6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_диагностики_и_ухода_за_геронтологическими_больными_при_заболеваниях

сердной области феномена «кошачьего мурлыканья», эпигастральной пульсации, смещение сердечной тупости вправо и вверх, у пожилых людей и влево – позволяет думать и о стенозе митрального отверстия. В этих случаях существенную помощь в диагностике митральных пороков оказывает допплер-эхокардиография, где выявляются однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана, снижение скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки, уменьшение диастолического расхождения створок и снижение общей экскурсии митрального клапана, увеличение диаметра левого предсердия, увеличение размеров левого желудочка, увеличение митрально-септальной сепарации. В диагностике митральных пороков оказывает помощь и фонокардиография, особенно при афоническом течении митрального стеноза, при котором на ФКГ выявляется увеличение амплитуды 1-го тона на верхушке, раздвоение II тона над легочной артерией, а также наличие «щелчка открытия» митрального клапана. Выявляется также удлинение интервала Q – I тон.

При ревматическом стенозе устья аорты нередко его принимают за атеросклеротическое поражение аортального клапана. При атеросклерозе в процесс вовлекается основание клапана, что ведет к некоторому стенозированию устья аорты и возникновению систолического шума во время выброса крови, кроме того, образованию шума способствуют формирующийся с возрастом изгиб, удлинение и уплотнение начального отдела аорты. Это поражение аорты ревматического генеза у пожилых людей сопровождается одышкой, усилением сердечного толчка, малым пульсом, низким артериальным давлением; при физической нагрузке могут наблюдаться периоды потери сознания, приступы стенокардии. Определяется систолическое дрожание справа от грудины во II межреберье. При перкуссии сердца определяется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка. На аорте выслушивается грубый систолический шум, иррадиирующий на сосуды шеи в межлопаточное пространство. II тон на аорте ослаблен. При атеросклеротическом же поражении аорты систолический шум над ней в основном выражен только в начале систолы, а II тон на аорте акцентирован. Шум при этом не иррадиирует ни на сосуды шеи, ни в межлопаточное пространство.

Развитие сердечной недостаточности сопровождается уменьшением интенсивности систолического шума на аорте.

41

Помощь в диагностике оказывают рентгенологическое исследование, с помощью которого определяется аортальная конфигурация сердца. На ЭКГ обычно имеются четкие признаки перегрузки левого желудочка. На ЭхоКГ обнаруживаются утолщение створок клапанов, меньшая степень их раскрытия, в дальнейшем не определяется нормальное движение клапанов аорты. Наряду с этим, нарастает гипертрофия стенки левого желудочка и его дилатация. На фонокардиограмме при стенозе устья аорты регистрируется систолический шум над клапаном аорты, имеющий ромбовидную форму и занимающий всю систолу. Максимальная амплитуда шума выявляется в середине систолы. Амплитуда II тона на аорте уменьшена.

Недостаточность аортального клапана у пожилых людей часто не проявляется выраженными изменениями аортального давления и пульса. Нередко диагноз основывается на выслушивании типичного протодиастолического убывающего шума над аортой и в т. БоткинаЭрба. Чаще он лучше выслушивается при наклоне туловища вперед, при задержке дыхания. Протодиастолический шум над аортой у лиц старческого возраста может появиться при резком расширении восходящего отдела аорты в результате атеросклеротического ее поражения и возникновения относительной недостаточности клапана. Отличительной особенностью его является хорошая выраженность II тона над аортой, а при ревматическом поражении II тон над аортой ослаблен. Для постановки диагноза, как и при других пороках сердца, большую помощь оказывает допплер-эхокардиография, где выявляются расширение полости левого желудочка, увеличенная пульсация

игипертрофия его стенки, значительное расширение просвета аорты

инезначительное увеличение систолического расхождения аортальных клапанов. R-логическое исследование позволяет выявить аортальную конфигурацию сердца, а ЭКГ-исследование – признаки гипертрофии левого желудочка.

