4 курс / Медицина катастроф / Скорая помощь ФТ
.pdf- тяжелые инфекции
Лечение:
Кортикостероиды (преднизон 60 мг/м2 перорально 1 раз в день в течение от 4 до 6 недель у детей и от 1 до 1,5 мг/кг перорально 1 раз в день в течение от 6 до 8 недель у взрослых) (Полную ремиссию наблюдают у более 80% пациентов, пролеченных кортикостероидами, и лечение обычно продолжают в течение 1–2 лет)
иногда циклофосфамид или циклоспорин - ЕСЛИ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ к кортикостероидам (в 5-10%) - обычно циклофосфамида от 2 до 3 мг/кг 1 раз в день в течение 12 недель или хлорамбуцил 0,15 мг/кг 1 раз в день в течение 8 недель
3. Пролиферативные гломерулопатии. Мезанглиопролиферативный гломерулонефрит. Этиология и патогенез. Клинические проявления заболевания. Диагностика. Осложнения. Лечение. Прогноз.
Пролиферативные формы - наличие пролиферации, преимущественно экстракапиллярно, с образованием полулуний
Мембранозная нефропатия
С 10-20% ОТ ВСЕХ ГН, ЧАЩЕ У ЛИЦ ЗРЕЛОГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ЧАЩЕ ВТОРИЧНЫЕ (СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ, ИНФЕЕЦИИ, ЛЕКАРСТВА)
КЛИНИКА: ХАРАКТЕРНО РАЗВИТИЕ НС (НЕРЕДКО-ТРОМБОЗЫ), А В 20-40%
- АГ, МИКРОГЕМАТКРИЯ
10-ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ 60-75%, ПРИ ЛЕЧЕНИИ У 30% ПОЛНАЯ РЕМИССИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИТ ОТ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АКТИВНОСТИ
АКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: ГКС, ЦТ
МОРФОЛОГИЯ: СУБЭПИТЕЛИАЛЬНОЕ ОТЛОЖЕНИЕ ДЕПОЗИТОВ ВВИДЕ «ШИПОВ», КОТОРЫЕ ПОСТЕПЕННО ЗАХВАТЫВАЮТСЯ БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНОЙ, КОТОРАЯ РАЗРЫХЛЯЕТСЯ И УТОЛЩАЕТСЯ
ПРИЗНАКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ B КЛУБОЧКАХ ОТСУТСТВУЕТ
Мезангиопролиферативный ГН
ГРУППА ИК - ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ОТЛОЖЕНИЕМ В МЕЗАНГИИ ИК, ПРЕДСТАВЛЕННЫМИ ТИПАМИ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ: Ig НЕФРОПАТИЯ (БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ), IgG B IgM - НЕФРОПАТИИ
САМАЯ ЧАСТАЯ ФОРМА ГН - 60%, МУЖЧИНЫ БОЛЕЮТ ЧАЩЕ ЖЕНЩИН, ВОЗРАСТ 15-30 ЛЕТ
-протеинурия
-гематурия
-реже - НС, АГ
Наиболее часто - IgA-нефропатия (болезнь Берже)
IgA-нефропатия
Этиология
-вирусная инфекция(респираторные вирусы, цитомегаловирус вирус Эбштейна - Барр)
-микотоксин
-генетические факторы (ассоциация с HLA)
Патогенез
аномальное гликозилирование IgA —- отложение в клубочках воспаление
Клиника
1 молодой возраст, чаще мужчины
2.связь с респираторной инфекцией
3. микро-макро гематурия
4.возможна олигурическая ОПН
5.повышение IgA в крови
КЛИНИКА: НАЧАЛО ОБЫЧНО ОСТРОЕ, ЭПИЗОДЫ МАКРОГЕМАТУРИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ БОЛЯМИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ДИЗУРИЯМИ, НЕБОЛЬШАЯ ПРОТЕИНУРИЯ ДО 1,5 Г/СУТ, У 50% - АГ, РЕДКО - НС.
•ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ФОРМЫ
•СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Диагностика
Общий анализ мочи Биопсия почки
Диагноз предполагается на основании следующих данных:
Макрогематурия, особенно в течение 2 дней после лихорадки на фоне инфекции слизистой оболочки или боли в боку
Случайно выявленные отклонения в анализе мочи
Иногда, быстро прогрессирующий гломерулонефрит При умеренных или тяжелых клинических проявлениях диагноз подтверждается при помощи биопсии.
! Анализ мочи выявляет микрогематурию, обычно с дисморфными эритроцитами и время от времени эритроцитарными цилиндрами. Умеренная протеинурия (< 1 г/день) типична и может встречаться без гематурии; нефротический синдром развивается менее, чем у 20% пациентов. Концентрации креатинина плазмы крови обычно в норме.
! Биопсия почек показывает гранулярные включения IgA и комплемента (СЗ) при иммунофлюоресцентном окрашивании в расширенном мезангии с очагами сегментарных пролиферативных или некротических изменений.
