6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / КУРДЫБ~1

3.3. Первичное протезирование бедра

При снятии мерки необходим учет следующих анатомических параметров (рис. 34):

размер "пол-колено", определяющий положе­ ние коленного узла в протезе, размер "пол-тубер", определяющий длину протеза, размер "пол-боль­ шой вертел", периметр голени в области икронож­ ной мышцы и лодыжек; длину и объемные размеры стопы.

Виды культеприемников протеза бедра. Для диафизарной культи бедра различают два основных типа культеприемника по форме посадочного коль­ ца: поперечно-овальная (классическая) форма и про­ дольно-овальная (типа CAT-CAM).

В культеприемнике с посадочным кольцом классической формы поперечный размер между стенками культеприемника превышает продоль­ ный. В вертикальном направлении в классической форме культеприемника выделяют зону посадоч­ ного кольца (поперечник до 5-6 см ниже площадки для седалищного бугра); зону регуляции (ниже по­ садочного кольца, приблизительно до 2/3 глубины приемной полости), зону конца культи (дистальная треть и охват конца культи). Для этой формы поса­ дочного кольца характерно моделирование площад­ ки для седалищного бугра, промежностный край гильзы опускают с отвалом кнаружи на 1-2 см ниже площадки седалищного бугра, передний край выше площадки на 1-4 см. Посадочная площадка седалищ­ ного бугра лежит горизонтально, а в передневнутренней части моделируют выборку под сухожилия приводящих мышц, которые вытесняются вовнутрь. Напротив площадки для седалищного бугра рас­ полагают передний пелот, край которого на 2,5 см выше уровня седалищного бугра.

Рис. 34. Измерение культи бедра

Продольно-овальная форма приемной гильзы отличается тем, что приемная полость в переднезаднем направлении овальная, расширяющаяся в переднем отделе. Посадочная площадка для седа­ лищного бугра погружена в полость гильзы и нагруз­ ка распределяется по всей поверхности культи, при этом долю нагрузки несет также дистальная часть культи. Задний край приемной гильзы охватывает ягодичную мышцу и латерально поднимается выше вертела. От наружной стенки кпереди край понижа­ ется так, что в положении сидя гильза не давит на подвздошную кость. Такая форма культеприемника чаще применяется при протезировании женщин при короткой культе бедра, а также пациентов с пораже­ нием мягких тканей ягодиц и последствиями травм седалищного бугра. Технология моделирования

слепка и позитива является более сложной, чем при классической форме культеприемника.

Изготовление гипсового негатива для клас­ сической формы культеприемника рассмотрим на примере культи бедра в средней трети. Перед изго­ товлением слепка пациент принимает вертикальное положение с дополнительной поддержкой в виде брусьев, опорных стоек.

Культю следует располагать свободно даже при наличии контрактур тазобедренного сустава, в положении не вызывающем болезненных явле­ ний и увеличения лордоза позвоночника. На куль­ тю надевают предохранительный чехол с помощью фиксации натяжением и при помощи подтяжек или помочей. Натяжение чехла способствует уплотне­ нию мягких тканей, отчетливому выделению кост­ ных выступов.

Подготовленные гипсовые бинты смачивают в тазу с водой и накладывают сверху вниз циркулярно с захватом промежности, паховой области и нижне­ го края ягодичных мышц. Бинты накладывают в 4-5 слоев турами сверху вниз (рис. 35). Моделирование посадочного кольца с формированием площадки для седалищного бугра производится под нагруз­ кой, в основном на руки техника . При моделирова­ нии негатива ладонь одной руки устанавливают на заднюю поверхность культи, под ягодичную склад­ ку с опорой седалищного бугра на пальцы. Большой палец этой руки направляют к вертелу, а остальные прижимают под тубером, охватывая кончиками пальцев промежность - внутреннюю поверхность негатива (рис. 36 а). Ладонью другой руки придер­ живают переднюю часть посадочного кольца нега­ тива (передний пелот), а пальцами, согнутыми под прямым углом, моделируют место расположения приводящих мышц (рис. 36 б).

Положение рук удерживают в течение 2-5 ми­ нут, пока не затвердеет негатив. Когда гипсовый не-

Рис. 37. Примерочные посадочные кольца бедра из полиэтилена

Рис. 38. Примерочная стойка с установленным поса­ дочным кольцом бедра для примерки

гатив затвердеет, его осторожно снимают е культи вмесге с чехлом. Ножом или гипсовыми ножницами производят подрезку негатива, при этом пахово-про- межпостпый край негатива подрезается с насечками и отвалом кнаружи.

