6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка

которые из них получатся не сразу. Мы изначально рекомендуем выбрать упражнения, которые под силу больному и соответствуют его физической подготовке.

После выполнения лечебной гимнастики пациенты должны принять душ и отдохнуть 20–30 мин. В условиях санатория ни в коем случае нельзя сочетать лечебную гимнастику и бальнеогрязевые процедуры, разница по времени между ними должна составлять не менее 1,5–2 ч.

Для накачивания брюшных мышц мышечного пресса рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до десяти. Это упражнение следует повторять до 5 раз в день. Упражнением для укрепления тазового дна является поднятие колен в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше с кратким удержанием данного положения и медленным опусканием ноги. Каждой ногой следует делать от 5 до 10 таких упражнений.

Массаж толстой кишки является необходимой процедурой для лечения детей школьного возраста, страдающих запором. Целью массажа является стимуляция моторной активности кишечника в определенное время. Массаж толстой кишки следует делать правильно: касание и давление на каждую часть толстой кишки должно осуществляться строго по направлению к анусу. Следует избегать любого надавливания в противоположном от физиологического перистальтического направления. Массирующая рука должна всегда надавливать по наклонной по направлению перистальтики. Никогда не следует давить строго вниз, поскольку это перенапрягает вертикальное давление в толстой кишке в обоих направлениях. Надавливающее и продвигающее движение массирующей руки должно быть синхронно с дыханием.

При выдохе пациента массажист мягко надавливает вниз открытой рукой и проталкивает ее по направлению перистальтики. Каждая из пяти разных частей толстой кишки (рис. 7) массируется в течение 5 мин, т. е. в целом массаж толстой кишки продолжается около получаса. В индивидуальном порядке лечащий врач может разрешить подросткам самостоятельно проводить самомассаж живота после нескольких обучающих курсов.

91

на курс назначена одна из сле-

толстой кишки

дующих физиотерапевтических

(по И. Фюсген, К. Шуманну, 2001)

процедур:

электрофорез папаверина, но-шпы на область живота и сегментарную зону (пояснично-грудной отдел позвоночника);

гальваногрязь в количестве 8–10–12 процедур по 10–15 мин ежедневно или через день (при всех видах дискинезии применяют иглорефлексотерапию);

индуктотермия области живота в количестве 5–8 сеансов по 10–15 мин через день;

электросон, 10–15 сеансов по 20–40 мин ежедневно;

электрофорез брома, новокаина на воротниковую зону, 10–12 сеансов по 10–15 мин ежедневно или через день;

аппликации озокерита на область живота (температура 42–45 С), 6–8 сеансов по 30 мин через день;

хвойные, соленые общие ванны, 8–10 процедур по

10 мин при температуре 36–37 С;

сидячие ванны, 5–6 процедур по 6–8 мин ежедневно или через день (температура 38–39 С);

92

облучение лампой соллюкс, 10–15 сеансов по 15–20 мин через день;

УВЧ области живота, 10–12 сеансов по 10–15 мин через день;

УФО местно в количестве 5–6 процедур по одной биодозе через день.

Втом случае, если пациент страдает атоническим вариантом запора, то авторы рекомендуют следующие процедуры:

эндоназальный электрофорез витамина B1, 8–10–12 процедур по 10–15 мин, ежедневно или через день, при активном использовании различных методов закаливания (обтирания, обливания и др.);

гальванизация и электрофорез кальция в области живота и сегментарных зон (верхне-поясничный отдел позвоночника), 10–12 процедур по 12–15 мин ежедневно или через день;

диадинамические токи на область живота, 10–12 процедур по 6–8–10 мин через день;

общее УФО по основной схеме, 10–15 сеансов по 10–20 мин через день (не более 3 биодоз);

аппликации озокерита в количестве 10–12 процедур по 15–20 мин через день (температура 42–45 С).

