4 курс / Медицина катастроф / Атлас_по_неотложной_помощи_Ханс_Антон_Адамс

2.1 Терапия

Острый коронарный синдром

Определение и эпидемиология

«Острый коронарный синдром» часто слу­ жит основанием для начала работы спаса­ тельных служб. Данный термин объединяет следующие диагнозы (рис. 2 .1 .1 ):

•острый инфаркт миокарда с подъемом сег­ мента ST,

•острый инфаркт миокарда без подъема ST,

•нестабилъная стенокардия.

Благодаря быстрой постановке диагноза и немедленному началу проведения терапии в последние годы удалось снизить смертность, однако нее еще приблизительно % всех больных умирают на догоспитальном этапе, из них половина - в первые часы воз­ никновения симптоматики. Часто причиной служит остановка кровообращения на фоне фибрилляции желудочков.

Патогенез и патофизиология

В больщинстве случаев атеросклеротические изменения приводят к стенозированию ко­ ронарных артерий, что сопровождается при повыщении нагрузки на сердце нарущением баланса между потребностью и обеспечени­ ем миокарда кислородом (рис. 2 .1 .2 ).

Стенокардия характеризуется принципи­ ально обратимой ишемией миокарда, при инфаркте миокарда происходит ишемиче­ ский некроз.

Последней каплей часто становится разрыв бляшки с последующей тромботической за­ купоркой периферическою участка поражен­ ного коронарного сосуда.

Редким вариантом стенокардии является стенокардия Принцметала, в основе которой, вероятно, лежит спазм коронарных артерий.

Часто на доклиническом этапе невозможно провести дифференциальный диагноз меж­ ду нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (без подъема сегмента ST).

Переходные формы обозначаются термина­ ми «прединфарктный синдром» или «нарас­ тающая стенокардия».

Острый инфаркт миокарда очень быстро может привести к тяжелым последствиям.

к ним относятся левожелудочковая недоста­ точность с (пеком легких, кардиальный шок и возникновение тяжелых нарушений сер­ дечного ритма.

Все пациенты с острым коронарным синдромом должны транспортироваться в стационар в сопровождении врача под постоянным контролем жизненных функций.

Анамнез

Сначала у пациента спрашивают о характере, продолжительности, локализации боли и ее зависимости or дыхания. Далее прицельно выясняют анамнез кардиальной патологии, лекарственный анамнез (нитраты, аспирин и др.), сведения об оперативных вмешатель­ ствах и эндопроцедурах па сердце. Также следует обратить внимание на основные фак­ торы риска: нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию, сахарный диа­ бет и курение.

Клиническая картина и данные обследования Общие симптомы

Симптомы острого коронарного синдрома крайне разнообразны и могут быстро про­ грессировать. В рамках клинического базис­ ного обследования сначала оцениваются па­ раметры жизнедеятельности: сознание, ды ­ хание и кровообращение.

Типичным, но необязательным симптомом является чувство сдавления в грудной клетке, стенокардия. В некоторых случаях это чувство уходит после приема нитро глицерина, что исключает диагноз остро­ го инфаркта миокарда.

Характерна не зависящая от дыхания боль за грудиной или слева в грудной клетке, иногда с иррадиацией в левое плечо или левую руку (см. рис. 2.1.3). Возможна и локализация справа и иррадиация в нижнюю челюсть. Him астральную область и поясницу. Часто наблюдаются вегетативные симптомы (пот­ ливость, тошнота, рвота). У пациентов с диа­ бетической полиневропатией симптомы ати­ пичны или смазаны.

2.1 Терапия

При инфаркте миокарда часто возникает длительная (> 2 0 мин) стойкая сильная боль за грудиной с одышкой, беспокойством и страхом смерти, которая не устраняется приемом нитратов, в отличие от острого коронарного синдрома (рис. 2.1.4).

При развитии кардиального шока кожа на­ циста холодная и влажная, бледная, мра­ морная; конечности холодные и цианотичные. При перегрузке правых отделов сердца возцикает застой в шейцых вецах и цри црицодцятом головцом коцце кровати. Ле­ вожелудочковая недостаточность приво­ дит к отеку легких. Аускультативно в базаль­ ных отделах легких выслушиваются влаж­ ные хрипы; для фульминантного течения характерны хрипы, слышимые без стетоско­ па на расстоянии. При аускультации сердца оцределяется ослаблецие сердечцых тоцов, ритм галопа и шумы. Вследствие недоста­ точности насосной функции сердца возможца артериальцая гицотоция, также может быть гицертоция с соответствующей кардиальцой симцтоматикой.

Регистрация ЭКГ

Для дифференцировки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST от других форм острого коронарного синдрома и проведения соответствующей терапии необходима регистрация 12-канальной ЭКГ. Наряду с признаками инфаркта следует обращать внимание на признаки ишемии (рис. 2.1.5).

