4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты
.pdfФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕБЮДЖЕТНОЕ |
НАУЧНОЕ |
УЧРЕЖДЕНИЕ
«РОССИЙСК ИЙНАУЧЦЕНТРХИРУРГИИИМЕНИЫЙ АКАДБ.В.ПЕМИКАТРОВСКОГО»
Направахрукописи
ХОВРИНВалерий Владиславович
РЕНТГЕНОВСКАЯМАГНИТНО -РЕЗОНАНСНТОМОГРАФИЯ АОРТЫВДИАГНОСТИКЕ,ПЛАНИРОВАНИИ ИОЦЕНКЕ
РЕЗУЛЬТАТОВХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ
14.01.13 – лучеваядиагностикалучеваятерапия
диссертация
насо исканиеученойстепенидоктора |
медицинскихнаук |
Научные консультанты:
академик РАН,профессорВ.А. |
Сандриков |
академикРАН,профЮ.В.Беловссор |
|
Москва - 2016 г.
|
|
2 |
|
|
|
|
О ГЛ А ВЛ Е Н И Е |
|
|
||
|
|
|
|
|
Стр. |
Списоксокращений……………………………… |
|
………….………………….. |
4 |
||
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..….. |
7 |
||||
ГлaвaНo1рмaльн.aяaтoмиялучеваядиагностикахирургическихзаб |
|
|
олеваний |
||
аорты…………………………………………………………………………….. |
15 |
||||
1.1бeннOoтиcceгмнтoaрнoйaтoмииaoрты |
|
…………………………... |
15 |
||
1Методылучевой.2 диагностикихирургичзаболаоеванийских |
|
|
рты.….. |
21 |
|
1Диагн.3 забаортыстилеванийметкодамимпьютернойтомогр |
|
|
афии |
34 |
|
Глaвa 2бeнн.ocэтиOcoлгии,дaгнocт |
|
икилеченияaeвризмао |
рты….. |
37 |
|
2Аневризмавосходящей.1. дугиаорты |
…………………………………. |
37 |
|||
2Т.oр2aкoa.бдминaльвризмыeнea |
…………………………………….. |
46 |
|||
ГлaвaЭнд3oвac.кулярeмeтoдыeчeнзaиябыoлeвaнийaoрты.Покэндазания |
|
|
|
о- |
|
васкулярномупрот |
езировагрудбрюшнойаию…………………йрты |
50 |
|
|
|
Глaвa 4. Клиническаяхарактериспациентовика |
|
иметодыисследов |
ания… |
70 |
|
4Характеристика.1. клинаблюденийических |
|
…………………………… |
70 |
||
4М.eт2oды.исслeдoвa |
ния…………………………………………………... |
77 |
|||
4.3 Мeтoдыкoмпьютeрнoйooгрaфиивдaгнocтикeoрaoaбдминaльных |
|
|
|
|
|
aнeвризмaccлoeнияaoрты |
……………………………………………… |
85 |
|||
4.4 Особенности визунэтапахлизации |
|
эндоваскуляпротезированияного |
|
||
аорты………………… ……………………………………………………….... |
93 |
||||
4.5 ОсобенностивыполненияМСКТМРисследованийприг« бридных» |
|
|
|
||
операцияхнааорте |
……………………………………………….………… |
99 |
|||
4Статистические.6 методыобработки…………………………………… |
|
|
104 |
||
ГлaвaКлиник5o. |
-мoрфoлoгичecкaяхaрaктeриcтикaзaбoлeвaнийaoрты |
|
|
… |
104 |
Глава6. Рентгеновскаякомпьютеримагнитноая |
|
-резонанснтомогрвди афиия |
а- |
||
гностикеаневризмвосходящейаорты |
………………………………………. |
132 |
|||
6Оптимизация.1 выборапроведениякомпьютернойтомографиивосходящей |
|
|
|
|
|
аорты………………………………………………………………………… |
132 |
||||
6Компьют.2 |
ернаятомвоценкеграфияфункциикорняаорты |
|
|
………... |
139 |
|
|
|
3 |
|
|
6Дислокация.3 корняао отациятыфиброзногокольцааортальногоклапана |
|
|
|
||
прианевризмахвосходящейао |
|
рты………………………………………. |
