4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_томография_МРТ

Рис. 45. Множественные хронические травмы, последняя - 3 месяца назад

Внутрисуставные консолидированные импрессионный и микропереломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости, микропереломы наружного мыщелка бедренной кости. В области бывших микропереломов наружного мыщелка бедренной кости и внутреннего мыщелка большеберцовой кости видны очаговые и линейные гипоинтенсивные (1) и гиперинтенсивные сигналы изоинтенсивные жировой ткани (2). Внутренний мыщелок большеберцовой кости деформирован, умеренно снижен по высоте (3) , его субхондральная пластинка дугообразно вдавлена в мыщелок и уплотнена (4).

Рис. 46. Давность травмы 3 года. Тупая травма - упал на колено 3 года назад

Корональные проекции через задний отдел коленного сустава на Т1ВИ Консолидированный импрессионный перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (1),

посттравматический деформирующий остеоартроз (3). Склероз внутреннего мыщелка бедренной кости (1), метаплазия краевых костных разрастаний в губчатую костную ткань (3). Киста заднего рога внутреннего мениска (2).

ких тканях; а после операций металлоостеосинтеза рубцовая ткань заполняет вместе с известковыми включениями и послеоперационные костные дефекты.

Посттравматический синовит и внутрисуставные тела. МРТ-картина такая же, как и при застарелых переломах. Сигнальная характеристика при посттравматическом синовите не зависит от количества жидкости, вида предшествовавшего перелома, давности травмы и ничем не отличается от сигнальной характеристики от избыточного количества жидкости при свежей и застарелой травме.

Полученные нами при МРТ данные о больших структурных нарушениях, возникающих в костях при травме, коррелируют с исследованиями (39, 45, 46, 54, 95, 96).

70

Рис. 47. Давность травмы 5,5 месяцев. Травма в результате падения

Корональные проекции коленного сустава через задний отдел мыщелков бедренной кости при Т ВИ в ИП

1

SE (а) и при Т2*ВИ в ИП GRE (Ь)

Внутрисуставной краевой перелом наружного мыщелка бедренной кости с остаточной краевой посттравматической полостью. Разрыв заднего рога наружного мениска, синовит. Посттравматический деформирую-

окружен ободком насыщенного гипоинтенсивного сигнала от склероза костного мозга (1); в посттравматической костной полости, сообщающейся с полостью коленного сустава, на Т2*ВИ, на фоне яркого гиперинтенсивного сигнала от суставной жидкости виден насыщенный гипоинтенсивный костный отломок от субхондральной пластинки (2). Субхондральная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости утолщена, от неё исходит зона расширенного гипоинтенсивного сигнала (3). Виден фрагмент разорванного наружного мениска

процесса в мениске и внутрименискового разрыва. В полости сустава определяется выпот (6) с гиперинтенсивным сигналом на Т2*ВИ и свободно плавающее в жидкости внутрисуставное тело (5), дающее гипоинтенсивный сигнал.

Рис. 48. Состояние после операции (1 год) - полузакрытого металлоостеосинтеза шурупом по поводу остеоэпифизеолиза бедренной кости (рис. 19 - дооперационные данные МРТ)

Корональная через передний отдел межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (а) и аксиальная через плоскость оперативного доступа в диафизе бедренной кости (b) проекции при Т2*ВИ в ИП GRE

Консолидированные остеоэпифизеолиз бедренной кости, микропереломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Разрастания рубцовой ткани в бедре. В коже, подкожной клетчатке, мышцах, суставной капсуле, бедренной кости видны массивные гипоинтенсивные образования от разрастаний рубцовой ткани после операции (1).

71

Глава IV.

MPT СИМПТОМАТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКОТКАННЫХ КОМПОНЕНТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Повреждения костей коленного сустава, как правило, сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата, а также гемартрозом и синовитом (28, 36, 86, 90, 107, 113, 122). Среди наших пациентов сочетанное поражение костей и капсульно-связочного аппарата наблюдалось в 95% случаев. Чем больше времени проходило с момента получения травмы, тем реже выявлялись повреждения мягких тканей: при свежей и несвежей травме мягкие ткани были повреждены в 56,3%, при застарелой - в 32,5%, при консолидированных переломах-в 11,2%. Разрывы внутрисуставных мягких тканей (82,6%) преобладали над разрывами внесуставных мягких тканей (17,2%). Первое место среди разрывов капсульно - связочного аппарата занимали разрывы менисков (64,6%), а среди разорванных менисков - разрыв внутреннего мениска (60,9%), разрыв наружного мениска встретился в 39,1%. При разрывах менисков преобладали горизонтальные разрывы (69,6%), которые чаще всего происходили в дистрофически измененном мениске. Вертикальные разрывы (21,7%) чаще возникали в неизмененном мениске.

