4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf
60Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма
3.4.4.Переломы костей черепа
Переломы костей черепа, как правило, свидетельствуют об УГМ и его сдавлении. В зависимости от характера перелома различают
трещины, оскольчатые переломы, переломы с дефектом кости –
дырчатые переломы, вдавленные переломы.
Характерными симптомами переломов и трещин основания черепа являются кровоподтеки вокруг глаз – «очки» (трещины в передней черепной ямке), кровотечения из уха (перелом пирамидки височной кости) или из носа (перелом решетчатой кости); при этом нередко наблюдается истечение СМЖ из уха или носа, что является достоверным признаком трещин основания черепа. Часто повреждаются также некоторые черепные нервы, обычно лицевой, слуховой и отводящий, т.е. нервы, проходящие в каналах пирамидки височной кости или прилегающие к ней. Повреждения костей задней черепной ямки распространяются в сторону большого затылочного или яремного отверстий, сопровождаются выраженными общемозговыми расстройствами (головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота), иногда бульбарными симптомами.
При вдавленных переломах в подавляющем числе случаев возникают показания к оперативному вмешательству. Различают импрессионные вдавленные переломы черепа, при которых отломки сохраняют связь с костями свода, и депрессионные, при которых костные отломки не связаны с интактными костями свода и располагаются ниже их поверхности. Таким образом, при вдавленных депрессионных переломах, один или несколько отломков кости полностью отделяются от черепа и на большую или меньшую глубину вдавливаются в его полость.
Различают переломы костей черепа с неврологическими проявлениями и без этих проявлений. При вдавленных переломах кости показания к оперативному вмешательству возникают как при наличии легкой или более выраженной симптоматики сдавления мозга, так и при отсутствии неврологической симптоматики. Последнее объясняется тем обстоятельством, что нередко в острой и подострой стадии перелома свода черепа неврологическая симптоматика отсутствует, но она появляется в поздней стадии заболевания. Удаление вдавленных отломков является целесообразным с точки зрения профилактики поздней эпилепсии или пахименингита. При вдавленных или оскольчатых переломах кости возможно повреждение твердой мозговой оболочки, вклинение отломков кости в мозговую ткань с геморраги-
Глава III |
61 |
ческим размягчением мозга и наличием сгустков крови в мозговой ране. Иногда клинически эти осложнения мало проявляются, и истинный характер поражения мозга выявляется только во время операции.
3.4.5. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние возникают в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, вен, впадающих в синусы, особенно при ушибах мозга, реже в связи с разрывом сосудов и синусов твердой мозговой оболочки.
Клиническая картина СХК весьма разнообразна. Так, ранний период характеризуется явлениями раздражения коры головного мозга (эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение, во время которого больные вскрикивают, пытаются встать, размахивают руками и др.), раздражением оболочек (резкая головная боль, рвота, менингеальные симптомы) и корешков. Симптомы возникают остро или с предвестниками.
Больные предъявляют жалобы на головную боль, были в спине, в шейно-затылочной области с иррадиацией в глаза, головокружение, шум в ушах, мелькание точек перед глазами. Как правило, СХ кровоизлияние проявляется остро, без предвестников, сразу после травмы: внезапно возникает резкая головная боль, рано появляются менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, бред, расстройство ориентировки во времени и пространстве, эйфория. Возбуждение сменяется оглушенностью. Реакция на раздражение у больного, находящегося в бессознательном состоянии, сохраняется. При САК кровоизлиянии, локализующемся на основании мозга, появляются птоз, косоглазие, двоение, реакция зрачков на свет часто снижается. Сухожильные рефлексы вначале оживлены, позже снижены. Пульс замедлен. Наблюдается гипертермия. Давление ЦСМ обычно повышено, в ней обнаруживается примесь крови. Острые менингеальные явления бывают выражены в течение нескольких дней и постепенно уменьшаются. Течение благоприятное, если удается приостановить кровотечение, которое может быть повторным.
3.5. Сдавление головы
Синдром длительного сдавления головы является особой формой черепно-мозгового травматизма, который характеризуется сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
62 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
Данный синдром возникает у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений, при авариях и катастрофах на транспорте, в угольной и горнодобывающей промышленности.
Протекает синдром сдавления головы тяжело, так как в большинстве случаев имеет место длительное и глубокое нарушение сознания, выраженные общемозговые и соматические нарушения, высокая температура.