Перед примеркой негатива наружную стенку наращивают изнутри для уплотнения контакта с покровами культи при последующей примерке.

с применением типоразмерного ряда посадочных колец. Для этого измеряют периметр культи на уровне пахово-промсжностной складки, из набора полиэтиленовых посадочных колец (рис. 37) подби­ рают соответствующий размер кольца (или на 2 см меньше периметра культи), которое устанавливают в примерочной стойке (рис. 38). Затем на культю на­ тягивают предохранительный чехол и подобранное посадочное кольцо, которое фиксируют помочами. Пациент устанавливает культю бедра в закреплен­ ное посадочное кольцо, и производятся измерения периметров культи каждые три—пять сантиметров ниже посадочного кольца и расстояние до торцевой части культи. При имитации нагрузки в посадочном кольце уточняют прилегание покровов культи, а также учитываются жалобы, субъективные ощуще­ ния пациента (рис 39).

Бинтование гипсовыми бинтами выполняют сверху вниз от посадочного кольца до дисгальной части культи (рис.40). После отвердения слепка его осторожно снимают вместе с посадочным кольцом, просушивают и готовят к заливке позитива (рис 41).

Для образования у позитива технологическо­ го припуска пегагив наращивают в проксимальной части 2-3'слоями размоченного гипсового б и т а .

Гипсовый позитив изготавли­ вают по общепринятой методике. Полученную гипсовую модель на­ ращивают в дисгальной части для размещения культи, а также по прок­ симально-внутреннему краю для расположения сухожилий приводя­ щих мышц.

Особенности первичного про­ тезирования после вычленения в коленном суставе.

Результат протезирования после вычленения в коленном суставе не всегда является удовлетворитель­ ным, так как значительная длина и

ного механизма на уровне коленного сустава сохранившейся конечности.

ле вычленения в коленном суставе.

Протезирование после вычленения

в коленном суставе треоует тщательной подгонки приемной гильзы ввиду булавовидности дисгальной части культи. При наличии полноценных покровов торцевой поверхности и возможности концевой на­ грузки целесообразно изготавливать укороченные (на 2-4 см ниже промежности) приемные гильзы без посадки на седалищный бугор.

Полноконтактная приемная гильза протеза бед­ ра включает следующие элементы:

несущую гильзу с донышком, изготовленную из различных полимерных материалов;

контактно-опорный элемент; вкладную гильзу.

Изготовление гипсового негатива и позитива.

Снятию гипсового слепка предшествует измерение периметров культи и ее диаметра (штангенциркулем с удлиненными губками) вдистальном и проксималь­ ном отделах, а также изготовление контактно-опорно­ го элемента. Контактно-опорный элемент получают путем моделирования непосредственно по культе ра­ зогретой заготовки из пенополиэтилеиа типа ГПГЭ-З толщиной 5-6 мм. Пациент стоит, опираясь торцом культи на горизонтальную площадку приготовлен­ ного штатива или стула с регулируемой высотой сиденья. Правильность положения контролирует­ ся по гребням подвздошных костей. Затем пациен­ та усаживают на стул или укладывают на кушетку, устанавливают контактно-опорный элемент на гор­ це культи (рис. 42 а). Из гипсовых бинтов в 2-3 слоя формируют лонгеты достаточной длины, чтобы ее концы достигали проксимального края будущего негатива. Накладывают лонгеты по передне-задней и боковым поверхностям культи (рис. 42 б). Снизу вверх производят бинтование, формируется дно нега­ тива. Тщательно моделируют межмыЩелковую ямку, заднюю поверхность мыщелков, контуры надколен­ ника (рис. 42 в). Пациента переводят в вертикальное

положение, устанавливают торец культи на опорную площадку, завершают моделирование проксимальното края негатива (рис. 42 г).

В нижней трети ладонями формируют падмышелковые углубления по наружной и внутренней поверхностям негатива. При необходимости изго­ товление заканчивают моделированием посадочного кольца в проксимальной части. По мере отвердевания слепка пациента усаживают на стул, по передней по­ верхности наносят горизонтальные метки, негатив рассекают продольно по оси бедра от проксимально­ го края до наибольшего периметра дистальной части. Затем негатив удаляют с культи, восстанавливают по меткам и обрабатывают тальком.