Второе место по частоте разрывов мягких тканей занимает передняя крестообразная связка (7,7%), третье - коллатеральная большеберцовая связка (6,7%), четвертое - коллатеральная малоберцовая связка (4,2%). Разрывы задней крестообразной связки встретились в 3,1%. Наши данные почти не расходятся с данными, которые приводятся в литературе (6, 15,16, 33, 47, 53, 55, 68, 69, 72, 73). Однако у наших пациентов чаще, чем по данным других авторов, встречались разрывы наружного мениска и коллатеральной малоберцовой связки. Мы объясняем это тем, что у наших пациентов преобладали импрес- сионно-оскольчатые и многооскольчатые переломы наружного мыщелка большеберцовой

кости, при которых, как правило, были разорваны задний рог наружного мениска и малоберцовая связка. Кроме того, при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости у большинства пациентов выявлялись еще микропереломы, реже макропереломы наружного мыщелка бедренной кости.

Мы изучили сравнительную характеристику информативности МРТ и артроскопии при выявлении повреждений коленного сустава. При МРТ было выявлено 135, при артроскопии 67 внутрисуставных повреждений. При артроскопии не выявлялись отек костного мозга и суставного хряща, внутрименисковые и внутрисвязочные разрывы, субхондральные переломы. Метод оказался более чувствительным в выявлении выпота в полость сустава. И только при МРТ выявлялись посттравматические и мягкотканные полости, а также сообщение их с полостью коленного сустава. В литературе высказываются разные взгляды на информативность МРТ и артроскопии в диагностке повреждений внутрисуставных структур коленного сустава (21, 24, 41, 82). Результаты наших исследований подтверждаются рядом авторов (29, 84, 104, 125). Даже при исследовании повреждений внутрисуставных мягких тканей предпочтение отдается МРТ (81, 85). Чувствительность МРТ при определении разрывов менисков, подтверждаемых артроскопией, составляет, по данным разных авторов (60, 86, 96, 107), от 75 до 100%. При артроскопии обнаружен полный разрыв задней крестообразной связки, не видимый при МРТ из-за выраженного отека. При артроскопии возможно выявить патологическую подвижность суставных хрящей, менисков, передней и задней крестообразной связок при надавливании на них артроскопом (8, 9). МРТ и артроскопия при повреждениях коленного сустава

72

должны разумно дополнять друг друга. Исследование необходимо начинать с МРТ, учитывая ее неинвазивность, затем по показаниям использовать артроскопию. Подход к выбору средств исследования при травме коленного сустава должен быть клинически целесообразным и экономически выгодным (102, 105).

Различают следующие виды повреждений мягких тканей:

1.Хондромаляция надколенника.

2.Повреждения менисков.

3.Повреждения связок.

4.Повреждения суставной капсулы.

5.Повреждения синовиальных сумок.

6.Повреждения суставной капсулы.

7.Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

8.Повреждения мышц и мышечных фасций.

9.Повреждения подкожной клетчатки.

10.Повреждения синовиальных сумок.

МРТ симптоматика повреждений мягкотканных компонентов коленного сустава обусловлена морфологическими проявлениями повреждений и зависит от давности травмы, места разрыва и вида разрыва.

IV. 1. Хондромаляция надколенника

Это травматический или дистофический разрыв суставного хряща без повреждения субхондральной пластинки (89, 43). В суставном хряще надколенника определяются де-

фекты на протяжении от 0,5 до 2,0 см, от которых на аксиальных и сагиттальных Т ВИ

1

в ИП SE исходит слабый гипоинтенсивный сигнал, на Т2*ВИ в ИП GRE - яркий гиперинтенсивнымй сигнал от суставной жидкости, заполняющей дефект в суставном хряще (рис. 49, 50). При длительно существующей хондромаляции в пателлофеморальном суставе развивается деформирующий остеоартроз (61).

сивным сигналом, на Т2*ВИ заполнен суставной жидкостью, дающей яркий гиперинтенсивный сигнал (2). В полости сустава при Т2*ВИ на фоне яркого гиперинтенсивного сигнала от жидкости виден костный гипоин-

тенсивный отломок (3); на фоне гипоинтенсивного сигнала от жидкости на Т ВИ отломок дает гиперинтенсив-

1

ный сигнал (3); костный отломок и гетерогенный сигнал от консолидирующихся микропереломов в бедренной кости (4).