Осложнения
ПН Нефротический криз Тромбозы
гиповолемический шок
Лечение
Часто применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) при гипертензии, уровне сывороточного креатинина > 1,2 мг/дл (106,08 мкмоль/л), или макроальбуминурии (содержание белка в моче > 300 мг/день), а также при целевом содержании белка в моче < 500 мг/день
При прогрессирующем заболевании, включая повышение протеинурии, особенно в нефротическом диапазоне, или возрастании уровня сывороточного креатинина используются кортикостероиды
Кортикостероиды и циклофосфамид при пролиферативном повреждении или быстро прогрессирующем гломерулонефрите
Трансплантация - на поздних стадиях заболевания.
общее лечение будет ниже
• ПРОГНОЗ ОТНОСИТЕЛЬНО БЛАГОПРИЯТНЫЙ, У 20-30% БОЛЬНЫХ ЧЕРЕЗ 10-15 ЛЕТ - ХПН)
Мезангиокапиллярный (кратко, на всякий)
ВЫДЕЛЯЮТ НЕСКОЛЬКО ТИПОВ (3 типа)
10-15% ВСЕХ ГН, ДЕТИ И МОЛОДЫЕ ЛЮДИ
КЛИНИКА: ВСТРЕЧАЕТСЯ ОНС, ЧАСТО БЫВАЕТ НС, АГ, МС (ПРОТЕИНУРИЯ И ГЕМАТУРИЯ)
ПРОГНОЗ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ: ЧЕРЕЗ 3-5 ЛЕТ РАЗВИВАЕТСЯ ТХПН, 10ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ
50%
ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНОЕ, HO ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МАЛОЭФФЕКТИВНА
МОРФОЛОГИЯ: ПОВРЕЖДЕНИЕ БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ, ПРОЛИФЕРАЦИЯ МЕЗАНГИАЛЬНЫХ КЛЕТОК С ИНТЕРПОЗИЦИЕЙ МЕЗАНГИЯ МЕЖДУ СЛОЯМИ БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ И В СТЕНКИ КАПИЛЛЯРОВ, ОТЛОЖЕНИЕ ДЕПОЗИТОВ ЭНДОМЕМБРАНОЗНО, СПАЙКИ МЕЖДУ ПЕТЛЯМИ КАПИЛЛЯРОВ
Чаше 1 и 2 тип:
1 тип - иммунные депозиты под эндотелием и в мезангии клубочков
2 тип - («болезнь плотных депозитов») - депозиты внутри базальной мембраны
Этиология
Идиопатический (вирусная и бактериальная инфекция)
Вторичный (аутоиммунные заболевания, опухоли, генетические нарушения, хронические болезни печени, диспротеинемии, тромботические микроангиопатии)
4. Пролиферативные гломерулопатии. Экстракапилярный гломерулонефрит с полулуниями. Этиология и патогенез.
Клинические проявления заболевания. Методы диагностики. Лечение. Прогноз.
Пролиферативные формы - наличие пролиферации, преимущественно экстракапиллярно, с образованием полулуний
«Полулуния» - плазменные белки и воспалительные клетки в капсуле Боумена.
1. ОДНА ИЗ НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГН, СОСТАВЛЯЕТ 2-3% ОТ ВСЕХ ГН
2.ВОЗРАСТ ДО 30-40% ЛЕТ, ОДИНАКОВО ЧАСТО У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
3.ВОЗМОЖЕН АНТИТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ (СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА - наличие АТ к капиллярам базальной мембраны почек и к альвеолам с легочными кровотечениями ) И ИК-МЕХАНИЗМ
4.НАЧАЛО ОБЫЧНО ОСТРОЕ, ЧАСТО НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ
5.ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ ВСЕХ ПОЧЕЧНЫХ СИНДРОМОВ: ЧАСТО АГ, НС, МС (ГЕМАТУРИЯ, ПРОТЕИНУРИЯ), АНЕМИЯ
6.БЫСТРОЕ РАЗВИТИЕ ХПН (2-3 МЕС)
7.ПРОГНОЗ: КРАЙНЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ, ПРИ ОТСУТСТВИИ ЛЕЧЕНИЯ
8.ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД 100%
9.ЛЕЧЕНИЕ: МАКСИМАЛЬНО АКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ (ГОРМОНЫ, ЦИТОСТАТИКИ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ)
ЭТИОЛОГИЯ
Различные инфекции - гриппоподобные ОРЗ - через 4 недели почечные проявления (постстрептококковый, микоплазма, туберкулез, гепатиты В и С, сифилис, эндокардит); индуцированный лекарствами(аллопуринол, эналаприл), системные заболевания (СКФ, ТШГ)
ПАТОГЕНЕЗ
Тип 1 - «антительный» - (идиопатический, синдром Гудпасчера)
Тип 2 - «иммунокомплексный» - постстрептококковый, СКВ, криоглобулинемия Тип 3 - «малоиммунный» - ANCA-ассоциированный васкулит
ANCA - популяция АТ, реагирующих с содержимым первичных гранул нейтрофилов
2 вида по типу свечения при непрямой иммунофлюоресценции:
•c-ANCA - цитоплазматические - против протеиназы-3
•p-ANCA - перинуклеарные - против миелопероксидазы
Клиника
1.остронефритический синдром
2.быстро прогрессирующая ПН
Диагностика
Нефритический мочевой осадок Серологическое тестирование - АТ
Уровни сывороточного комплемента - может быть необходимо при подозрении на иммунокомплексный БПГН, потому что гипокомплементемия в этом случае встречается часто.