Перед изготовлением позитива удаляют кон­ тактно-опорный элемент из полости негатива, ус­ танавливают металлический стержень и заливают густым гипсовым раствором. По мере отвердевания через 20-30 мину! негатив разрезаю!, полученный позитив обрабатывают' с моделированием рельефов мыщелков и надколенника. Позитив устанавливают в сушильный шкаф до полного высыхания и готов­ ности к блоковке приемной гильзы.

Относительные противопоказания для назначе­ ния полноконтактпых культеприемников протезов бедра такие же, как и в случае протеза голени

Изготовление полноконтактпых приемных гильз производят из термопластичных материалов технологией вакуумформования. Особенности за­ ключаются в из! отовленин совмещенных приемных гильз, состоящих из внутренней - выполненной из педилипа, пепопопиэтилена толщиной 3-4 мм и вне­ шней (несущей)- каркаеною типа. Предварительно по гипсовому позитиву блокутот внутреннюю при­ емную гильзу. Поверх вкладной гильзы блокуют несущуя гильзу каркасного типа с использованием термопластичных материалов (полипропилен). При показаниях, возможно скелетирование гильзы «ок­ нами». Совмещенная конструкция i ильзы сочетает гибкость, эластичность внутренней гильзы и доста­ точную жесткость за счет несущего каркаса.

Рис. 43. Уровни усечения бедренной кости относи­ тельно седалищного бугра. 1 - чрезмерно короткая культя бедра; 2 - короткая культя бедра; 3 - культя бедра в верхней трети; с - седалищный бугор; ф - функциональная длина культи

Высота заготовки из педилина для вкладной гильзы должна быть па 3-4ем больше длины пози­ тива. Края заготовки на шарошечно-шлифовальном стайке сводятся «па нет» и смазываются клеем БФ88. После ггого они соединяются и выдерживаются при комнатной температуре в течение 2 0 - 30 мин. Полученная заготовка имеет- форму усеченного ко­ нуса. После склеивания краев внутреннюю поверх­ ность заготовки обсыпают тальком и разогревают в термошкафу при температуре 110°С в течение 5 - 10 мин. После этого разогретую заготовку натягивают на позитив и обжимают руками.

Вкладная гильза должна быть длиннее несущей на 1-2 ем, обеспечивая эластичность проксимально­ го края несущей гильзы.

Внешняя поверхность вкладной гильзы из пе­ дилина должна иметь цилиндрическую форму и входить в несущую приемную. Для -этого устраняют неровное! и и внешние поднутрения вкладной гильзы за счет наклейки и обработки накладок из пеионолиэтилена, предварительно разогретых в термошкафу. Вкладные гильзы с опорным элементом в дистальной части способствуют более равномерному распределе­ нию нагрузок по всей поверхности культ и. Вкладные гильзы позволяют расширит!, показания к примене­ нию полноконтактпых приемных гильз пациентам с длинной культей бедра, при наличии рубцов и учас­ тков кожных покровов культи, склонных клравмализацип при пользовании протезом.

При протезировании пациентов с длинной культей бедра следует' стремиться располагать ко­ нец культи по возможности ближе к оси вращения коленнсп о модуля. Размещение моноцентрического колейного модуля не всегда осуществимо и фупк- циопалыю-коемет ическис показатели протезирова­ ния, как правило, невысокие.

Опыт протезирования диафизарных культей бедра позволяетрекомендовать использование поли­ центрических коленных модулей. Установка полицеплрических коленных модулей, обеспечивающих укорочение длины протеза (в фазе переноса) до 1,5 см, позволяет повысить функциональные качества протезов за счел стабильности в фазе опоры и об­ легчения контроля в фазе переноса конечности, уве­ личения амплитуды сгибания. При сборке протеза узлы холенною модуля устанавливаются в «тлен ­ ной» части, «удлинение» бедра в положении сидя не превышает 2,5-3 см, что вполне коемел ично

Особенности первичного протечировшшя бедра после ампутации на уровне верхней тре­ ти. У подавляющего большинства инвалидов (86%) после ампутации бедра па этом уровне выявляются пороки культи, среди которых превалируют сгиба- телыю-отводящие контрактуры в тазобедренном суставе, обширные рубцы. Вследствие этого проте­ зирование после ампутации бедра в верхней трети не всегда бывает удовлетворительным.