Нередко приобретенные клапанные пороки сердца ревматической этиологии в течение длительного времени существуют без признаков сердечной недостаточности и проявляются лишь при возникновении нарушений сердечного ритма или активации ревматического процесса. В этих случаях своевременные диагностика и лечение приобретают решающее значение.

Сестринский диагноз: боли в сердце, крупных суставах, припухание суставов, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при ходьбе, повышение температуры тела.

42

Принципы лечения

Лечение должно быть комплексным. При легком течении заболевания в первые 7-10 дней соблюдается полупостельный режим. При выраженном кардите назначается постельный режим на 2-3 недели. Назначается этиологическое лечение (антибактериальная терапия), патогенетическое лечение (нестероидные противовоспалительные препараты), при тяжелом течении - глюкокортикоиды. При развитии сердечной недостаточности назначаются ингибиторы АПФ, цитопротекторы, сердечные гликозиды. Имеющиеся пороки сердца корригируются хирургическим путем по показаниям.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – длительно существующее патологическое состояние, характеризующееся неспособностью сердца доставить органам и тканям необходимое для их нормального функционирования количество крови (кислорода и питательных веществ).

Согласно классификации американской кардиологической ассоциации (NYHA), по степени тяжести выделяют четыре функционирующих класса ХСН:

Обычная физическая нагрузка не вызывает появления симптомов сердечной недостаточности.

Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, одышку, сердцебиение.

Физическая нагрузка менее обычной вызывает слабость, одышку, сердцебиение.

Больной не переносит никакой физической нагрузки.

Классификация основывается на субъективных проявлениях – жалобах больного – и удобна для практического применения и в сестринском процессе.

Этиопатогенез ХСН Развитию ХСН способствует прямое повреждающее действие

различных факторов на сердце, его функциональная перегрузка или сочетание этих причин.

Выделяют в основном 4 механизма развития ХСН: Наличие препятствий к излиянию крови Нарушение наполнения полостей сердца Перегрузка объемом Поражение миокарда.

43

Наиболее частой причиной ХСН в пожилом и старческом возрасте является ишемическая болезнь сердца, часто сочетающаяся с артериальной гипертонией. Среди нарушений ритма ведущее значение имеет мерцательная аритмия, главным образом ее тахисистолическая форма. ХСН у пожилых чаще всего имеет полиэтиологический характер.

Особого внимания заслуживают заболевания, возможные причины ХСН, которые практически не встречаются у молодых. Так, у лиц старческого возраста увеличивается частота амилоидоза сердца. Другая, преимущественно «старческая» причина ХСН, аортальный стеноз.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у пожилых характеризуется большой длительностью течения и приводит к развитию ХСН (легочного сердца).

Кроме ИБС, АГ возможно их сочетание с аортальным стенозом. Часто течение ХСН усугубляют анемия, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и другие заболевания. Особенностью патофизиологии ХСН у лиц старшего возраста является тот факт, что, несмотря на утолщения стенок левого желудочка (ЛЖ) с возрастом, его систолическая функция существенно не изменяется, а диастолическая - снижается. Этот феномен обуславливает преобладание у пациентов старших возрастных групп с ХСН нарушенной диастолической функции ЛЖ при сохраненной систолической.

Клиника

Наиболее частыми клиническими проявлениями ХСН являются одышка, ортопное, сердцебиение, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, снижение памяти, бессонница.

При объективном обследовании можно выявить следующие изменения: набухание яремных вен, застойные хрипы в легких, кардиомегалию, периферические отеки, скопление жидкости в полостях, гепатомегалию, артериальную гипо-/гипертонию, венозную гипертонию, желудочно-кишечные нарушения, никтурию, снижение веса тела, кахексию, нарушение функции ЦНС.