142 |
||
Глава7Оценкасостояния. гемодинамическойкоррекцииупац |
|
иентовсрассло |
е- |
||
ниемаорты поданнымметкодовтомогрпьютерной |
афии………….… |
152 |
|||
7Крит.1 оцгемоднкриипрхиранургиисслмикиаортыпдаеннымия |
|
|
|
||
спиральнойкомпьютермагнитной |
|
-резонанснойтомографии |
….… |
153 |
|
Глава8Методы. комп |
|
ьютомографииернойвпланиоценкеезультовании |
|
а- |
|
товэндоваскуллеченизаболеванийаортыярного |
|
………………….……. |
161 |
||
8Компьютерная.1 томографиявдооперациоценкисостаортыеёяниянной |
|
|
|
||
ветвей……………………………………………………………….……… |
161 |
||||
8Результат.2 |
ыэндоваскулястентированиягруднойаоподаннымноготы |
|
|
||
компьютернойтомографии |
…………………………………….………… |
166 |
|||
8Результаты.3 эндоваскулярногостентированиябрюшнойаортыподанным |
|
|
|
||
компьютернойтомографии |
……………………………………….……… |
168 |
|||
Глава9 . Планированиеобъемгибридных« »операцийнааортеподаннымко |
|
м- |
|||
пьютернойтомографии |
|
…………….…………………………….…………... |
174 |
||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………..…………..…… |
185 |
||||
ВЫВОДЫ…………………………………………………………..………..….. |
202 |
||||
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ |
………………...………..……….….… |
204 |
|||
СПИСОКЛИТЕРАТУР |
|
Ы…………………………………………… ………... |
207 |
4
С ПСИОСКОРКА Щ Е Н И Й
АВА |
|
аневризмавосхоотаортыделаящего |
|
|
|
АГ |
|
ангиография |
|
|
|
АГОА |
|
аневризмагрудногоотделааорты |
|
|
|
АБОА |
|
аневризмабрюшногоотделааорты |
|
|
|
БАБШ |
|
бифуркационноеаор |
то-бедрешунтировное |
а- |
|
|
|
ние |
|
|
|
ВПВ |
|
верхняяполавена |
|
|
|
ИМГА |
|
интрагемаоуатомаральнаяты |
|
|
|
ИОР |
|
истинно отрицательныйрезультат |
|
||
ИПР |
|
истинно положительныйрезультат |
|
||
КВ |
|
контрастноевещество |
|
|
|
КДО ЛЖ |
мл |
конечныйдиастолическийобъемлевогожел |
|
у- |
|
|
|
дочка |
|
|
|
КДР ЛЖ |
см |
конечныйдиастолическийразмерлевогож |
|
е- |
|
|
|
лудочка |
|
|
|
КТ |
|
компьютернаятомография |
|
|
|
КТА |
|
компьютерно-томографическаяангиография |
|
||
ЛА |
|
ложнаяаневризма |
|
|
|
ЛЖ |
|
левыйжелудочек |
|
|
|
ЛОР |
|
ложноотрицательныйрезультат |
|
||
ЛПР |
|
ложноположирезультательный |
|
||
ЛП |
см |
левоепред |
сердие |
|
|
МЖП |
|
межжпелудрегородкачковя |
|
|
|
МСКТ |
|
многослойнаяспиральнаякомпьютернаятом |
|
о- |
|
|
|
графия |
|
|
|
МРА |
|
магнитно-резоангиографияансная |
|
||
МРТ |
|
магнитно-резонанснтомография |
|
|
|
5 |
|
|
НПВ |
|
нижняяполавена |
|
|
ПЖ |
|
правыйжелудочек |
|
|
ПКА |
|
правкоронаяртернаяия |
|
|
ПНА |
|
передняянисходящаякоронаартернаяия |
|
|
ПП |
|
правоепредсердие |
|
|
ППТ (S) |
м2 |
площадьповерхноститела |
|
|
РАА |
|
расслаивающаневаортыизмая |
|
|
РАВА |
|
расслаивающаневризмая |
восходящей аорты |
|
СКТ |
|