К культе бедра в верхней трети относят (рис. 43): 1 - чрезмерно короткую культю бедра; в этом случае костный опил расположен на уровне се­ далищного бугра и выше его. Протезирование

послужат ориентиром при подрезке негатива и обра­ ботке позитива.

Затем измеряют расстояния:

1. От гребня подвздошной кости до промежнос­ ти через торцовую часть культи.

2. От паховой складки (выше ее на 4 см) через торец культи до 2/3 ягодичных мышц.

По полученной длине готовят гипсовые лон­ геты из 4 слоев бинта. Смачивают первую лонгету, растирают гипс и накладывают на культю по на­ ружной и внутренней поверхностям (рис. 46 а); мо­ делируют область промежности, большого вертела. Далее накладывают вторую лонгету в переднезаднем направлении (рис. 46 б, в). При этом, тщатель­ но втирают гипс, особенно по передне-внутренней поверхности, создавая ложе для сухожилия длин­ ной приводящей мышцы, латеральной поверхности, области седалищного бугра.

Фиксируют лонгеты двумя восьмиобразными ту­ рами бинта, проходящими через поясничную область и кости таза на стороне сохраненной конечности (рис. 46 г). Циркулярными турами спускаются вниз, закры­ вая оставшуюся часть негатива.

Моделирование посадочного кольца должно производят под нагрузкой. Пациент переносит вес тела на сторону усеченной конечности (в основном на руки техника формирующего область седалищ­ ного бугра), а культя частично касается концом опорной площадки балансировочного устройства.

В момент начала схватывания гипса производят окончательное формирование зон преимуществен­ ных нагрузок (рис. 47), путем моделирования всего негатива, особенно участков в проекции седалищ­ ного бугра, большого вертела.

Вместе с этим, зоны культи, чувствительные к давлению— сухожилия приводящих мышц, про­ екцию сосудисто-нервного пучка в «скарповском треугольнике» не следует подвергать значительно­ му давлению. Когда гипсовая повязка полностью затвердеет, разрезают фиксирующие туры бинта и снимают слепок с культи вместе с чехлом. Снятый гипсовый негатив представляет собой копию культи за исключением тех мест, где выделялись преиму­ щественные зоны нагрузки. Затем удаляют чехол, производят подрезку негатива по линии, нанесен­ ной на культе и отпечатавшейся на внутренней его поверхности (рис. 48 а, б). В паховой области, пред­ варительно сделав вертикальные насечки, произво­ дят отвал стенки негатива.

После изготовления гипсовый слепок нужда­ ется в дальнейшей доработке: заужении приемной полости при помощи густого гипсового раствора. Внутренняя полость негатива по периметру прокси­ мального края в сравнении с периметром культи на том же уровне должна быть заужена в среднем на 4-6%. Это обеспечивает плотную посадку и отсутс­ твие «карманов». Окончательно степень заужения негатива уточняют при его примерке. У пациентов с дряблой мускулатурой и выраженной подкож­ но-жировой клетчаткой степень заужения должна быть большей. После нанесения слоя гипса и его от-

Рис. 47. Формирование зон преимущест­ венных нагрузок

Рис. 48. Общий вид негатива:а - на па­ циенте, б, - вид внутренней поверхности с разметкой: В - вертел, С - седалищный бугор, Д - дно негатива, Пр - область про­ межности

верждения внутреннюю поверхность негатива обра­ батывают «сеткой» для придания гладкости.

Преимущественно наращивают наружную стенку гильзы, обеспечивая давление в подвертельной и надвертельной областях. Общепринятой горизонтальной посадочной площадки, как в тради­ ционной приемной гильзе бедра, здесь нет.

Седалищный бугор располагается на наклон­ ной задней стенке и оказывается «заклиненным» вместе с частью ягодичных мышц в приемной гиль­ зе. Для этого углубление на задней стенке негати­ ва (от давления на седалищный бугор при снятии слепка) должно быть заполнено густым гипсовым раствором.

Внутреннюю стенку слегка наращивают, созда­ вая ложе для лонной кости с минимальной нагрузкой на нее. С наружной поверхности слепка утолщают переднюю и заднюю стенки.

После наложения гипса края негатива должны иметь достаточную толщину. Это позволяет сфор­ мировать плавные отвалы по краям негатива. Для контроля плотности контакта культи со стенками негатива слепок перфорируют.