Восстановление условного рефлекса на дефекацию

Несмотря на значительную роль диеты и других методов восстановительного лечения, они могут не дать эффекта, если у ребенка угас позыв на дефекацию и отсутствует привычка опорожнять кишечник в определенное время. Такой рефлекторный позыв следует восстановить и закрепить.

Лучшее время для дефекации – утром, после завтрака (6–9 ч). Однако, если родителям удобнее контролировать акт дефекации у ребенка вечером, то в таком случае необходимо восстанавливать акт именно в это время, после последнего приема пищи. После утреннего подъема натощак советуем выпить ½ стакана прохладной минеральной воды (например, Баталинская, Ессентуки № 17) или сока с мякотью. Если позыв на стул есть, то больной максимально опорожняет кишечник. Если позыва на дефекацию нет, следует вна-

93

чале прибегнуть к физическим упражнениям, плотному завтраку и через некоторое время направиться в туалет. Поза принимается только на корточках с поджатыми к животу ногами. Общепринятое сидячее положение на унитазе при запорах нецелесообразно. Акту дефекации помогает самомассаж живота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание между копчиком и анусом. Если этого оказалось недостаточно, то вводят свечку с глицерином.

Упражнение, способствующее стимуляции эвакуации стула, – толчки животом: необходимо вдохнуть воздух, втягивая живот, затем выбросить живот вперед с выдохом. Производится такое упражнение до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.

В случае, если становится понятным, что дистальный отдел кишечника у больного заполнен плотными каловыми массами, их самостоятельное отхождение практически невозможно. Поэтому на первом этапе туалетного тренинга следует начинать с очищения кишечника клизмами, предварительно размягчив конгломераты: первые 7–10 дней 2 раза в день утром и вечером, последующие 2 недели – 1 раз в день утром и еще 2 недели – утром через день. Это способствует формированию хотя бы минимального позыва на дефекацию в нужное время. Неплохой очищающий эффект оказывают микроклизмы с микролаксом в объеме 5 мл. Заметим, что «клизменный» этап следует осуществлять, учитывая индивидуальные особенности психики ребенка, не провоцируя к его невротическим реакциям, тактично и доброжелательно.

По мере ликвидации колоностаза, удаления каловых камней переходят к следующему этапу – выработке регулярного акта дефекации в одно и тоже время. Напомним, что этот этап должен предшествовать улучшению психического и алиментарного статуса пациента.

Медикаментозная терапия при функциональном запоре

Медикаментозная терапия показана при недостаточном эффекте от описанных немедикаментозных методов лечения. Она должна быть направлена на улучшение кишечного транзита за счет повышения гидрофильности химуса, улучшения сократительной способности кишок, восстановление нарушенного кишечного биоценоза.

94

К сожалению, перечень лекарственных средств, который может быть использован в детском возрасте, весьма ограничен.

Фармакотерапия у детей грудного возраста

Мы считаем, что детям грудного возраста целесообразно, наряду с коррекцией ухода и вскармливания, с самого начала лечения использовать осмотические слабительные средства. К ним относится лактулоза. Этот синтетический дисахарид, который не подвергается гидролизу в верхнем отделе пищеварительного тракта из-за отсутствия у человека специфического фермента. Он расщепляется кишечной микрофлорой толстой кишки на низкомолекулярные органические кислоты. Происходит понижение pH, повышение осмотического давления и, как следствие, увеличение объема кишечного содержимого, что в свою очередь усиливает перистальтику и изменяет консистенцию кала.

Лактулоза в России зарегистрирована под несколькими коммерческими названиями: дюфалак, нормазе, порталак и др. В педиатрической практике наибольшее распространение получили первые два средства, представляющие 66,7 % сироп лактулозы. Детям стартовой является доза 0,5–1 мл/кг массы тела в сутки. Препарат следует принимать один раз в сутки утром, в некоторых случаях разрешается прием в два раза (утром и вечером). Младенцам требуемую дозу препарата следует смешать со смесью или небольшим количеством сцеженного грудного молока, затем выпоить с ложки или в бутылочке (при искусственном вскармливании). Детям от 1 до 3 лет один из препаратов лактулозы назначается по 5–15 мл один раз в день утром, во время завтрака.