Биопсия почки - ранняя
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ГН
Принципы
Этиологическое Нефропротективная стратегия - воздействие на неиммунные факторы прогрессирования ГН
Патогенетическое лечение - воздействие на иммунные процессы воспаления
Этиологическое лечение
1. АБ-терапия при постстрептококковом ГН
2.Противовирусная терапия при вирус-ассоциированном ГН
3.Удаление опухоли при паранеопластическом ГН
4.Прекращение приема препарата при лекарственном ГН
Нефропротективная стратегия
Воздействие на неиммунные факторы прогрессирования ГН:
Гемодинамические нарушения - АГ (гиперперфузия почечных клубочков с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации)
Высокая протеинурия Метаболические нарушения (дислипидемия, гиперурикемия)
Мультилекарственный подход - подавление неиммунных механизмов: -антипротеинурическое
-антигипертензивная
-стабилизация величины СКФ
Стандарт: иАПФ + статины
Затем присоединение БРА и/или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов
Новые препараты (нефропротекция)
Ингибиторы нейтральной вазопептидазы - омапатрилат Антагонисты эндотелина-1 - босентан
Коррекция метаболических нарушений и факторов жизни, влияющие на течение болезней почек:
-ожирение
-нарушение пуринового обмена
-курение
-избыточное потребление поваренной соли
-злоупотребление алкоголем
-неконтролируемый прием лекарств
Курение
-гиперактивация симпатической нервной системы
-увеличение продукции эндотелина-1
-дисфункция эндотелия
-увеличение образования свободных радикалов кислорода
-увеличение секреции вазопрессина
-инсулинрезистентность
Ожирение
Органотоксическое действие медиаторов (адипокины), продуцируюмые адипоцитами Лептин - гормон жировой ткани
-повышение системного и внутриклубочкового давления
-гиперфильтрация и гиперперфузия
-пролиферация мезангиальных клеток и продукция коллагена -> типа фиброгенеза
Нарушение пуринового обмена отложение уратов в тубулоинтерстиции
воспаление и фиброз Избыточное потребление соли повышение системного и внутриклубочкового давления
Патогенетическое лечение - воздействие на иммунные механизмы воспаления Активность воспаления - ГКС, цитостатики
Показатели активности процесса:
-нефротический синдром
-нефритический синдром
-прогрессирующая протеинурия
-гематурия
-прогрессирующая АГ
-снижение СКФ
- внутрисосудистая гиперкоагуляция
Морфологические показатели активности
-диффузная пролиферация клеток клубочков
-массивные отложения ИК и фибрина
-некротизирующий гломерулит
ГКС - схемы назначения
Показания:
-Большая активность процесса
-НС без выраженной АГ и гематурии
1.Ежедневные прием высоких доз (1-2 мг/кг)
2. Прием высоких доз через день (доза-двойной суточной дозе ежедневного приема) 3.Пульс-терапия метилпреднизолоном (0.5-1,5 г в/в) 3 раза (общая Д 3-4 г)
4. Поддерживающая терапия - 10-20 мг/с
Цитостатики
Показания:
-Быстропрогрессирующий ГН
-Резистентность к ГКС
-Профилактика отторжения почечного трансплантанта
-алкилирующие агенты (циклофосфамид, хлорбутин)
-селективные иммунодепрессанты
-антиметаболиты ( азатиоприн, циклоспорин А, такролимус, мофетил, микофенолат)
Циклофосфамид
1.прием внутрь 2-2,5 мг/кг до 3,5-4 мг/кг
2.пульс-терапия 0,5-2,0 г/м2 поверхности тела (каждые 3 месяца в течение 2 лет, пульс -1 раз в месяц)
Селективные иммунодепрессанты
Циклоспорин 2,5-5 мг/кг
-почечная трансплантация
-резистентный к стероидам НС
Сочетанные схемы
1.Комбинация ГКС и цитостатиков (1-й день 800-1200 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона, следующие 2 дня - только метилпреднизолон)
2.Схема Ponticelli
А. Месяцы 1-й, 3-й, 5-й: Метилиреднизолон 1000 мг в/в - 3 дня с последующим приемом преднизолона внутрь 0,5 мг/кг в течение 27 дней
Б. Месяцы 2-й, 4-й, 6-й: Хлорбутин 0,2 мг/кг в течение 30 дней
4-х компонентная схема
ГКС, цитостатик, антикоагулянт (гепарин или варфарин) антиагрегант (дипиридамол)
5. Основные клинико-лабораторные синдромы в нефрологии. Клинические проявления и лабораторная диагностика.
Основные клинико-лабораторные синдромы в нефрологии:
•мочевой синдром
•синдром артериальной гипертонии и отечный синдром
•нефритический синдром
•нефротический синдром
•синдром острой и хронической почечной недостаточности
•синдром канальцевой дисфункции
•болевой синдром