На примерке обращают внимание на посад­ ку культи, которая должна приходиться на тубер и быть безболезненной, и определяют плотность подгонки, возможность герметизации полости со­ зданием вакуума. При наличии недостатков посад­ ки за счет утолщенных краев негатива при помощи гипсообрабатывающих инструментов легко можно вносить необходимые коррективы.

При правильно изготовленном негативе посад­ ка культи безболезненна, имеется незначительная герметизация полости вакуумом, удерживающим негатив на культе, отсутствуют признаки венозного застоя дистального отдела культи.

Особенности построения и изготовления культеприемников при короткой культе бедра.

Полноконтактная приемная гильза с глубокой по­ садкой для короткой культи бедра, используемая для первичного протезирования представляет конс­ трукцию, обеспечивающую равномерный контакт со всей поверхностью культи, областью седалищ­ ного бугра, частью ягодичных мышц (рис. 49 а, б). Передняя ее стенка располагается на 2-3 см выше паховой складки, образуя пелот, препятствующий выскальзыванию культи из приемной гильзы в пе­ реносную фазу шага, не вызывая дискомфорта в по­ ложении «сидя».

Задняя стенка располагается проксимальнее се­ далищного бугра так, что он находится внутри при­ емника вместе с частью ягодичных мышц, создавая стабильность в передне-заднем направлении.

Латеральная стенка идет несколько наклон­ но, доходя до передне-верхней ости подвздошной кости, охватывает большой вертел и завертельную область, обеспечивая боковую и ротационную ста­ бильность в поперечной плоскости. Верхний край медиальной стенки располагается в промежности таким образом, чтобы ветви лонной кости находи­ лись внутри приемной гильзы, испытывая частич­ ную нагрузку; для сухожилия длинной приводящей мышцы образуется специальное ложе. В верхней части приемная полость широкая, так как необхо­ димо вместить большую группу ягодичных мышц. Гильза плотно охватывает костные образования, со­ здавая жесткий блок, что облегчает управление про­ тезом. Торец культи касается дна приемной гильзы в момент нагрузки.

Форма приемной полости занимает промежу­ точное положение между поперечно- и продольноовальной: с расположением седалищного бугра с частью ягодичных мышц в ней.

Полноконтактная приемная гильза на короткую культю бедра состоит из основных и дополнитель­ ных элементов.

Основные элементы:

-жесткая вкладная приемная гильза, изготовленная по позитиву из термопластичных материалов, уста­ навливаемая с учетом контрактуры в тазобедренном суставе;

-несущая приемная гильза, служащая для связи вкладной гильзы с модулем протеза, располагаемая по технологической линии построения схемы.

Рис. 49. Схематическое изображение полнокон­ тактной приемной гильзы а - вид сбоку, б - свер­ ху: 1 - вакуумный клапан, 2 - проекция большого вертела, 3 - промежность, 4 - область седалищно­ го бугра, 5 - паховая область, 6 - опорно-контак­ тный элемент

Дополнительные элементы, устанавливаемые по показаниям:

-смягчающая вкладная гильза из пенополиэтилена или пенополиуретана, изготавливается по аналогии со смягчающими гильзами для протезов голени; -эластичная вкладная гильза из полиэтилена высо­ кого давления;

-контактный элемент из пенополиэтилена; -подрессоривающие прокладки в области проекции чувствительных к нагрузкам костных образований (седалищный бугор, область промежности); -уплотнительный элемент по верхнему контуру пе­ редней стенки гильзы в области отвала над паховой складкой.

Чаще используют три первых элемента: жест­ кую, смягчающую вкладную гильзу и несущую.

Назначение вкладной эластичной гильзы: -равномерное распределение нагрузки на культю (полноконтактная приемная гильза); -улучшение управляемости протезом;

-увеличение функциональной длины культи за счет толщины дистальной части бесшовной эластичной гильзы и глубокой посадки культи в проксимальной части культеприемника;

-обеспечение комфорта больным с несостоятельны­ ми покровами культи (рубцово-измененные ткани); -изменение конфигурации при ходьбе и сидении в протезе благодаря зарессоренному контакту с мяг­ кими тканями культи.

Бесшовная эластичная вкладная гильза раз­ мещается внутри жесткого несущего каркаса та­ ким образом, чтобы боковая поверхность стенок эластичной гильзы повторяла формообразующую внутреннюю поверхность жесткого каркаса. Высота жесткого несущего каркаса выбирается в зависи­ мости от конструкции протеза и анатомических параметров, а высота эластичной вкладной гильзы определяется с учетом длины культи.