Лактулоза считается дозозависимым средством. Как правило, эффект наступает через 1–2 дня после приема. Дозу увеличивают по 0,5 мл в сутки в том случае, если в течение 2–3 дней приема препарата не наблюдается улучшения состояния качества стула. У некоторых пациентов в первые дни появляется метеоризм, громкие кишечные звуки, диарея. При таком варианте дозу следует уменьшать по 0,5 мл в сутки, добиваясь оптимальной дефекации. В дальнейшем индивидуально подобранную дозу лактулозы принимают в течение 2–4 нед., постепенно снижая суточный объем до пребиотической дозировки, которая позволяет улучшить кишечный микробиоценоз.

95

Фармакотерапия у детей дошкольного и школьного возрастов

Препараты лактулозы (дюфалак, нормазе и др.) могут эффективно использоваться и в более старших возрастных группах по тем же принципам, которые описаны ранее.

Альтернативными средствами являются препараты макроголя. Он представляет собой осмотическое слабительное средство – полиэтиленгликоль с молекулярным весом 4 000. Слабительное действие развивается благодаря способности увеличивать объем содержимого кишечника за счет содержащейся в нем жидкости, что приводит к усилению перистальтики. Применять макроголь в первом полугодии жизни ребенка не разрешается.

Для педиатрической практики зарегистрирован препарат макроголя – форлакс (в саше по 4 г) («Бофур Ипсен Индастри», Франция). Форлакс назначается пациентам в возрасте от 6 мес до года в дозе один пакет в сутки, 1–4 лет – 1–2, 4–8 лет – 2–4 пакета в сутки. Пациентам более старшего возраста используют пакеты по 10 г в дозе 1 пакет в сутки. Содержимое пакета растворяют примерно в 50 мл воды, принимают внутрь утром (при дозе 1 пакет/сут) либо утром и вечером (при дозе более 2 пакета/сут). Продолжительность лечения форлаксом не должна быть более 3 мес.

Медикаментозное лечение детей с запорами при приеме препаратов макроголя должно поддерживаться диетой, богатой растительной клетчаткой, и адекватной физической активностью.

В последние годы для детей старше 12 лет, страдающих запорами, стали использоваться препараты из оболочек семян подорожника Plantago ovata (псиллиум). Пищевые волокна увеличивают массу фекалий, содержание в них жидкости, уменьшают время транзита химуса. В России представителем таких лечебных пищевых волокон является мукофальк («Dr. Falk Pharma», Германия). Назначается препарат по 1 пакетику или 1 чайн. л. 2–6 раз. Перед употреблением необходимую дозу гранул высыпают в стакан, который медленно наполняют холодной водой (150 мл), размешивают и сразу же выпивают, затем запивают еще одним стаканом жидкости. Курс – 1 мес и более (Ардатская М. Д., 2011).

Получив эффект от приема осмотических слабительных, врач должен помнить, что медикаментозное лечение нарушений дефека-

96

ции ни в коем случае не заменяет лечебное питание, обогащенное растительной клетчаткой, и меры по активизации физической активности.

К другим средствам, способствующим размягчению каловых масс, традиционно относят вазелиновое масло. Однако в настоящее время это средство потеряло свое клиническое значение и практически не используется.