спиральнаякомпьютернаятомография |
|
|
ТААA |
|
торакоабдоминальнаяанев |
ризмааорты |
|
ТЭХОКГ |
|
транстэхоркардиогкальнафия |
|
|
УЗИ |
|
ультразвуковоеисследование |
|
|
УО ЛЖ |
мл |
ударныйобъемлевогожелудочка |
|
|
ФИ |
% |
фракцияизгнаниялевогожелудочка |
|
|
ФКГ |
|
фонокардиография |
|
|
ЧПЭХОКГ |
|
чреc пищеводнаяэхокардиография |
|
|
ЭКГ |
|
электрокардиограмма |
|
|
ЭЛТ |
|
электронно-лучеваятомография |
|
|
ЭХОКГ |
|
эхокардиография |
|
|
3D |
|
трехмерноепредставление |
|
|
FA |
|
flip angle - (уголотклонения) |
|
|
FLASH |
|
быстраяэкспозициямалымугломотклонения |
|
|
FISP |
|
быстртомопгестационарнойафирование |
|
|
|
|
прецессии |
|
|
HASTE |
|
Half-Fourier Single-Shot-Turbo-Spin Echo – им- |
||
|
|
пульсная последовательностьтурбо |
-спин-эхо |
|
HU |
|
единицызмдерениянситометрическойпло |
|
т- |
|
|
ности |
|
|
MIP |
|
проекциясмаксимальнойинтенсивностью |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
MPR |
мультипланреформарнаяция |
|
|
||
PC-MRA |
фазово-контрастнаямагнитно |
-резонансная |
н- |
||
|
|
гиография |
|
|
|
Т |
|
Т,есладиницанапряженностим гнитного |
|
о- |
|
|
|
ля |
|
|
|
Т1 |
-ВИ |
Т1 -взвешенноеизображение |
|
|
|
Т2 |
-ВИ |
Т2 -взвешенноеизображение |
|
|
|
T1 FS |
взвешеннизображениепоТ1 сп давлением |
|
|
||
|
|
сигналаотжировойткани |
|
|
|
ТR |
времяповторения |
|
|
|
|
ТЕ |
времяэхо |
|
|
|
|
TOF MRA |
время-пролетнаямагнитно |
-резоангиансная |
о- |
||
|
|
графия |
|
|
|
TurboFLASH |
быстраяпоследоватполученияТ1 льность |
|
-ВИ |
||
TurboSE |
быстраяспин |
-эхоп следовательность |
|
||
VRT |
техникареконструкцииобъ мнымндер |
|
н- |
||
|
|
гом |
|
|
|
|
7 |
|
|
ВВЕДЕНИЕ |
|
АКТУАЛЬНОСТЬПРОБЛЕМЫ |
|
|
Совершенствованиеметод |
овдиагностлечениязаболеванийсосудовки |
т- |
носкчинаиболеетсяслуактуальныхпроблемклиническоймедицины.Этосв |
|
я- |
заносширокойраспр стратенденциейостьютчетливкростусудй |
|
и- |
стыхзаб,олевасобеат нросклерозавбольшийностраминстве |
|
|
ра,втомчисле |
|
|
ив России. |
Статистикасмертности |
отаневризмыаорты |
всравнении |
между |
1990 и |
2010 годами увеличилась2,49на100до2,78на000 |
|
100000населения |
(2014 ESC |
Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases European Heart Journal
(2014); Sampson UKA. et al, 2014). |
|
|
|
|
||
Аневаоризмыты |
отличаются осопасностьюбой |
всвязиосложнениями, |
|
|||
котонесопредкоыеэтизаболеввождаютисоздре опасностьнияльнуюют |
|
|
|
|
||
летальногоисходаилитяжелойинвалидизацииКазанчян( |
|
|
П.О., 2002;БеловЮ.В. |
, |
||
2008)Частота. |
встречаемости аневризмгрудного |
тделааорты( |
АГОА)составляет |
|||
10,4 на100000умужчин |
иженщин |
(Cormackи,к SM et al., 2012) |
акправило,у |
|
||
больныхотмечаетсяежегодноеувеличразманенароввризмие0,2 |