73

Рис. 50. Давность травмы 4.5 месяца. Падение с высоты

Аксиальные проекции через центральный отдел надколенника при Т2*ВИ в ИП GRE

Застарелый внутрисуставной краевой перелом, хондромаляция надколенника. Частичный разрыв внутренней поддерживающей связки надколенника. Посттравматический синовит. Стрелками показаны костный отломок надколенника и суставного хряща и частичный разрыв внутренней поддерживающей связки надколенника.

IV. 2. Повреждения менисков

К 30 годам жизни мениск начинает стареть, в нем развиваются дистрофические процессы, которые снижают эластичность менисков и повышают предрасположенность их к разрывам (70, 103, 119, 130). Нарушается нормальная микроструктура мениска: коллагеновые волокна постепенно теряют свою толщину, и молекулы воды начинают замещать

нормальную структуру мениска (62). Повышение интенсивности сигнала на Т ВИ

1

является признаком дистрофических изменений менисков (45, 50, 54). Дальнейшая дегенера-

ция мениска и его травматизация приводят к большим разрывам или менискальным кистам (121). На МРТ эта стадия выявляется в виде увеличения интенсивности сигнала на Т2ВИ. Термин менисковая киста включает в себя и интра-, и параменисковую расположенную жидкость. Уровень яркости сигнала зависит от количества жидкости в полос-

ти (15, 16, 46, 78, 121).

При диагностике разрывов менисков МРТ имеет преимущества перед артроскопией (49, 71, 77, 94) в связи с неинвазивностью метода, визуализицией мениска на всем протяжении, в то время как при артроскопии визуализация заднего рога медиального мениска затруднена.

Степени горизонтальных разрывов мы классифицировали по Stoller et al. (121).

-0 стадия интенсивности сигнала - мениск дает на Т1 ВИ однородную гомогенную черную тень - разрыва нет;

-1 стадия интенсивности сигнала заключается в усилении интенсивности сигнала в центральной части мениска, который имеет неровные контуры и не выходит за пределы суставной поверхности мениска. Гистологически первая стадия сигнала на коротких ТЕ Спинэхо последовательностях соответствует ранним дистрофическим изменениям. Интраоперационных изменений и изменений при эндоскопии в этой стадии обычно не находят.

-2 стадия интенсивности сигнала - сигнал линейный по форме, может доходить, а может и не доходить до края капсулы мениска, но никогда не доходит до суставной поверхности. Патологоанатомически 2 стадия с более выраженными дистофическими процессами, но артроскопически, как правило, не обнаруживается;

-3 стадия интенсивности сигнала - линейный сигнал распространяется до суставной поверхности, четко отграничен, яркой интенсивности.

В зависимости от того, в каком направлении располагается плоскость разрыва по

74

отношению к длиннику мениска, различают вертикальные, горизонтальные, лоскутные, менискотибиальные, угловые корнеальные, радиальные клювовидные разрывы менисков

(50, 51, 54).

Вид МР-сигнала от поврежденого мениска зависит от вида разрыва и фонового сигнала от мениска (нормального или дистрофически измененного), в котором произошел разрыв: высокий сигнал в мениске - это горизонтальные или вертикальные линии высокого сигнала на Т2ВИ.

Среди повреждений менисков на первом месте стоят горизонтальные разрывы, на втором месте - вертикальные, редко встречаются лоскутные, менискотибиальные, радиальные, клювовидные, угловой корнеальный разрывы.

Горизонтальные разрывы (рис. 51) менисков встречаются, как правило, в дистрофически измененном мениске.

трофических изменений и жидкости (50, 54). Гиперинтенсивный сигнал в мениске, независимо от импульсной последовательности, указывает на дистрофическую природу разрыва.

мах.

Рис. 51. Давность травмы 12 суток

ИП GRE (b), сагиттальная проекция через внутренние мыщелки бедренной и большеберцовой костей при

Т2*ВИ в ИП GRE (с)

Несвежий дистрофический горизонтальный разрыв заднего рога внутреннего мениска, синовит. В центральной части заднего рога внутреннего мениска, независимо от импульсной последовательности, визуализируется гиперинтенсивный сигнал (стрелка), не достигающий суставной поверхности мениска, что соответствует интенсивности сигнала и разрыву мениска 1-й степени.