Назначение контактного элемента и подрессо­ ривающих элементов в полноконтактной приемной гильзе с глубокой посадкой протезов бедра заклю­ чается в:

-обеспечении контакта конца культи и более равно­ мерном распределении нагрузки на нее; -восполнении дефекта культи и удлинении рычага для управления протезом; -профилактике трофических расстройств и крово­ обращения дистального отдела культи;

-формировании и улучшении проприоцептивной связи между культей и приемной гильзой протеза; -рациональном распределении нагрузки в области седалищного бугра и промежности.

Технология изготовление контактного элемен­ та и подрессоривающих прокладок аналогична та­ ковой для протезов голени с глубокой посадкой.

При изготовлении приемной гильзы протеза рекомендуются методы вакуумного формования из листовых термопластов: сополимера пропилена 22015-30 (Россия); сополимера пропилена 904012; 904013, фирмы «Blatchford» (Англия); сэндвичблоки из листов ПЭВД 10803-20 и ПЭНД 276-73 (Россия).

Особенности сборки протеза при короткой культе бедра с дополнительным шарниром под культеприемником. С целью повышения функци­ ональности протезирования можно использовать дополнительный шарнир, располагаемый под при­ емной гильзой. Он обеспечивает удобное положе­ ние для культи в положении «сидя», а в положении «стоя» автоматически фиксируется.

В качестве «дополнительного шарнира» приме­ няются узлы от протеза на вычленение в тазобед­ ренном суставе: узел ЮФПЛ МПО «Металлист» или тазобедренный модуль 6А 002 с полицентрическим или одноосным замковым коленным модулем РКК «Энергия». Приемную гильзу бедра располагают с учетом контрактуры в тазобедренном суставе и не­ посредственно под ней устанавливают тазобедрен­ ный шарнир.

Кроме того, возможно применение комбинации узлов РКК «Энергия»: 4-х звенного полицентричес­ кого коленного модуля с юстировкой, позволяюще­ го производить корректировку схемы протеза, а в качестве дополнительного шарнира под приемной гильзой используют замковый одноосный коленный модуль с фиксатором РКК «Энергия» или «ОТТО БОКК», развернутый на 180° (рис. 50).

Полноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой устанавливается на контрактуру, а ниже­ лежащие узлы располагаются по линии биомехани­ ческой нагрузки нижней конечности.

При пользовании таким протезом отпадает необходимость в нерациональной компенсации по­ рочной установки культи за счет изменения осанки. Достигается устойчивость в статике и при ходьбе, исчезают боли в пояснице и в культе, связанные с локальным давлением неправильно установленной гильзы, обеспечивается комфортность в положении «сидя».

Применяют различные способы крепления протеза: вакуумное, ременное, с задним резиновым клапаном, вертлугом «мягкой лапкой», подбедренником, а также модификацией бандажа Шлезиера, крепление Шувалова, эластичный бандаж.

Однако, в связи с малым костным рычагом, и большим верхним диаметром приемной гильзы, включающим значительный объем мягких тканей, вакуумное крепление недостаточно удерживает ее на культе, поэтому обязательно должно использо­ ваться дополнительное крепление.

При изготовлении протеза с дополнительным шарниром под приемной гильзой ролик для подбедренника должен быть выносным, а не крепиться непосредственно на приемной гильзе. Ролик монти­ руется на опоре (шина от корсета или аппарата), ко­ торая крепится либо к несущей трубке бедра, либо к приемной гильзе.

Медицинские показания и противопоказания к назначению протезов голени и бедра с силико­ новым чехлом. В последнее десятилетие, как за ру­ бежом, так и в нашей стране при протезировании нижних конечностей, в том числе при первичном протезировании, все активнее применяют новые технологии, связанные с использованием смягчаю­ щих силиконовых чехлов. При использовании си­ ликоновых чехлов достигаются лучшие результаты протезирования, при сравнительно меньших трудо­ затратах. В результате фиксация протезов на культе становится надежнее, защищаются кожные покровы при ходьбе и улучшаются косметические свойства протезно-ортопедического изделия.

При использовании протезов с силиконовы­ ми чехлами у инвалидов с последствиями мин- но-взрывных и огнестрельных ранений актуально определение показаний и противопоказаний к их использованию. Это, прежде всего, связано со зна­ чительным числом пороков и болезней культей у данного контингента первично протезируемых.