|
|
|
- 0,8см. |
|
|
Прогнозубольныхсанев |
|
ризмамиаортынебл |
агоприятный:происходитразрыв |
|
||
патологичесизмененногоучаст.Опака |
|
сностьразрыАГОАвдвавышезау |
|
|
||
больныхсрасстенклоен,диамгрудногоотделатрмаортыболеесм6 |
|
|
|
- при- |
||
знакпятикратногоповышенияопасностиразрывааневризмы |
|
|
|
(Perko M.J. et |
al., |
|
1995)Ежегур. разрывовдныйвень |
|
аневризмбрюшнойаорты( |
|
АБОА) прид |
а- |
|
метредосм5 |
оставляетменее5%,прид аневмот5,1смрдоизме6,9см |
|
|
|
- |
|
39%иприд аневмс тышерсм7изм |
|
|
- 65% (Steckmeir B., 2001; Sueyoshi E., |
|||
2004). |
|
|
|
|
|
|
Совершенствовхирургическтехникиопер,разработканцниймвыхе |
|
|
|
е- |
||
тодованестезпосиискусстологическогобиякровообращения,применного |
|
|
|
е- |
||
нениекачматериаловственных |
дляпротезированияаорты,так |
|
жепрогресси |
в- |
||
ноеразвитиеметодовдиагностикипосл |
|
едниегодыпривеликзнач тельному |
|
|
||
улучшениюрезультатоврадикальныххирургическихвмеш |
|
ательубольныхств |
|
|||
заболеваниямиаортыБелов( Ю.В., 2008;ЧарчянЭ.Р.ссоавт., 2010;АбуговС..с |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
соавт. 2011;ХовринВ..ссоавт., 2012). |
|
|
|
|
|
|
|
Лучедиагностикаваясегд |
азаниведущеемалаестоопределениихаракт |
|
|
|
е- |
||
пораженийаорты.Внастоящеевремядляполученияизображениясосудистых |
|
|
|
|
|
|
|
структурвклиническойпрактикеуспешноиспольздиг утальнаяютсябтра |
|
|
|
|
|
к- |
|
ционнаяанги,д пплерография,КТ |
|
-ангиографияАлуханян( |
Oисоавт.A.,. |
|
|||
1998;ЧеремисинВ.М.соавт., 1998; |
|
ТерновойС.К., |
СиницынВ.Е.соавт., 2000; |
|
|
||
Christoph L. et al., 1995). |
|
|
|
|
|
|
|
Долгоевремянаиболееэффективнымпосуществуединственным |
|
|
|
|
етодом |
||
оценкисостоянсосудистогорусявлтрадиционнаяаял,азась |
|
|
|
темдигитал |
ьная |
||
рентгенангиографияГальперин( вскаяМ.Д., Арутюнов1950;.И.Корниенко, |
|
|
|
|
|
|
|
В.Н., 1971; Pelz D.M., Fox A.J., 1985; Blatter D.D. et al., 1993)Этотме,позв. од |
|
о- |
|||||
ляющийполучитьважнуюинформациювнутрисосудизмененистыхях |
|
|
|
|
, |
дли- |
|
тельноевремя |
считалсязолотым" станд"диартгномст |
|
|
ики. |
|
|
|
Значительныйпрогресс,достигнутыйвразрабвыс коэффективныхтке, |
|
|
|
|
|
||
преждевсегохирургиметодовлезаболеванийченияскихсосудов,обусловлив |
|
|
|
|
|
а- |
|
етнеобховнеклидимостьрепрактикуниновыхческуюя,более |
|
|
|
овершенных |
|||
ибезопдиагстехностическихых, следугийотнрымУЗИ,спсти |
|
|
|
|
|
и- |
|
ральнуюкомпьютеримагнитнуюо |
-резоананснуюгиографию |
(МРА) |
.Ихпри |
н- |
|||
ципиальнымотличиеявлянеинвазивностьтся,такжевозможностьизучения |
|
|
|
|
|
|
|
состояниясосудистойстенкипро |
исходящихвнейизмененийпризаболеваниях |
|
|
|
|||
разлэтиол.Отдельнымчнэтапомйгииразвитиякомпьютернойтомографиис |