Важным слагаемым сдавления головы является повреждение мягких тканей с нарастающим на 2-3 сутки после высвобождения отеком, трофическими нарушениями вплоть до обширных некрозов тканей. Вследствие некроза мягких тканей и высокой вероятности инфицирования травма вскоре приобретает характер открытой.
При КТ исследовании оценивается состояние мягких тканей, костей черепа, характер повреждения мозга. Не менее важным методом в диагностике имеющихся повреждений костей черепа является классическая краниография.
ЛИТЕРАТУРА
1.Алексеенко, Ю.В. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы / Ю.В. Алексеенко, Р.Н. Протас. – Витебск, 1995. – 80с.
2.Алексеенко, Ю.В. Легкая черепно-мозговая травма / Ю.В. Алексе-
енко. – Витебск, 2001. – 155с.
3.Белова, А.Н. Нейрореабилитация / А.Н. Белова. – М., 2002. – 736с.
4.Болезни нервной системы/ Подред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана.– М., 2001. –744с.
5.Большая медицинская энциклопедия, М., 1984. – Т. 27. – С. 303.
6.Большая медицинская энциклопедия, М., 1984. – Т. 29. – С. 47.
7.Гольдблат, Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии / Ю.В. Гольдблат. – СПб.: Политехника, 2006. – 607с.
8.Гринберг, Д.А. Клиническая неврология / Д.А. Гринберг, М.Д. Аминофф, Р.П. Саймон. – М., 2004. – 520с.
9.Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия. / Е.И. Гусев, А.Н. Коно-
валов, Г.С. Бурд. – М., 2000. – 656с.
10.Диагностика нервных болезней / Под. ред. Г.А. Акимова и М. М.
Одинака. – СПб., 2001. – 664с.
11.Классификации болезней нервной системы / Под. ред. Н.Г. Ду-
бовской. – М., 2002. – 256с.
12.Клиническая неврология/ Под. ред. О.С.Левина.–М., 2004.–520с.
Глава III |
63 |
13.Кондаков, Е.Н. Черепно-мозговая травма / Е.Н. Кондаков, В.В. Кри-
вицкий.– СПб.,2002.–271с.
14.Лихтерман, Л.Б. Сотрясение головного мозга. // Нейротравмотология / Под. ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. –
М., 1994.
15.Одинак, М.М. Классификация и клинические проявления последствий черепно-мозговых травм / М.М. Одинак, А.Ю. Емельянов // Во-
енно-медицинский журнал. – 1998. – N1. – С. 47-51.
16.Ренкер, К. Основы реабилитации / К. Ренкер. – М., 1980. – 116 с.
17.Руководство по врачебно – трудовой экспертизе / Под. ред. Ю.Д.
Арбатской. – М., 1981. – Т.2.– 560с.
18.Руководство по неврологии. Т. VIII. – М., 1962.
19.Сепп, Е.К. Нервные болезни / Е.К. Сепп, М.Б. Цукер, Е.В. Шмидт.
– М., 1954. – 555с.
20.Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / М.В. Коробов, В.Г. Помников; под ред. М.В. Коробова, В.Г. Помникова. – СПб.: Гиппократ, 2003. – 800 с.
21.Bond, M.R. The stages of recovery from severe head injury with special reference to late outcome / M.R. Bond // Int. Rehabil. Med. – 1979. – Vol.1, N 4. – P. 155-159.
22.Jennett, B. Assessment of outcome after severe brain damage: A practical scale / B. Jennett, M. Bond // Lancet. – 1975. – N6. – P. 1480-1484.
