4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_холангиография_в_диагностике_заболеваний_желчевыводящих

Рис. 90. Больной Т., 66 лет. Диагноз: рак головки поджелу­ дочной железы. Метастатиче­ ское поражение печени. Выяв­ ляются признаки вторичной билиарной и панкреатической гипертензии, множественные метастазы в печень (указаны стрелками) с нечеткими конту­ рами и участками центрального распада.

а — МРХГ по методике толстого блока; б —3D МРХГ, MIP-реконст- рукция; в —HASTE МРХГ, тонкий срез в сагиттальной плоскости.

Общая точность МРХГ в диагностике опухолевой обструк­ ции желчных протоков составляет 94—99%, а в сочетании с традиционной МРТ и динамическим контрастным усилением достигает 100%.

151

Неосложненный период после типовых операций на орга­ нах гепатобилиарной системы по данным МРХГ характеризу­ ется:

—отсутствием свободной патологической жидкости в подпеченочном пространстве;

—четкой визуализацией культи пузырного протока (после холецистэктомии);

—отсутствием дефектов наполнения протоков, признаков билиарной гипертензии и участков повреждения желче­ выводящих путей.

Отсутствие лучевой нагрузки позволяет считать МРХГ од­ ной из наиболее целесообразных методик динамического на­ блюдения за больными, перенесшими операции на билиарном тракте.

8.2. Ятрогенные повреждения желчных протоков

Повреждения желчных протоков, возникающие при опе­ рациях на органах гепатопанкреатодуоденальной области, распознаются во время их проведения лишь в 12—50% слу­ чаев. Наиболее часто при холецистэктомии отмечается по­ вреждение общего желчного протока, частота которого при открытой холецистэктомии составляет до 0,5%, при лапаро­

желчевыводящих путей при лапароскопических операциях более протяженные и чаще происходят в проксимальных отделах внепеченочных желчных протоков. Основными причинами повреждения желчевыводящих путей являются ошибочное пересечение протока, неправильное наложение хирургических клипс, термический ожог [Khalid Т. R. et al., 2001].

У. Лейшнер (2001) выделяет сквозное и частичное повреж­ дение протоков во время операции, а также ошибочное клиппированное лигирование. Н. Bismuth (1983) предложил 4 типа повреждений желчных протоков:

— 1-й тип — повреждение дистальнее конфлюенса более чем на 2 см (рис. 94, а);

—2-й тип — повреждение ближе 2 см от места бифуркации печеночных протоков (рис. 94, б);

—3-й тип — полное повреждение общего печеночного про­ тока при интактном конфлюенсе (рис. 94, в);

—4-й тип — полное или частичное повреждение билиарной бифуркации (рис. 94, г).

154

Клинические проявления повреждения желчных протоков могут либо отсутствовать, либо носить неспецифический ха­ рактер. При этом появление в раннем послеоперационном пе­ риоде горечи во рту и желтухи, сочетающихся с истечением желчи в рану, развитием абдоминального болевого синдрома и перитонита, с высокой вероятностью свидетельствует в пользу повреждения желчных протоков.

Точная диагностика уровня и характера ятрогенного повре­ ждения желчевыводящих путей с определением длины интактного общего желчного протока определяет выбор вида хи­ рургической операции: ушивание протока, холедохоеюностомия или гепатикоеюностомия (в том числе с реконструкцией конфлюенса).

Первым шагом в диагностике ятрогенных повреждений би­ лиарного тракта продолжает оставаться УЗИ, позволяющее выявлять нарушение целостности протоков и их проксималь­ ное расширение. Однако сложности использования метода в раннем послеоперационном периоде и трудности визуализа­ ции 1-го и 2-го типов повреждений (по Н. Bismuth) ограничи­ вают применение УЗИ. КТ также малоинформативно вследст­ вие недостаточного градиента плотностных характеристик желчи, протоков и паренхимы печени. ГБСГ может использо­ ваться для определения желчеистечения, но не может отра­ зить анатомические детали, необходимые для предоперацион­ ного планирования.

Для визуализации анатомических изменений требуется проведение прямых методик контрастирования (ЭРХПГ, ЧЧХГ, фистулографии). Однако при повреждениях 1-го и 2-го типа определяются только признаки «обрыва» протока с от­ сутствием визуализации проксимальных отделов билиарного тракта. Для оценки состояния проксимальных отделов желче­ выводящих путей у таких пациентов требуется ЧЧХГ. Несмот­ ря на свою информативность, методика крайне инвазивна, сопряжена с риском осложнений, особенно у пациентов с циррозом, асцитом, а также коагулопатией.

Рис. 96. Больная К., 66 лет. Диагноз: со­ стояние после холецистэктомии. Ятрогенное повреждение внутрипеченочных желч­ ных протоков, 4-й тип (по Н. Bismuth). При фистулографии (а) визуализируется только левый печеночный проток и его ветви. При МРХГ (б) выполнена оценка внутри- и внепеченочных протоков, уста­ новлен уровень их повреждения, МРХГ по методике толстого блока.

158

Рис. 98. Больной К., 44 лет. Ди­ агноз: состояние после резек­ ции желудка. Ятрогенное по­ вреждение желчных протоков, 3-й тип (по Н. Bismuth). Опре­ деляется симптом обрыва доле­ вых печеночных протоков (ука­ заны стрелками), расширение внутрипеченочных желчных ходов.

При ятрогенных повреждениях желчных протоков по дан­ ным МРХГ определяются следующие симптомы:

—отсутствие сигнала от желчного протока на определен­ ном протяжении как на проекционных (толстых) МР-хо­ лангиограммах, так и на тонких срезах (рис. 98, а—в);

—«обрыв» просвета желчного протока на участке повреж­ дения;

—расширение протоков выше места повреждения;

—истечение желчи.

160