|
|
|
|
|
|
|
широкойобластьюприменения,вкл |
ючаякардисследованологическ,можно ияе |
|
|
|
|||
назватьэруэлектронно |
-лучевтомо(Ternovoyйграфии |
S., Sinitsyn V |
. et al, 2001). |
||||
Однако,несмотрявыс |
окуювременную |
способность,дал |
ьнейшегоширокого |
|
|||
примэлененияктро |
нно-лучеваятомография |
,какме |
тод визуализациисердечно |
|
- |
||
сосудистойсист |
емы, неполучил |
а. |
|
|
|
|
|
Минимальноинвазметодомсследованиявнымсосудистогорусла, |
|
|
|
|
полу- |
||
чившимразвитиепоследниегоды,являетсяспиральнаякомпьютернаяанги |
|
|
|
|
|
о- |
|
графия.Разработкиклиническогоприменениявнедрэтоговпратодание |
|
|
|
|
|
к- |
|
тикукрсосудистыхпныххирургическихцентровРоссииначиналосьещев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
конце90 |
-хгодовМакаренко( В.Н., |
2001),подновременночтисмировойпрезе |
|
|
н- |
||
тациейспиралькомпьютернойангиографии. |
|
Сегодняэтотметодобладаетв |
|
|
ы- |
||
сокойразрешающейспособнипозволяполукастьючественнуюинформать |
|
|
|
|
а- |
||
циюосостояниисосудбольшихсудисврегионовартериальнуюых, |
|
|
парен- |
||||
химатознуювенознуюф,такжезыоцениватьсостенктояние |
|
сосуда( |
Nev- |
||||
sky G, Jacobs J.E. et al, 2011). |
|
|
|
|
|
||
Использованиеметкомпьютернойдовтомаортызаграфиипоследние10 |
|
|
|
|
|
||
летпозволило , соднст,орасширитьйроныинформативностьполучаемыхда |
|
|
|
н- |
|||
ных,сдругойстороны,радикалуменколичествоьинвазивныхшитьнометодов |
|
|
|
|
|
||
диагн,неодлябходстикипринятиярешенобъемемыххирургическогоя |
|
|
|
|
|
||
вмешательства(Hoang JK et al., 2009; Vrtiska TJ et al., 2010; Hoey ED, 2010). |
|
|
|
||||
Результатыэндоваскулярногостенти |
|
рованияаневаоопределилиизмты |
|
|
|
||
тенденциивразвитлеченияданногометода(EVAR trial 1&2, 2005; Turina et al., |
|
|
|
||||
2009)Методыкомпьютерной. томографиивданномаспектев |
|
ыступаютосновным |
|
|
|||
диагноинст,какрумическимвопределениипокнтом, авзанийк |
|
|
оценкер |
е- |
|||
зультатовэндоваскуллечени(Armerdingярного M.D. et al., 2000; Hinchliffe RJ et |
|
|
|
||||
al., 2004; Eggebrecht H. et al, 2006). Возможностидинамическихисследований |
|
|
|
||||
аортыпредполагаютакцевнтироватьиманиенапатофизиологическиеособенн |
|
|
|
|
о- |
||
стиформирован |
иянаправленностипотоковкрови(Stalder AF et al.. 2008; Hope |
|
|
|
|||
et alвтом.числе, 2010),визмененнпросветахаорты,степеньихредукции |
|
|
|
|
о- |
||
слепротезирования,стентиргем дикорренияамической |
|
кции. |
|
|
|
||
Необходимостьточнойпредоперационнойдиагностик |
|
ииконтрорезультя |
|
|
а- |
||
товлеченияподтвевыросшиежебовизмененякдаетлизациий |
|
|
, выяв- |
||||
ляемыхприпатаорты.Бл объемгиильшойсобираемыхза |
|
дноисследование |
|
||||