Обязательна срочная регистрация ЭКГ, при этом признаками инфаркта миокарда с подъ­ емом сегмента S r являются:

•подъем сегмента 8Г>0,1 мВ минимум в двух взаимосвязанных отведениях от ко­ нечностей, или

•>0,2 мВ минимум в двух взаимосвязан­ ных грудных отведениях, или блокада ле­ вой ножки пучка Гиса с типичной клини­ ческой картиной инфаркта.

Специфичность небольшого подъема 8Г (0,1-0,2 мВ) увеличивается при учете де­ прессии ST в реципрокных отведениях. Так­ же возможно выраженное снижение сегмента ST вместо его подъема.

Локализацию инфаркта (см. рис. 2.1.6- 2.1.8) можно определить по корреляции

подъема сегмента ST в определенных отве­ дениях 12-капалыюй ЭКГ:

•задняя стенка: 11,111, aVF,

•заднебоковая стенка: 11, 111, aVF, V5,

•передняя стенка: V 1-V 6,1, aVL,

•небольшой переднеперегородончый ин­ фаркт V I-V 3 ; переднебоковой V4 -V6

Поскольку не у всех пациентов имеются типичные для инфаркта изменения, «нор­ мальная ЭКГ» не позволяет окончательно исключить диагноз.

Поскольку ЭКГ является основой последую­ щего наблюдения, данные сохраняются. Да­ лее производится постоянная регистрация ЭКГ для своевременной диагностики наруше­ ний ритма, таких как тахикардия и фибрилля­ ция желудочков или гемодинамически значи­ мая брадикардия.

Лечение

Общие терапевтические мероприятия

•Необходимо успокоить пациента и объяс­ нить ему вес выполняемые действия.

•Пациента немедленно иммобилизируют.

•Для снижения преднагрузки и уменьше­ ния насосной работы сердца цациецту цридают цолусидячее цоложецие, и только цри выраженной гипотонии его укладыва­ ют горизонтально.

•Инструментальный мониторинг осущест­ вляется при помощи ЭКГ, пульсоксиме­ трии и контроля артериального давления.

•Обеспечивается периферический веноз­ ный доступ, подключается инфузия кри­ сталлоидного раствора.

•Обеспечивается подача кислорода (напри­ мер, 5 л/мин) через маску или назальный зонд.

•При тяжелом отеке легких или кардиальном шоке может потребоваться интубация и ис­ кусственная вентиляция легких (F102 1,0).

Специальная терапия

•Пациентам с САД >90 мм рт.ст. без при­ знаков правожелудочковой недостаточно­ сти (отсутствует застой вен шеи или АВблокада высокой степени) сначала назна­ чают 2 дозы но 0,4 мг нитроглицерина в виде спрея под язык. Для улучшения со­ стояния и при длительной транспортиров­ ке можно подключить инфузию через инфузомат со скоростью 1 - 6 мг/ч.

•Для подавления агрегации тромбоцитов в/в вводится 500 мг ацетилсалициловой

2.1 Терапия

кислоты. К противопоказаниям относятся желудочно-кишечное кровотечение и предшествующее лечение пероральными антикоагулянтами помимо ацетилсали­ циловой кислоты.

Для дополнительной антикоагуляции болюсно в/в вводят 60 МЕ/кг массы тела (РД 5000 ME) нефракционированного гепарина.

Особенно на фоне тахикардии без призна­ ков сердечной недостаточности для пода­ вления симпатадреналовой активности и оптимизации работы сердца медленно в/в вводят 5 мг метопролола. Противо­ показаниями служат брадикардия, гипо­ тония, сердечная недостаточность, АВблокада высокой степени и бронхиальная астма.

Профилактическое назначение антиаритмических средств не показано.

При инфаркте обязательна адекватная анал­ гезия, в некоторых случаях дополнительная седация:

Обезболивание осуществляется морфином отдельными введениями по 0,05 0,1 мг/кг массы тела (РД 4 8 мг) в/в.

Для седании используют мидазолам болюсно по 1-2 мг титрующим методом в/в. Общая доза составляет в зависимости от общего состояния 0,025-0,05 (0,1) мг/кг массы тела, что соответствует 2-4 (7,5) мг.

Лечение кардиального шока см. «1.5. Шок и купирование шока».

Особенности Выбор стационара

Исходя из инфраструктуры региона, при­ нимается решение, можно ли пациента в течение 90 мин доставить для интер­ венционного вмешательства в клинику или необходимо проведение тромболизиса на доклиническом этапе. Транспортировка в обоих случаях из-за возможного риска развития жизнеугрожающих осложнений (например, фибрилляции желудочков) выполняется в сопровождении врача.

•Для пациентов с инфарктам миокарда с подъемом сегмента ST чрескожное вме­ шательство на коронарных сосудах являет­ ся методом выбора лечения, если вмеша­ тельство выполняется в период до 90 мин. При увеличении срока до интервенции бо­ лее 90 мин показано выполнение тромбо­ лизиса на доклиническом этапе, при ном пациент транспортируется и кардиологи­ ческое специализированное отделение, располагающее возможностью последую ­ щего чрескожного вмешательства.