Клиническая картина ХСН у лиц старших возрастных групп имеет ряд особенностей, что затрудняют диагностику. Поэтому встречаются случаи гипер и гиподиагностики этого состояния. Так, у пациентов могут отсутствовать жалобы на тахикардию, одышку и отеки из-за низкой физической активности. Тахикардия, как и отеки,

44

может быть связана и с сопутствующей патологией. Чаще ХСН у лиц старшего возраста протекает в виде следующих масок.

1.Легочная маска – доминирующий синдром: одышка, кашель, усиливающийся в горизонтальном положении и при физической нагрузке.

2.Аритмическая маска – проявляется нарушением ритма сердца. Пациенты при этом предъявляют жалобы на сердцебиение, перебои в деятельности сердца, редкое сердцебиение.

3.Абдоминальная маска – проявляется чувством тяжести в животе, метеоризмом, запорами, снижением физической активности.

4.Почечная маска – проявляется олигурией, высоким содержанием белка в моче с наличием форменных элементов, стойкими отеками, рефрактерными к диуретикам.

5.Церебральная маска – проявляется немотивированной слабостью, сонливостью, нарушением ориентации, раздражительностью, резкими колебаниями настроения, эпизодами длительного беспокойства.

Диагностика

Диагностика ХСН основывается на данных клинического обследования, инструментальной диагностики (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, УЗИ сердца, рентгенография органов грудной клетки, нагрузочные пробы, радиоизотопные и инвазивные методы исследования). Последнее десятилетие, благодаря своей простоте и доступности, наибольшее распространение для диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХСН получил тест 6-минутной ходьбы. Однако у пожилых пациентов его применение ограничено из-за частой сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата.

Особенностями диагностики ХСН у лиц пожилого и старческого возраста является менее частое использование нагрузочных тестов при индивидуальных инструментальных методах исследования (например, велоэргометрии) и инвазивных методов диагностики дисфункции сердца.

Улиц пожилого и старческого возраста увеличивается значение методов диагностики, используемых для исключения патологии, являющейся, возможно, причиной ХСН или фактором риска ее прогрессирования. Такие заболевания, как почечная недостаточность, анемия, нарушение ритма сердца (мерцание предсердий), гипер- и гипотиреоз, митральная регургитация и аортальный стеноз, амилои-

45

доз сердца могут повлиять как на течение и прогноз заболевания, так и на выбор терапии.

Среди дополнительных методов диагностики ХСН следует отметить исследование крови. У пациентов с ХСН необходимо определение следующих показателей: гемоглобина, количества лейкоцитов

итромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, «печеночных» ферментов. При появлении у пожилого пациента быстрого прогрессирования сердечной недостаточности для исключения острого инфаркта миокарда целесообразно определение

икардиоспецифических ферментов.

Сестринский диагноз: одышка, отеки нижних конечностей, сердцебиение, боли в области сердца, боли в правом подреберье, вздутие живота, асцит.

Принципы лечения

Следует отметить, что ХСН у пожилых - чаще всего тяжелое, длительно протекающее заболевание, и поэтому коррекция клинических проявлений болезни невозможна без назначения медикаментозной терапии. Медикаментозная терапия должна назначаться с учетом дисфункции левого желудочка (по данным УЗИ сердца), клубочковой фильтрации почек, сопутствующей патологии.

Ведущими группами медицинских препаратов, используемых в лечении ХСН, являются ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ), β-адреноблокаторы, диуретики.

Препаратами первого ряда являются ИАПФ. Они эффективны при всех стадиях и формах ХСН. Во многих современных рекомендациях, в том числе национальных, нашел отражение постулат, что неназначение ИАПФ не может считаться оправданием и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных. Пожилым желательно назначить ИАПФ длительного действия (лизиноприл, периндоприл, рамиприл). Если у больного появляются побочные эффекты (сухой кашель, гиперкалиемия), то ИАПФ заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина II (лосартан, вальсартан).

