4 курс / Лучевая диагностика / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы

71

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от размеров

внутрикостных АВМ (n; %)

Таким образом, АВМ мягких тканей и костей лица наиболее часто имели средние размеры. В группу АВМ средних размеров попало большинство АВМ мягких тканей: 61,1%, в то время как небольших АВМ оказалось 16,7 %, и

обширных АВМ 22,2%. Внутрикостные АВМ в 2 случаях (50 %) были средних размеров, в единичных случаях – небольших (25 %) и больших (25 %). Однако преобладание внутрикостных АВМ средних размеров может быть обусловлено небольшим количеством наблюдений.

С целью диагностики 18 пациентам (81,8 %) было проведено УЗИ, 7

пациентам (31,8 %) проведена ДСА, 2 пациентам (9,1 %) КТ без внутривенного контрастирования, 1 (4,5 %) пациенту МРТ.

В качестве лечения АВМ мягких тканей хирургический метод применяли у

15 (83,3 %) пациентов, комбинированный, включая предоперационную эмболизацию и удаление АВМ – у 2 пациентов (11,1 %), включая удаление и частичное склерозирование АВМ — у 1 пациента (5,6 %). В 16 случаях (88,9 %)

была выполнена тотальная резекция АВМ с замещением дефекта с применением различных методов: местными тканями у 12 пациентов (66,7 %), свободным расщепленным кожным лоскутом с передне-боковой поверхности живота у 5

пациентов (27,8 %), свободным микрососудистым кожно-мышечным

72

торакодорзальным лоскутом у 1 пациентки (5,6 %). В 2 случаях (11,1 %) проводили нерадикальное удаление АВМ с лигированием афферентных артерий.

При внутрикостных АВМ в 2 случаях (50 %) была проведена предоперационная эмболизация АВМ Гистакрилом, после чего в 1 случае (25%) была выполнена резекция пораженной части нижней челюсти с экзартикуляцией и замещением дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости, а при АВМ скуловой кости (25 %) — склеротерапия. В 2 случаях (50 %) была проведена блок-

резекция нижней челюсти с сохранением ее непрерывности и интраоперационной эмболизацией Гистакрилом.

У 6 пациентов (27,3 %) после операции наблюдались осложнения: некроз участка свободного расщепленного лоскута и нагноение (4,5 %), формирование слюнного свища (4,5 %), нагноение участка послеоперационной раны (4,5 %), кровотечение в послеоперационном периоде (4,5 %), преходящее нарушение функции мускулатуры и возникновение келоидного рубца (4,5 %), формирование сообщения с полостью рта (4,5 %).

Продолжение роста АВМ было выявлено у 1 пациента (4,5 %) в течение 1 года после полной резекции АВМ.

3.2.Характеристика пациентов группы исследования

С2008 по 2013 год было проведено обследование и лечение 46 пациентов с АВМ мягких тканей и костей головы и шеи: 22 женщины и 24 мужчины в возрасте от 15 до 52 лет. Из этой группы пациентов была сформирована база данных, зарегистрированная в ОФЭРНиО (Свидетельство № 20349 от 28.08.2014).

Висследование вошли все 46 пациентов, в соответствии с критериями включения: все пациенты были не младше 15 лет, с диагнозом: экстракраниальные АВМ головы и шеи. Ни у одного из пациентов не было противопоказаний к применению йодсодержащих веществ или проведению оперативных вмешательств.

75

Характерно, что лечение было временно эффективным при комбинированных методах, включавших эмболизацию и удаление АВМ, либо при многократно проведенных попытках лечения, в частности, 3-кратных сеансах эмболизации АВМ.

При поступлении в клинику пациенты предъявляли стандартные жалобы,

частота встречаемости которых приведена в таблице 4.

Все пациенты (100 %) предъявляли жалобы на наличие припухлости при АВМ мягких тканей и на деформацию лица при АВМ челюсти. Часть пациентов

(21,7 %) отмечали периодическое возникновение неприятных ощущений в области АВМ от дискомфорта у 6,5 % пациентов до боли различной интенсивности. У одного пациента имелись жалобы на наличие головной боли при локализации АВМ в теменной и лобно-височной области справа.

Таблица 4. Частота встречаемости жалоб у пациентов с АВМ головы и шеи

Жалобы на спонтанные кровотечения в анамнезе (21,7 %) наиболее часто возникали у пациентов с внутрикостными АВМ и у пациентов с АВМ,

расположенными в области носа, в том числе в области спинки носа. У пациентов с АВМ нижней челюсти кровотечения были связаны с удалением зубов,

76

проведением оперкулэктомии. У пациентов с АВМ мягких тканей в области носа во всех случаях, кроме одного, (6,5 %) в анамнезе отмечались частые спонтанные носовые кровотечения. Также частые носовые кровотечения отмечал пациент с АВМ, локализованной в теменной и лобно-височной области, одним из афферентных сосудов которой была глазничная артерия пораженной стороны.