Рис. 50. Протез для короткой культи бедра с до­ полнительным шарниром под приемной гильзой

Показания к назначению силиконовых чехлов: короткие культи голени и бедра; рубцовые деформации кожных покровов куль­

ти, в том числе, обширные рубцы, спаянные с кожными покровами, рубцы после термических поражений; выраженная гипотрофия мягких тканей культи

с подкожным выстоянием костных структур; выраженные поршнеобразные движения куль­ ти в протезах традиционных конструкций; недостаточная фиксация культи в протезах тра­ диционных конструкций.

К относительным противопоказаниям к назна­ чению силиконовых чехлов относят:

длительно незаживающие гранулирующие раны и трофические язвы культи; гнойно-воспалительные заболевания костных тканей культи (остеомиелит, остеонекроз) в стадии обострения; воспалительные процессы кожных покровов и

мягких тканей культи в стадии обострения; нейропатия, с нарушением чувствительности кожи; выраженные изменения объемных размеров

культи в течение суток; наличие болезненных костных выступов под кожей;

невозможность обеспечить необходимый гиги­ енический уход за чехлом и культей.

К относительным противопоказаниям также можно отнести ослабленное зрение и ампутации верхних конечностей на уровне плеча и плечевого пояса.

При коротких культях голени наиболее часто возникает проблема фиксации приемной гильзы на усеченном сегменте. Поэтому использование сили­ коновых чехлов с замковым устройством нередко является единственным выбором среди методов протезирования. Однако, при сгибательной контрак­ туре коленного сустава усеченной конечности более 20°, в большинстве случаев, показано использова­ ние беззамковых конструкций силиконовых чехлов, поскольку при таком угле инвалиду затруднитель­ но фиксировать чехол в замковом устройстве. При длинных культях голени также целесообразнее при­ менять беззамковые силиконовые чехлы, поскольку для размещения замкового устройства необходимо расстояние от пола до торца культи не менее 14 см.

В настоящее время выпускается большое разно­ образие силиконовых чехлов. Весь их ассортимент

можно условно разделить на группы по строению стенки чехла и ее толщине, наличию или отсутствию тканевого армирования чехла, по способу фиксации. Толщина стенок силиконовых чехлов варьирует от 1,5 мм до 9 мм. По строению стенки чехлы могут быть как из обычного силикона, так и с наличием внутрен­ него смягчающего слоя силиконового геля. Ряд фирм выпускают чехлы с возможностью индивидуальной подгонки по позитиву путем термоформования. По способу фиксации различают чехлы с замковыми устройствами (фиксирующие) и беззамковые (смяг­ чающие). Замковые устройства, в свою очередь, мо­ гут быть с ручной фиксацией, осуществляемой при помощи специального ключа, и с автоматической фиксацией (ступенчатой или бесступенчатой). Реже используется фиксация с помощью шнурового креп­ ления, с протяжкой чехла (например, при избытке мягких тканей культи). Также существуют силиконо­ вые чехлы с вакуумной фиксацией.

Выбор конструкции силиконового чехла для каж­ дого пациента производится индивидуально, с учетом уровня его двигательной активности, анатомо-фун- кциональных особенностей культи и уровня ампу­ тации. При низком уровне активности, как правило, применяются тонкостенные силиконовые чехлы с мяг­ ким силиконом. Инвалидам со средним уровнем ак­ тивности показаны чехлы с толщиной стенки 4-6 мм, с внутренним слоем силиконового геля для улучшения амортизации и повышения комфорта при длительной ходьбе. При значительной гипотрофии мягких тканей культи и подкожном выстоянии костного опила це­ лесообразно назначать силиконовые гелевые чехлы с толщиной стенки 6-9 мм. При избытке мягких тканей предпочтительно использовать силиконовые чехлы с плотным силиконом для стабилизации мягких тканей. Для инвалидов с высоким уровнем активности пока­ зано назначение силиконовых чехлов с тканевым ар­ мированием, которые обладают большей прочностью и устойчивостью к нагрузкам.

Подбор и примерка силиконового чехла. Выбор типоразмера силиконового чехла производят по результатам измерения периметра культи на рас­ стоянии 4-6 см выше ее торца (рис. 51). Уровень из­ мерения зависит от рекомендации производителя чехла.