23.Jennett, B. Disability after severe head injury: Observations of the use of the Glasgow Outcome Scale. / B Jennett. [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1981. – Vol. 44, N4. – P. 285-293.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
64 |
Глава IV |
Глава IV
ТЕЧЕНИЕ И ОЦЕНКА ИСХОДОВ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Прогнозировать течение травматической болезни весьма сложно в силу многих причин. Это зависит от тяжести перенесенной травмы и от времени, прошедшего после ЧМТ, от степени выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности пострадавшего, его пола, возраста, профессии, образовательного уровня и т.д. Поэтому, с точки зрения возможности ликвидации или максимального уменьшения ограничений жизнедеятельности и возможности максимальной социально-трудовой реадаптации пострадавшего следует учитывать следующие прогностически значимые моменты:
1.Тяжесть травмы. Несмотря на развитие современных технологий оказания помощи больным, получивших ЧМТ, к сожалению, еще много людей погибают или становятся инвалидами в результате перенесенной травмы головного мозга. Ф.В. Олешкевич (1998) указывает, что смертность при тяжелой травме мозга достигает 50%-60%, при этом 25%-50% пострадавших с тяжелой ЧМТ погибают на месте происшествия или по дороге в больницу[19]. Ю.В. Алексеенко, Р.Н. Протас (1995) подтверждают эти данные, указывая, что летальность при всех формах тяжелой ЧМТ составляет до 30% [2]. Е.И. Гусев и др. (2000) приводят данные, что в России от всех форм ЧМТ ежегодно погибает около 10% пострадавших и еще столько же становятся инвалидами [9].
Спустя длительное время после ЧМТ активно проявляются последствия не только тяжелой, но и среднетяжелой, и даже легкой травмы головного мозга, зачастую приводящие к инвалидизации человека [1]. Об этом речь будет идти в главе VI.
2.Возраст пострадавшего в момент травмы. Исход при тяже-
лых повреждениях головного мозга, сопровождающихся длительным расстройством сознания, во многом зависит от возраста больных [19, 33]. Ученые и практики-неврологи единодушны в том, что прогноз в отношении жизни и восстановления психических функций вполне благоприятен для лиц молодого возраста, у которых нервнопсихиче-
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
65 |
ские функции восстанавливаются полнее, чем у лиц старшего возрас-
та [17, 20, 22, 23, 29, 35].
Эти данные подтверждаются исследованиями А.Н. Коновалова и др. (1994), которые утверждают, что при тяжелой ЧМТ прослеживается зависимость уменьшения хорошего восстановления функций с 44% у детей и 39% у молодых до 20% у пожилых и стариков.
3.Топика поражения и характер клинического синдрома.
Безусловно, перенесенная открытая ЧМТ с выраженными общецеребральными нарушениями не позволяют рассчитывать на более благоприятное течение и исход, чем перенесенная закрытая ЧМТ, проявляющаяся в виде умеренно выраженного церебрально-очагового синдрома. Течение посттравматического периода определяется множеством сложно переплетающихся факторов, среди которых большое значение придается характеру и механизмам травмы, преимущественной локализации анатомических изменений, выраженности нарушений функции неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса, сложным взаимоотношением органических, реактивноневрологических и личностных компонентов, взаимоотношением церебральных и общесоматических нарушений, различных экзогенносоциальных и эндогенных факторов [7, 9, 36].
Однако Ю.Д. Арбатская [3] указывает, что только в первые 6-12 месяцев после ЧМТ имеется определенный параллелизм между тяжестью травмы и инвалидизацией больных. В отдаленном же периоде травмы нет достоверных различий последствий легкой и среднетяжелой травмы. Постепенно происходит сближение клинической картины заболевания, в которой сглаживается очагово-органическая симптоматика и все больше на первый план выступают общие нейродинамические расстройства посткоммоционого типа с неврозоподобными и другими проявлениями.
В дальнейшем большое значение приобретают структура и выраженность нарушений различных функций, тип течения заболевания, профессия больного и условия труда. За внешним клиническим выздоровлением и хорошим самочувствием больного нередко скрывается сниженная мобильность нервной системы, которая легко проявляется в неблагоприятных условиях труда и быта [3, 13, 27, 28, 41].
4.Своевременное и качественное оказание помощи постра-
давшим. Благополучное течение посттравматического периода, благоприятный не только клинический, но и трудовой прогноз у лиц, перенесших травму головного мозга, во многом зависит от своевремен-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
66 |
Глава IV |
ного оказания первой квалифицированной помощи, длительного лечебного и реабилитационного периодов, направленных на максимальную ликвидацию последствий травмы.