β-адреноблокаторы назначают чаще дополнительно к лечению ИАПФ. Доказано патогенетическое влияние следующих β- блокаторов: карведилол, бисопролол, метопролол и небивалол. Терапия β-блокаторами назначается особенно при стабилизации состояния больного, так как прием их ведет к снижению сократительной функции сердца, из-за чего в начале лечения может наблюдаться кажущееся ухудшение состояния. Необходимо учитывать, что у паци-

46

ентов старших возрастных групп β-блокаторы могут вызвать брадикардию, ухудшение течения хронической обструктивной болезни легких, которая нередко у них наблюдается.

Диуретики следует назначать всем больным ХСН, у которых имеется предрасположенность к задержке жидкости. Их назначают вместе с ИАПФ и β-блокаторами. Контроль дозы диуретика производится под контролем водно-электролитного баланса.

У больных с диастолической дисфункцией левого желудочка, часто наблюдающейся у пожилых, целесообразно назначение и антагонистов кальция из группы дигидропиридинов III поколения, например, амлодипина.

Сердечные гликозиды назначаются больным со сниженной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса меньше 40%) и с тахисистолической формой мерцательной аритмии. При необходимости назначаются антикоагулянты (варфорин) и дезагреганты (аспирин, курантил), антиаритмические средства, препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (предуктал, милдранат).

Терапия ХСН у пожилых должна начинаться с небольших доз препаратов, дозировку которых следует медленно увеличивать (титровать). Схемы лечения должны быть простыми и удобными, предпочтение отдается препаратам с длительным периодом полувыведения. Следует помнить, что у пациентов именно старших возрастных групп увеличивается риск ортостатической гипотонии, а также других побочных эффектов (брадикардия, аритмия).

В ряде случаев применяются инструментальные и хирургические методы лечения для восстановления коронарной перфузии (коронарная ангиопластика и коронарное стентирование), пластика клапанов сердца, двухжелудочковая синхронизирующая стимуляция сердца, трансплантация сердца.

Уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

При приступе стенокардии сестра должна успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха и дать под язык нитроглицерин в положении больного сидя. Если приступ не купируется – пригласить врача.

В остром периоде инфаркта миокарда в палате интенсивной терапии сестра производит круглосуточный контроль за показателями

47

монитора: ЧСС, АД, сердечным ритмом, числом дыханий. Помимо этого, она организует питание, адекватную физическую активность больного, следит за стулом и мочевыделением. После перевода в кардиологическое отделении сестра должна принимать активное участие в проведении психической, физической и социальной реабилитацией больного. На амбулаторном этапе сестра контролирует прием медикаментов, назначенных врачам, темпы расширения физической активности.

У больных АГ гипотензивная терапия проводится под постоянным контролем АД. Медсестра должна научить больного и родственников, как вести дневник контроля АД, ознакомить их с побочными эффектами, которые могут возникнуть при лечении данным препаратом. Она должна также обсудить план действий пациента или его родственников при появлении побочных эффектов лекарственной терапии, или резком повышении АД. Кроме того необходимо следить за приемом лекарственных препаратов и их дозой, поскольку многие пожилые пациенты могут самостоятельно отменять назначенные средства или менять их дозу.

Решение возникших проблем у больных ХСН возможно лишь при совместной работе с участием медицинской сестры, врача, пациента, членов его семьи и социальных работников. К сфере деятельности медицинской сестры относится не только планирование и осуществление ухода, но и информирование больных и их родственников об основных симптомах, методах профилактики, реабилитации и лечения сердечной недостаточности.