75

ке на Т2*ВИ в ИП GRE выше, чем при интенсивности сигнала 1-й степени.

При горизонтальных разрывах мениска с интенсивностью сигнала 3-й степени интенсивность сигнала на Т2*ВИ в ИП GRE резко повышена, сигнал делит мениск на две части: верхнюю и нижнюю. Суставная поверхность мениска прерывается. Появляется типичная деформация мениска по типу «ручки лейки» за счет смещения центрального фрагмента (107). Смещения фрагментов менисков может и не быть. При горизонтальных разрывах менисков 3-й степени сигнала в мениске определяляются внутри - и внеменисковые (параменисковые) кисты. Параменисковые кисты локализуются, преимущественно в заднем роге наружного мениска, кисты могут достигать больших размеров, спускаются по задне-наружной (реже задне-внутренней) поверхности большеберцовой кости. На уровне кисты в большеберцовой кости может определяться локальное вдавление, которое свидетельствует о длительном существовании кисты (атрофия от давления - этот симптом

мы видим и на обзорных рентгенограммах). Параменисковая киста на Т ВИ в ИП SE

1

визуализируется как насыщенное гипоинтенсивное образование с однородным сигналом, которое на Т2*ВИ в ИП GRE выглядит однородным ярким гиперинтенсивным или однородным слабо гипоинтенсивным, однородным или неоднородным образованием (зависит от давности травмы и количества жидкости).

При разрывах 2-й и 3-й степени мениск уменьшен в размерах, деформирован.

Вертикальные разрывы (рис. 52), как правило, травматические.

Застарелый вертикальный разрыв заднего рога наружного мениска (подтвержден артроскопически). Виден вертикальный гиперинтенсивный сигнал в заднем роге дистрофически измененного наружного мениска (стрелка)

на Т И и Т *ВИ.

1 2

При вертикальных разрывах центральный фрагмент мениска может мигрировать в полость межмыщелковой ямки. Когда вертикальный разрыв возникает остро в неизмененном мениске, то никакого аномального сигнала может и не быть (49 или 149?).

Косвенный симптом разрыва мениска - ступенеобразная деформация, а отсутствие структуры мениска считается признаком большого разрыва (50, 51).

Вертикальные и лоскутные разрывы возникают, в основном, на фоне неизмененного и реже - на фоне дистрофически измененного мениска при оскольчатых и импрессионнооскольчатых переломах наружного мыщелка и эпифиза большеберцовой кости.

На корональных и сагиттальных Т ВИ в ИП SE вертикальные разрывы проявляются

1

76

фрагментацией мениска, наличием между фрагментами продольного гиперинтенсивного сигнала, а на Т2*ВИ в ИП GRE - яркого гиперинтенсивного сигнала.

Лоскутные разрывы (рис. 53), при которых возникают одновременно вертикальные и горизонтальные разрывы (53), сопровождаются смещением фрагментов мениска: внутреннего в центральный отдел, латерального в периферические отделы сустава. Иногда периферический фрагмент мениска смещается кверху или книзу, повисая на сухожилии

что более четко выявляется на Т2*ВИ в ИП GRE: фрагменты менисков выглядят гипоинтенсивными образованиями на фоне яркого гиперинтенсивного сигнала суставной жидкости.

Рис. 53. Давность зафиксированной травмы 1,5 месяца. Множественные хронические тупые травмы

Сагиттальные через наружные мыщелки бедренной и большеберцовой костей корональные через задний

отдел мыщелков проекции коленного сустава при Т ВИ в ИП SE (а, с) и Т *ВИ в ИП GRE (b ,d)

1

Застарелые лоскутный разрыв заднего рога наружного мениска, импрессионно-оскольчатый перелом наружного мениска большеберцовой кости. Наружный мениск представлен отдельными фрагменами (стрелка).

Менискотибиальные разрывы встречаются редко и локализуются в периферических отделах заднего рога внутреннего или наружного менисков. При этих разрывах определяется увеличение расстояния и несоответствие задних границ мениска и суставного

хряща большеберцовой кости. Дефект в мениске на корональных Т ВИ в ИП SE опреде

1

77

ляется сигналом, изоинтенсивным сигналу суставного хряща, на Т2*ВИ в ИП GRE – ярким гиперинтенсивным сигналом. Данное повреждение мениска лучше визуализируется на корональных и хуже на сагиттальных томограммах.