данныхтребуетоптимизацтомографическихпроток ловсследований |
|
|
|
|
с- |
||
пользованиеммет |
одсинхронизациик,динамических |
сслед,построениемваний |
|
|
|||
трехмерныхреконструкций(Budovec JW, Foley DW, 2009). |
|
|
|
|
|||
Андалинныхтературызсвидетельствуето |
|
том,неснамногочиотря |
|
|
с- |
||
ленныедостоинстваб сконтрастнойМРА,еедиагностическиевозможн |
|
|
остипри |
|
|||
исследованииаортыееветвейограничены |
|
.Этосвязанотем, |
потоко- |
|
|
|
10 |
|
|
|
зависимымметодаМРА(TOF |
- time of flight, PC - phase contrast) присущедл |
и- |
||||
тельноевремясканирования,исключающеевозможностьвыполнятьисследов |
|
|
|
а- |
||
ниепризадерждых.Результатанномии |
|
омзависимостиявляетсятакжеумен |
|
ь- |
||
шениеконтраизображениястностимедленнымудовкров |
|
отоком,чтонередко |
|
|||
непозволядиффмедленренцироватьп зоттромбозанквыйаневризме |
|
|
|
|
||
(АбрамосоавтН..и ., 1997; Edelman R.R., 1993; |
|
Bongartz G. et al., 1994; Bradley |
||||
W., 1995; Dumoulin C.L., 1995)В . |
недрениевпракмет3Dконтрастнойикуда |
|
|
|||
МРАсиспользованиемультракоро |
тких3Dградиентныхпоследовательностей |
|
|
|||
ультракороткимивременамиповт |
оренияэха |
(TR - 4-5 ms, TE<3ms) позволило |
||||
преэтиоградолеть |
ниченияполучитьвысокоинформат |
ивныеизображенияао |
р- |
|||
тыиеё |
ветвей. |
(Snidow J. et al., 1996; Bongartz G.M. et al., 1997; Prince MR. et al., |
||||
1997; Ruehm S.G., Debatin J.F., 1999). Однако,запослврпримеднеемянение |
|
|
||||
сверхбыстрыхградиентныхМРпоследова |
|
тельностей( |
SSFP)без |
|
||
контрастиввысокомразрдемванияшесосткорняииаортыоянирирует |
|
|
|
|
||
(Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Gruettner H et al, 2014). Шипрокоеим |
енениеэтого |
|
||||
методавклиническойпрактикесдерживаетсясвязиотсутствиемчеткихмет |
|
|
|
о- |
||
дическихразирабекпозв, токмендацийолвысокоинформяющихучать |
|
|
|
а- |
||
тивноеизображениекаждогосегмаортыве,вавейчислеомпразли |
|
|
|
ч- |
||
ныхпатологическихсостояниях,оказыввлияниескоростьющихнаправл |
|
|
|
е- |
||
ниекровот.Малока |
изученнымразделомяв |
|
ляетсяобъективнаяоценкароли |
|
р- |
|
тефакконтMPоврастной |
-анги,конетографииобусловливаютедкоыеош |
|
и- |
|||
бочинтерпретациюуюизображений.Рабпооптимизы |
|
ацииметодовМСКТи |
|
|||
МРАкасаютсялишьтехничепараметров.Крайнескосихудновозмоещены |
|
|
|
ж- |
||
ноститомог |
рафическихметвподикслеоперационномпери |
оде. |
|
|
||
Такимобразом,всевышеизложенноеобусловливаетвысокуюактуальность |
|
|
|
|
||
целенаправленнизучениядиагнвозмстическоптимжностейгоизациих |
|
|
|
х- |
||
нологрентгеновскимагнитной |
-резонанснкомпьютернойтомограф |
иина |
|
|||
дооперационномэтапеприотслрезультживанзабитцийолев |
|
|
|
а- |
||
нияхаорты. |
|
|
|
|
|
|