Особое внимание должно обращаться на то, чтобы строгое соблюдение лечебного режима и сроков временной нетрудоспособности в остром периоде черепно-мозговой травмы сочеталось со своевременным возвращением больного к показанному по его состоянию здоровья труду [3, 4, 30]. При этом особое внимание обращается на легкую травму, при которой происходит недооценка состояния, отказ от госпитализации, ранняя выписка, преждевременное возвращение к работе и в итоге – неблагоприятное течение заболевания. Эти травмы отличаются тем, что при них отсутствует, либо имеет место очень кратковременная потеря сознания, нет существенных нарушений общего состояния больных и стойких неврологических синдромов. Перенесшие такого рода травмы нередко даже не обращаются за медицинской помощью в остром периоде заболевания. Между тем, даже после легкой ЧМТ на многие годы могут сохраняться изменения со стороны мозговых оболочек, неполноценность вегетативных и неспецифических структур, которые со временем все больше сказываются на адаптационных возможностях больного [1, 2, 7, 27, 28].
Довольно часто легкие ЧМТ являются «фактором риска» развития гипертонической болезни и церебрального атеросклероза, потенцируют и утяжеляют течение сердечно-сосудистых заболеваний, усугубляют патологию органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и психопатологию разного генеза.
5. Социальные факторы: образование, профессия, квалификация, условия труда, быта и др. Социальные факторы также имеют большое значение при оценке исхода ЧМТ, так как наличие высшего и среднего специального образования, высокая квалификация в своей профессии предполагают больший спектр предложений в рациональном трудоустройстве пострадавшего. При этом большое значение имеет установка на труд у больного, его личностные особенности характера, установка на реабилитацию и т.д. В настоящее время особую актуальность и социально-экономическую значимость приобретает проблема последствий производстьвенных ЧМТ вследствие более высокой, чем при бытовых травмах, социально-трудовой дезадаптации больных. Нередко наблюдаемая у этих больных диссоциация между обилием жалоб, скудостью объективных проявлений и разнообразием поведенческих девиаций (агравационные, претензионные, псевдодементные, эксплозивные,
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
67 |
сутяжно-кверулянтные и др.) приводят к использованию в клинической практике неприемлемых терминов “травматический невроз” и “субъективный посттравматический синдром”. Здесь очень рельефно выступает моральный аспект, выражающийся в социальнозначимых позициях больных, значимых ими по отношению к заботе государства о судьбах инвалидов. Эти позиции оказывают существленное влияние на уровень социально-трудового прогноза и юридической трудоспособности больных и проявляются как в противодействии болезни, так и в стремлении сохранить льготы, обусловеленные ЧМТ.
Многие авторы указывают, что приближение к трудовой деятельности должно осуществляться еще в стационаре, в котором следует предусмотреть психологические лаборатории, «школы больного» и мастерские. Уже в раннем восстановительном периоде ЧМТ необходима профессиональная ориентация больных. Возвращение к труду должно происходить постепенно, на фоне продолжающейся физиотерапии, лечебной гимнастики, занятий по восстановлению речи и профессиональных навыков [7, 15, 16, 20, 44].
В целом следует отметить, что при легкой ЧМТ прогноз в отношении жизни и трудоспособности в большинстве случаев благоприятный, хотя и данный вид травматизма может привести к декомпенсации имевшихся ранее заболеваний и/или возникновения новых синдромов различной степени выраженности.
Исход ЧМТ средней степени тяжести также в большинстве случаев благоприятный, однако могут иметь место и различной степени ограничения жизнедеятельности, что может привести к инвалидизации больного.
Тяжелая травма головного мозга как уже указывалось выше часто приводит к летальному исходу, а практически у половины выживших имеются значительные ограничения жизнедеятельности, заканчивающиеся различной по выраженности социальной недостаточностью. При этом могут иметь место следующие варианты течения травматической болезни [30]:
1)регредиентный с продолжающейся стабилизацией клинической симптоматики и максимальной реабилитацией больного; наблюдается в основном у детей, лиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков такой исход встречается редко;
2)ремитирующий с периодами декомпенсации прямых последствий травмы и ремиссиями; причины – повторные травмы, интокси-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
68 |
Глава IV |
кации, инфекции, противопоказанные условия труда и др.; прямая зависимость между характером, тяжестью травмы, временем декомпенсации и прогрессирования отсутствует;
3) прогредиентный с нарастанием выраженности неврологической симптоматики, психических нарушений, проявлением и развитием сосудистых поражений (артериальная гипертензия, атеросклероз); сосудистые проявления травматической болезни у 40% пожилых больных значительно усугубляют другие последствия ЧМТ.