Угловой корнеальный разрыв визуализируется в задних рогах обоих менисков. На Т2*ВИ в ИП SE определяется краевой яркий гиперинтенсивный сигнал по нижнему краю

мениска в виде зарубки. Т ВИ в ИП SE неинформативна.

1

Радиальные клювовидные разрывы локализуются в задних рогах менисков, возникают на фоне неизмененного мениска при свежей травме. На сагиттальных Т2*ВИ в ИП GRE радиальные клювовидные разрывы дают краевой яркий однородный гиперинтенсивный сигнал клювовидной или треугольной формы.

Диагностические ошибки в интерпретации разрывов менисков обусловлены анатомическими структурами коленного сустава, которые могут симулировать разрыв. Задняя менискотибиальная связка, сухожилие подколенной мышцы симулируют разрыв заднего рога наружного мениска, поперечная связка коленного сустава симулирует разрыв переднего рога латерального мениска (35, 77, 91, 128). Чтобы избежать ошибок, необходимо проводить исследование в сагиттальной и корональной проекциях на Т1 ВИ в ИП SE и Т2 ВИ в ИП GRE.

IV. 3. Повреждения крестообразных связок

Разрывы крестообразных связок могут быть полными, частичными, внутрисвязочными, отрывными (101). МРТ картина повреждения крестообразных связок зависит от давности травмы и вида разрыва (124). МРТ имеет преимущества перед артроскопией при выявлении разрывов передней крестообразной связки (44, 104, 106). Трудности в выявлении разрывов крестообразных связок связаны с их анатомическим расположением и вы-

ная связка - наиболее часто травмируемая связка (33, 48, 79, 85, 133). Нормальное изображение передней крестообразной связки на Т1 и Т2ВИ черного цвета с гомогенным сигналом низкой интенсивности (54). Разрыв передней крестообразной связки выглядит как повышение интенсивности сигнала внутри связки, прерывистость или

ной связки часто сопровождаются микро- и макропереломами бедренной и больше-

берцовой костей (60, 115, 120). Kaplan P.A., Walker С.W.(1992) провели 100 МР то-

мографии коленного сустава с острым разрывом передней крестообразной связки и выявили 89 «скрытых» переломов в 56 коленных суставах. Все они локализовались в наружном мыщелке большеберцовой кости. Разрывы передней крестообразной связки сочетаются с ушибом кости (99), отеком, гиперемией, выпотом в полость сустава (99).

Переломы наружного мыщелка, переднего края эпифиза, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, видимые на обзорных рентгенограммах, являются косвенным признаком острого разрыва передней крестообразной связки (47). Одним из частых механизмов повреждения передней крестообразной связки является насильственная наружная ротация в согнутом и находящемся в вальгусном положении суставе или насильственная внутренняя ротация сустава в положении полного разгибания.

Свежие разрывы сопровождаются выраженным отеком связки, что не всегда позволяет на МРТ при свежей травме дать заключение о наличии или отсутствии разрыва. На Т1 ВИ в ИП SE выявляется увеличенная в размерах связка, дающая насыщенно гипоинтенсивный, с нечеткими контурами сигнал. На Т2*ВИ в ИП GRE связка определяется в виде неоднородного гиперинтенсивного сигнала (неяркого) с участками гипоинтенсивных сигналов.

78

GRE (b)

Несвежий полный поперечный разрыв передней крестообразной связки, синовит. На Т2*ВИ четко визуализируется поперечный дефект (стрелка) в передней крестообразной связке (разрыв подтвержден на операции).

Свежий отрывной перелом передней крестообразной связки, оскольчатый перелом наружного мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Стрелками показаны костный отломок и висящая на нем передняя крестообразная связка. На Т2*ВИ четко видны гиперинтенсивные сигналы от отека передней крестообразной связки, жидкости в плоскости перелома, выпота в полости коленного сустава и наднадколенниковом завороте

При полных разрывах связка визуализируется в виде двух фрагментов. В отдельных случаях может выявляться только один верхний фрагмент: у наружного мыщелка бедренной кости или нижний фрагмент у переднего межмыщелкового поля болыпеберцовой

кости. Фрагменты передней крестообразной связки на Т ВИ в ИП SE выглядят насыщен-

1

но гипоинтенсивными с дефектом между ними. От области дефекта связки, выполненно-

го содержимым сустава (суставной жидкостью, синовиальными складками), на Т ВИ в

1

ИП SE исходит неоднородный сигнал, изоинтенсивный суставной жидкости и складкам синовиальной оболочки. На Т2*ВИ в ИП GRE на фоне гиперинтенсивного сигнала, иду-

79