слева, подтвержденная на операции. Гистологическое исследование удаленного препарата — центральный эндобронхиальный разветвленный рак VI сегментарного бронха и его ветвей.
3.3.3.5. Периферический рак, абсцесс легкого и хроническая неспецифическая пневмония
Хроническую неспецифическую пневмонию и абсцесс легкого нередко принимают за рак легкого. Еще чаще наблюдается обратное: больных с центральным и периферическим раком многие месяцы лечат от предполагаемой хронической неспецифиче-
200