Жалобы на наличие пульсации предъявляли 19,6 %. Почти у трети пациентов (28,3 %) имелись жалобы на рост АВМ. Кроме того, 3 (6,5 %) пациента отмечали периодическое изменение размеров СМ, характеризующееся ее увеличением с последующим уменьшением и далее снова увеличением, причем 1

пациент (2,2 %) отмечал, что изменение размеров АВМ носит сезонный характер.

Жалобы на наличие эрозии были у 4 пациентов (8,7 %).

Функциональные жалобы наиболее часто предъявляли пациенты (15,2 %), у

которых СМ частично локализовалась в области верхнего или нижнего века, что по разным причинам мешало зрению пациентов.

Эстетические жалобы закономерно намного чаще предъявляли женщины –

16 пациенток (34,8 %) из 23 (50,0 %), чем мужчины – 7 пациентов (15,2 %).

Достоверной зависимости наличия эстетических жалоб от локализации АВМ или возраста обнаружено не было.

АВМ в большинстве случаев локализовались в области мягких тканей головы и шеи. По данным клинического исследования, у 40 (86,96 %) пациентов были диагностированы АВМ мягких тканей головы и шеи, у 6 (13,04 %) -

внутрикостные АВМ. У 17 (42,5 %) пациентов из всех пациентов с АВМ мягких тканей головы и шеи (86,96 %) СМ располагалась в одной анатомической области, у 15 (37,5 %) занимала две области, а у 8 (20,0 %) – от 3 до 5

анатомических областей. У пациентов с внутрикостными АВМ во всех случаях была поражена одна анатомическая область – нижняя челюсть.

Частота локализации АВМ мягких тканей у пациентов, которым было проведено обследование и лечение, коррелирует с данными архивных историй болезни. Чаще АВМ мягких тканей (Рисунок16) располагались в лобной (21,3 %)

височной (16,0 %) и щечной (12,0 %) области, несколько реже – в области век (6,7

78

Из всех АВМ головы и шеи у 7 пациентов (15,2 %) поражения локализовались поверхностно, у 29 (63,0 %) распространялись на глубже лежащие структуры, доходя до костных, у 4 (8,7 %) полностью располагалось в толще мягких тканей, не имея сосудистых проявлений на коже и слизистой оболочке полости рта. У 6 пациентов (13,0 %) локализовались внутри нижней челюсти, при этом в 5 случаях из них (10,9 %) имелись значительные или незначительные проявления поверхностного характера в виде АВМ мягких тканей (Рисунок 18а).

Аналогично у 5 (10,9 %) пациентов с АВМ мягких тканей в процессе исследования было выявлено повреждение прилежащих костных структур

(Рисунок 18б).

Рисунок 18. Пациентка с АВМ нижней челюсти справа. Определяется АВМ нижней губы (а). Пациентка с АВМ верхней губы права. Определяется АВМ твердого неба (б).

При анализе размеров АВМ мягких тканей головы и шеи по результатам собственных исследований (Таблица 5) были получены данные, соответствующие архивным. Продольный и поперечный размеры АВМ варьировали от 2 до 11 см и от 2 до 12 см соответственно. В среднем, продольный и поперечный размеры мальформации составили 5, 56 ± 2,04 см и 5,18 ± 1,85 см соответственно, что очень незначительно отличается от размеров, полученных при анализе архивного материала. Аналогично, наиболее часто встречались АВМ средних размеров – у 25 пациентов (54,3 %), реже обширные – у 9 пациентов (19,6 %) и небольшие СМ

– в 6 случаях (13,0 %).

79

Таблица 5. Распределение пациентов с АВМ мягких тканей головы и шеи в

зависимости от размеров (n; %)

Размеры АВМ нижней челюсти составляли от 3,5 х 1,5 см до 9,0 х 6,0 см (в

области ветви нижней челюсти) (Таблица 6). Были определены средние значения продольного размера: 5,2 ± 1,97 см и поперечного размера: 2,7 ± 1,69 см. У 1

пациентки (2,2 %) была небольшая АВМ нижней челюсти, у 4 (8,7 %) пациентов – АВМ средних размеров и у 1 пациента (2,2 %) – обширная внутрикостная АВМ.

Таким образом, как и в архивных данных, более часто встречались АВМ нижней челюсти средних размеров.

Таблица 6. Распределение пациентов в зависимости от размеров

внутрикостных АВМ (n; %)

80

Клиническая картина АВМ мягких тканей головы и шеи имела достаточно типичный характер, при котором стойко выявлялась группа патогномоничных симптомов. Это позволяет с высокой точностью поставить правильный диагноз на этапе клинического исследования.

При первичном поражении костной ткани результаты опроса и клинического исследования позволяют заподозрить диагноз АВМ, однако требуется проведение дополнительных лучевых методов исследования для уточнения диагноза.

Втаблице 7 приведены основные клинические признаки АВМ, выявленные

упациентов при первичном обследовании.

Таблица 7. Распределение больных с АВМ головы и шеи по наличию

симптомов заболевания