При спастических состояниях, особенно у детей раннего возраста, терапия должна быть направлена на снижение гипертонуса кишки. При болевом абдоминальном синдроме, спазме анального жома в течение нескольких дней назначают через рот один из миотропных спазмолитиков: но-шпа или папаверин курсом 5–7 дней. Детям старше 6 лет целесообразнее использовать селективный холинолитик гиосцина бутилбромид или бускопан («Берингер Ингельхайм Фарма», Франция). Его назначают внутрь по 1–2 табл. 3 раз в сутки или ректально по 1–2 суппозитория 3 раза в сутки. Одновременно при спазмах показано использование седативных средств, желательно растительного происхождения (настои корня валерианы, травы пустырника и др.).

При гипотоническом и смешанном вариантах функционального запора в педиатрии в последние годы стал использоваться тримедат

(«Dae Hau New Pharm, Co. Ltd», Корея). Действующее вещество – тримебутин, действуя на энкефалинергическую систему кишечника, является регулятором его перистальтики. Обладая сродством к рецепторам возбуждения и подавления, оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических. Препарат действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, способствует усилению перистальтики кишечника, а также способствует ответной реакции гладкой мускулатуры толстой кишки на пищевые раздражители.

Тримедат назначается внутрь детям в возрасте 3–5 лет по 25 мг 3 раза в день, 5–12 лет – по 50 мг 3 раза в день, пациентам старше 12 лет препарат используют по 100–200 мг 3 раза в день. Больным в возрасте до 3 лет тримедат противопоказан. В нашей стране накоплен недостаточный опыт использования тримедата у детей. Однако имеющиеся данные перспективны.

97

Тактика при сфинктерите и анальной трещине

При функциональном запоре после отхождения плотных комков кала иногда травмируется слизистая оболочка анального канала. Образуется анальная трещина. У детей в грудном и раннем возрасте анальные трещины встречаются сравнительно редко, большей частью – в дошкольном возрасте, одинаково часто как у мальчиков, так

иу девочек. Вначале трещина может быть поверхностной и незначительной по размеру, достигая в длину нескольких миллиметров. При повторяющихся травмах образуются значительные надрывы, трещина углубляется и может достигать 0,5–1 см. Анальная трещина вызывает выраженные боли в области заднего прохода, возникает рефлекторное сокращение (спазм) сфинктера, что в свою очередь усиливает боль и препятствует заживлению дефекта. Такие дети очень беспокойны, при натуживании кричат, кал отходит с трудом или только после проведения клизмы, на поверхности обнаруживаются следы крови.

Важным лечебным моментом при анальной трещине является тот факт, что следует добиться как можно скорее разжижения стула, предотвращения травмирования пораженной области плотными каловыми конгломератами. Если кал остается плотным или самостоятельно дефекация невозможна, то ежедневно в течение 3–6 дней ребенку ставят очистительную клизму с водой комнатной температуры. Для увеличения послабляющего действия к воде добавляют глицерин в количестве 1–2 чайн. л. на стакан воды. С помощью клизмы с мягким, но упругим концом, рекомендуется вводить следующие количества жидкости в зависимости от возраста ребенка:

новорожденным – 25 мл, 1–2 мес – 30–40, 2–4 мес – 60, 6–9 мес – 100–200, 10–12 мес – 120–180, 1–2 года – 200–250, 2–5 лет – 300,

старше 5 лет – до 500 мл.

Баллон, используемый для клизмы, должен быть чистым, а его наконечник смазан вазелиновым или растительным маслом. Для того чтобы наполнить баллон, его сдавливают рукой до полного вытеснения воздуха, после чего опускают наконечник в жидкость и, разжимая баллон, набирают в него воду. Ребенка кладут на клеенку

ипеленку, придерживая левым предплечьем тело ребенка, а кистью левой руки согнутые в коленях ноги. Правой рукой осторожно вво-

98

дят наконечник баллона вращательным движением в анальное отверстие. Короткий мягкий наконечник вводят полностью, если он длинный пластиковый, то на 4–5 см. Медленным сжиманием баллона вводят воду в кишечник, а затем, не разжимая баллона, извлекают его из прямой кишки. По завершении процедуры в течение нескольких минут слегка сжимают ягодицы ребенка, чтобы вода не выливалась слишком быстро. Детям первого года жизни можно ставить клизму в положении на спине с приподнятыми ногами.