Прежде всего, медсестра должна обучить адекватному поведению больного и его ближайших родственников. Так, необходимо проводить регулярное измерение массы тела с целью выявления скрытых отеков. Внезапная прибавка в массе тела на 2 кг и более за 1

– 3 дня является признаком нарастания скрытых отеков. В данной ситуации больной должен быть осмотрен врачом для коррекции лечения. В период подбора диуретиков необходим контроль и водного баланса (количество принятой жидкости и суточный диурез). Важной составной частью ухода является правильно организованное питание пожилого пациента. Неизменимым условием эффективности диеты больных ХСН (стол № 10) является ограничение употребления поваренной соли (3 – 6 г/сутки) и жидкости до 1 – 1,5 л в день в зависимости от диуреза и выраженности сердечной недостаточности. Различные факторы, в том числе и неправильное питание, могут быть при-

48

чиной возникновения запоров и поносов. Овощи и фрукты способствуют улучшению деятельности желудочно-кишечного тракта и удалению холестерина из организма. Медсестра является ключевым специалистом в сфере пропаганды и организации здорового образа жизни и борьбы с вредными привычками: отказ от курения, употребления спиртных напитков или их ограничение.

Больным ХСН рекомендуется уменьшение физических нагрузок. Степень их ограничения зависит от выраженности ХСН, характера поражения сердца, возраста больного и является индивидуальной для каждого больного. Программу специальных физических упражнений для больных ХСН I – II функционального классов составляет врач. Физические тренировки замедляют прогрессирование ХСН и проводятся под контролем медицинской сестры.

Существенная составляющая часть сестринского ухода – психологическая поддержка больного с ХСН как в стационаре, так и в домашних условиях. Следует всячески поддерживать физическую и социальную активность больного. Ему рекомендуют продолжать профессиональную и общественную работу в соответствии с физическими возможностями, всячески поощряется нетяжелая физическая работа по дому, в саду, рукоделие, чтение.

Выполнение назначенного врачом лечения должно постоянно контролироваться медицинской сестрой. Она должна следить за правильным приемом лекарств, особенно пожилыми больными с ослабленным зрением и памятью. Аналогичные мероприятия в отношении этих пациентов в домашних условиях осуществляют родственники.

Медицинская сестра вместе с родственниками контролирует появление побочных эффектов проводимой терапии, при необходимости организует немедленную консультацию врача.

Таким образом, сестринский уход включает мероприятия по уменьшению выраженности тягостных, нередко изнуряющих больного симптомов ХСН.

49

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Изменения структуры и функции дыхательной системы в процессе старения

Высокий уровень заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста болезнями органов дыхания связан с физиологическими изменениями в органах и тканях. Так, у лиц пожилого и старческого возраста в первую очередь изменяется костно-мышечный аппарат. Наблюдаются значительные дегенеративные и дистрофические нарушения костей и мышц грудной клетки, уменьшается подвижность ребер из-за обызвествления и окостенения реберных хрящей, развивается тугоподвижность реберно-позвоночных сочленений, остеопороз позвонков, атрофия и атония длинных мышц спины, что приводит к развитию деформации скелета, развитию кифоза и кифосколиоза. Грудная клетка становится ригидной, переднее-задний размер ее увеличивается, приближаясь к поперечному. Деформация грудной клетки приводит к росту отрицательного давления в плевральной полости и перерастяжению альвеол, развивается состояние постоянной «растянутости» легких. Трахея у пожилых людей смещается вниз до уровня V грудного позвонка, просвет ее расширяется, стенка уплотняется, а само легкое в старости теряет эластичность в результате де- генеративно-атрофических изменений бронхов и легочной паренхимы. Нарушается дренажная функция бронхов. Просвет бронхов суживается за счет скопления в просвете их слизи, слущенного эпителия, атрофии мышечных и волокнистых элементов и разрастания перибронхиальной соединительной ткани, что вызывает деформацию бронхов и нарушение вентиляции легких. Постепенно развиваются бронхиальный склероз и бронхоэктазы, уменьшается кровенаполнение легких из-за развития фиброзных изменений в стенках легочной артерии.

Возрастные изменения в дыхательной системе приводят к нарушению функции дыхания: уменьшается дыхательный объем, снижается резервный объем вдоха и выдоха, уменьшается жизненная емкость легких, максимальная вентиляция легких, увеличивается физиологическое мертвое пространство, нарушается равномерность распределения вдыхаемого воздуха, снижается вентиляция базальных

50