Л.Б. Лихтерман в систематизированной классификации черепномозговой травмы [14] приводит варианты исходов травмы головного мозга согласно шкалы исходов Глазго: хорошее восстановление, умеренная инвалидизация, грубая инвалидизация, вегетативное состояние, смерть.
Вцелом можно констатировать, что факторами, способствующими хорошему исходу ЧМТ являются: легкая или умеренная тяжесть травмы, молодой возраст, отсутствие неврологического и/или психического дефицита, своевременное оказание помощи, проведение реабилитационных мероприятий, сохранение больным профессиональной пригодности, положительная установка на труд.
Факторами, способствующими выходу больного, перенесшего ЧМТ на инвалидность являются: тяжелая травма, предпенсионный или пенсионный возраст, наличие неврологического и/или психического дефицита, несвоевременное оказание помощи, отсутствие диспансерного наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий, потеря профессиональной пригодности, отрицательная установка на труд, наличие дефекта черепа, соответствующего понятию «выраженный анатомический дефект».
Впрактике медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизы принято оценивать динамику состояния больного, перенесшего травму головного мозга, через 3, 6, 12 месяцев. Спустя год после травмы мы говорим о ее последствиях, а спустя три года об отдаленных последствиях. Это свидетельствует о том, что и спустя много лет состояние больного может изменяться и об исходе ЧМТ можно судить в каждом случае строго индивидуально.
Весьма важным моментом в определении тактики ведения больного, перенесшего травму головного мозга, является правильная оценка последствий травмы. Данная оценка как правило осуществляется с помощью тестов и опросников, основной целью которых является оценка динамики бытовой, социальной и трудовой активности пациента и определение исходов реабилитации. При этом для
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
69 |
решения разных задач используются разные оценочные инструменты. А.Н. Белова рекомендует для оценки поведенческих последствий когнитивных и эмоционально-волевых нарушений, развивающихся вследствие ЧМТ использовать Нейроповеденческую оценочную шка-
лу (Neurobehavioral Rating Scale, табл. 4.1) и Госпитальную Шкалу Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, табл. 4.2).
Для оценки расширенных функций повседневной жизни и необходимости ухода за пациентом применимы Шкалы Активностей повсе-
дневной Жизни Ривермид (Rivermead Activities of Daily Living или
ADL Scales, табл. 4.3), Ноттингемский Расширенный Индекс ADL (Nottingham Extended ADL Index, табл. 4.4), Шкала уровня Присмотра (Supervision rating scale, табл. 4.5), Индекс Бартала (Barthel ADL Index, табл. 4.6). Кроме того, можно применять многоаспектные тесты, совмещающие измерения физических дефектов, функций повседневной жизнедеятельности и ролевых ограничений. Для этого используются: Шкала нарушений Жизнедеятельности Раппапорт (Rappaport Disability Rating Scale, табл. 4.7), Профиль PULSES (PULSES Profile, табл. 4.8), Мера Функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure, табл. 4.9), Индекс Активностей Френчай (Frenchay Activities Index, табл. 4.10), Набор Оценок Глазго (Glasgow Assessment Schedule, табл. 4.11), Шкалы социальных Исходов Реабилитации после черепно-мозговой травмы (Brain Injury community Rehabilitation Outcome Scales, или BISROS39 табл. 4.12) [4].
В период последствий и отдаленных последствий ЧМТ с целью оценки уровня реабилитационной помощи больным, перенесшим травму головного мозга, производится скриниг-оценка исходов реабилитации с помощью шкалы исходов ЧМТ, разработанной НИИ им. Н.Н. Бурденко (табл. 4.13).
Ниже представлены перечисленные шкалы которые цитируются по книге А.Н. Беловой «Нейрореабилитация» [4].
Нейроповеденческая Оценочная Шкала (Neurobehavioral Rating Scale, табл. 4.1), предназначена оценивать поведенческие последствия когнитивных нарушений, возникших вследствие ЧМТ [41]. В шкале представлен широкий круг нарушений в области психических функций, в эмоционально-волевой сфере, которые типичны для пациентов, перенесших ЧМТ, и могут существенно влиять на их жизнь в обществе. Валидность и надежность шкалы в достаточной степени не определены, однако иных шкал, способных составить конкуренцию данной в отношении оценки поведенческих последствий, не имеется.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/