Другим способом стимуляции акта дефекации при накоплении каловых масс может быть применение средства микролакс («МакНил АБ», Швеция). Увеличение количества воды за счет пептизации и разжижения способствует размягчению каловых масс и облегчает процесс опорожнения кишечника. Препарат назначают ректально. Детям в возрасте старше 3 лет назначают одну микроклизму (5 мл), наконечник следует вводить в прямую кишку на всю длину. Новорожденным и младенцам до 3 лет наконечник следует вводить на половину длины, согласно отметки на нем. Препарат обладает прекрасным клиническим эффектом, стул обычно возникает через 5–15 мин после его введения. Хотим обратить внимание педиатров на то, что микролакс является «оперативным средством» борьбы с застоем в кишечнике. Использовать препарат в плановом лечении больных с функциональными расстройствами дефекации не рекомендуется изза угрозы потери рефлекса дефекации, снижения чувствительности ануса и дальнейшего усугубления состояния.

После дефекации промежность и анальную область промывают теплой проточной водой, назначают сидячую ванночку с настоем цветков ромашки, зверобоя или отваром коры дуба (температура раствора 36–37 С) в течение 10–15 мин. Далее интимную область промакивают сухой салфеткой, подсушивают в течение нескольких минут на открытом воздухе. В анальный канал осторожно пальцем вводят мазь Вишневского, 5–10 % мазь ихтиола, облепиховое масло или аналогичное лекарственное средство.

Другим вариантом лечения пациентов с анальной трещиной, возможно более эффективным, является использование ректальных суппозиториев. Обезболивающий и спазмолитический эффект оказывает введение в анальный канал ½ части свечи «Бетиол» с экстрактом красавки (белладонны) и ихтиолом («Нижфарм», Россия).

99

Свеча с экстрактом красавки немного размягчается путем помещения по струю теплой воды и осторожно вводится в анус, оставшаяся на пальце жидкая часть массируется в перианальную область по часовой стрелке.

Встадии эпителизации анальной трещины используют детские ректальные суппозитории альгинатол («Нижфарм», Россия), которые содержат натрия альгинат. Препарат оказывает гемостатическое, противовоспалительное и репаративное действие. После стула или клизмы, лучше перед ночным сном, детям с 6 мес до 1 года вводят по 1 суппозиторию в сутки, от 1 до 4 лет – по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, старше 4 лет – 2–3 раза в сутки. Длительность курса лечения составляет 7–14 дней.

Детям старше года при глубоких анальных трещинах, ограниченном перианальном поражении кожи в сочетании с атопическим дерматитом используют такие средства, как ауробин («Гедеон Рихтер», Германия), постеризан («Доктор Каде», Германия), ультрапрокт («Интендис Мануфэкчуринг С. п. А», Италия) или аналогичные курсом не более 5–7 дней. Эти препараты содержат анестезирующие компоненты и глюкокортикоидные гормоны топического действия: заживление трещины и восстановление кожи происходит довольно быстро.

Вгрудном возрасте – ванночки с настоями трав, старшим детям – промежностный душ, целесообразно повторять до 3–4 раз в сутки: они снижают болевые ощущения, уменьшают спазм сфинктера, очищают кожу в окружности заднего прохода и саму рану, стимулируют эпителизацию дефекта. Для проведения промежностного душа ребенка раннего возраста, который не испугается процедуры, укла-

дывают на спину или усаживают в положении «на корточках» в ванну и орошают промежность тонкими струями теплой воды из рассеивателя водопроводного смесителя в течение 5–10 мин. В санаторных условиях для проведения промежностного душа используют специальный стул. После водных процедур местно применяют описанные средства. Чаще всего бывает достаточно 8–10 дней, чтобы трещина полностью зажила.

100