•Пациенты с острым коронарным синдро­ мом без стойкого подъема ST могут транспортироватъся в общее терапевтическое отделение и там наблюдаются. При опре­ деленных неблагоприятных признаках, таких как повышение уровня тропонина, снижение ST, нестабильность гемодинами­ ки, рефрактерный острый коронарный син­ дром, сахарный диабет и атипичная симпто­ матика (особенно часто у женщин), показа­ на катетеризация сердца в течение 48 ч.

Тромболизис на доклиническом этапе

К абсолютным противопоказаниям к тромболизису относятся:

•инсульт в последние 6 месяцев, внутримозговое кровоизлияние вне зависимости от давности,

•ч м т , хирургическое вмешательство или травма головы в последние 3 недели,

•новообразования или другие заболевания 1ШС,

•желудочно-кишечные кровотечения в по­ следний месяц,

•известная склонность к кровоточивости,

•расслаивающая аневризма аорты.

Относительными противопоказаниями явля­ ются:

•ТИЛ в последние 6 месяцев,

•терапия пероральными антикоагулянтами (помимо ацетилсалициловой кислоты),

•беременность,

•пункция несдавливаемого сосуда,

•рефрактерная к терапии гипертония (САД >180 мм рт.ст.),

•язвенная болезнь в обострении,

•активный эндокардит,

•тяжелое заболевание печени,

•травматичные реанимационные мероприя­ тия.

2.1 Терапия

Для тромболизиса на доклиническом этапе существует целый ряд препаратов:

•ретеплаза вводится в/в в доте 2 рам но 10 ЕЛ с промежутком 30 мин,

•тенектеплаза вводится в/в в дозе 0,5 мг/кг массы тела (до 10000 ЕД/50 мг),

•алтеплаза вводится в дозе 0,6 мг/кг массы зела (50 мг) в/в как последнее средство в рамках СЛР.

Для острого коронарного синдрома ха­ рактерна изменчивая и часто атипичная симптоматика и большая нагрузка на вра­ ча в ходе лечения (табп. 2.1.1).

Дифференциальная диагностика

Как правило, травму исключают уже но дан­ ным анамнеза. Однако следует помнить, что аггетилсалиггиловая кислота может быть причиной несчастного случая.

Труднее провести дифференггиальный диа­ гноз с эмдолией легочной артерии, расслоением аневризмы аорты и другими заболеваниями.

•При эмдолии легочной артерии часто име­ ются указания в анамнезе на иммобилиза­ цию или венозный тромбоз.

•При расслоении аневризмы грудного от­ дела аорты возникает внезапная сильная боль в грудной клетке, которая нередко иррадиирует в спину или в нижние конечно­ сти. Различие пульса на конечностях ста­ новится ключом к диагнозу.

•При преимущественной иррадиации боли в живот необходимо исключать причины острого живота, включая патологии аб­ доминальных сосудов.

•Кокаин-индуцироваиная ишемия миокарда

встречается редко; боль в грудной клетке частый симптом при поступлении таких больных в стационар.

Нарушения ритма сердца

Патогенез и патофизиология

Нарушения ритма сердца - нарушения формирования и/или проведения возбуж­ дения, создающие отличный от синусового ритм работы сердца.

Нарущения могут быть ограничены проводя­ щей системой или охватывать весь миокард (например, инфаркт миокарда с фибрилля­ цией желудочков). Особенно у пожилых па­ циентов и пациентов с фоновым поражением сердца часто наблюдаются хронические на­ рущения ритма сердца; самой частой причи­ ной является ИБС.

Ддя оценки нарушений ритма сердца не­ обходимо знание нормального хода возбуж­ дения и важных патологических изменений кривой ЭКГ (см. рис. 2.1.9). Локализация очага возбуждения определяет патофизиоло­ гию нарушения ритма.

Анамнез

При сборе анамнеза некоторые больные жа­ луются на сердцебиение в виде «дополни­ тельного удара» или «учащения ритма». С другой стороны, многие нарушения ритма не вызывают никаких симптомов. Б отдельных случаях имеется сопутствующая сим­ птоматика, например, тошнота или голово­ кружение.

Другим источником информации ста­ новится прием антиаритмических средств в анамнезе или стационарное лечение по этому поводу, а также указание на ИБС, кардиомиопатию, пороки сердца и артериальную гипертензию.

Любое необъяснимое синкопальное со­ стояние (например, при гипогликемии) подозрительно в отношении (преходяще­ го) нарушения ритма сердца.

Данные обследования

Общие данные

Для дифференцировки нарушений ритма сердца необходимо получение и анализ дан­ ных ЭКГ (по возможности 12 отведений). Кроме того, обязательно клиническое ба­ зисное обследование (аускулыация сердца и легких, измерение ЛД, пульсоксиметрия).

Начало боли

Признаки левожелудочковой недостаточности

ЭКГ

Связь болей в грудной клетке с типичными признаками инфаркта миокарда на ЭКГ