При отсутствии соответствующего типораз­ мера чехла, необходимо выбрать чехол на 0,5-1 см меньше. Для контроля правильности подбора чехла по типоразмеру его следует надеть на культю и за­ винтить в гнездо чехла соединительный стержень.

Надевание чехла на культю производят в следу­ ющей последовательности:

вначале чехол выворачивают внутренней стен­ кой кнаружи и зажимают пальцами рук у основания; внутренняя поверхность чехла должна быть сухой и чистой, без смазки какими - либо мазями или ло­ сьонами; для облегчения надевания силиконовых чехлов без тканевого армирования допускается ис­ пользование силиконовой смазки, поставляемой в комплекте с чехлом;

- затем донышко вывернутого чехла приставляют к тор­ цу культи и накатывают чехол на культю в проксималь­ ном направлении.

Накатывание чехла выполняют с легким дав­ лением, чтобы не образовывалось воздушных карманов. При накатывании следят за тем, чтобы чехол и, особенно, его внутренняя поверхность, не была повреждена ногтями и соединительным стержнем. Критерием правильности надевания чехла является расположение замкового стержня по оси культи. Кроме того, при натяжении чехла за стержень с усилием примерно 10 кг смещение стержня должно быть не более 0,5-2 см. Это так­ же свидетельствует о правильно выбранном раз­ мере конструкции. При конической форме культи или значительной гипотрофии тканей усеченного сегмента на дистальный отдел культи предвари­ тельно подбирают по типоразмерному ряду сили­ коновый колпачок. Необходимый размер колпачка определяют по периметру культи, измеренному на расстоянии 4-6 см от ее торца. После этого произ­ водят измерение периметра культи на расстоянии 4-6 см выше донышка колпачка и подбирают раз­ мер силиконового чехла. При наличии в дистальной части культи втянутых рубцов, дефект ткани заполняют силиконовыми подушками, вкладыва­ емыми на дно чехла. При выраженной атрофии культи в период пользования силиконовыми чех­ лами, с целью компенсации объемных размеров могут быть использованы защитные гелевые чех­ лы, типа Skin Reliever («ALPS») или Derma Seal («OTTO БОК К»).

Особенности изготовления негатива и позити­ ва культи голени с силиконовым чехлом

При изготовлении гипсового негатива повтор­ но проверяют правильность подбора силиконового чехла. После этого надевают силиконовый чехол на культю и привинчивают к нему соединитель­ ный стержень, на который надевают предохрани­ тельный колпачок. К соединительному стержню привязывают шнур с петлей для натяжения чехла. Силиконовый чехол на культе оборачивают тонкой (упаковочной) полиэтиленовой пленкой, не пере­ тягивая мягкие ткани; поверх пленки надевают тонкий эластичный чехол. Далее химическим ка­ рандашом проводят разметку проекции собствен­ ной связки надколенника, головки малоберцовой кости и болезненных участков культи; от проекции собственной связки надколенника в дистальном на­ правлении через каждые 2 см отмечают периметры культи (рис. 52).

Рис. 52. Разметка культи голени перед изготов­ лением слепка

Рис. 53. Изготовление слепка культи голени с по­ мощью установки Ice Cast

После этого на дистальную часть культи на­ кладывают четырехслойную гипсовую лонгету, в котором предварительно создают отверстие для соединительного стержня. От торца культи в прок­ симальном направлении выполняют 5-6 циркуляр­ ных туров гипсового бинта и разглаживают их без образования складок. После этого слепок модели­ руют с умеренным давлением большими пальцами рук в проекции собственной связки надколенника. По задней поверхности культи пальцами обеих рук проводят поджатие икроножной мышцы. Во время бинтования культя удерживается в согнутом по­ ложении: при культе голени в средней трети - под

гипса, по задней поверхности негатива в проекции сухожилий сгибателей голени ножницами выполня­ ют вертикальные насечки, и в положении сгибания культи в коленном суставе вращательными движе­ ниями осторожно снимают негатив. На полученном негативе по заднему верхнему краю делают верти­ кальные насечки ножом с формированием отвалов кнаружи. Обрезают края гипсового негатива по форме приемной гильзы, опустив заднюю стенку на 1,5-2 см ниже собственной связки надколенника. Негатив просушивают, затем заливают гипсовым раствором с установкой арматурного стержня. При застывании гипсового позитива негатив разрезают виброрезаком и удаляют. Полученный позитив в проксимальной части уменьшают в объеме на 3-5%; в дистальной части объемные параметры сохраня-