2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Коленчукова_О_А_Микробиоценоз_слизистой_оболочки_носа_и_риносинуситы

англ. stable, устойчивый] резистентен к кислороду, не несѐт антигенной нагрузки и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба фермента разрушают не только эритроциты, но и другие клетки; например, стрептолизин О вызывает повреждение кардиомиоцитов, а стрептолизин S

– фагоцитов, поглотивших бактерии [102, 156].

Эритрогенные (пирогенные) токсины стрептококков весьма схожи с токсинами стафилококков. Иммунологически их разделяют на три типа (А, В и С); способность к образованию токсинов детерминирована заражением бактериальной клетки умеренным фагом, несущим ген токсинообразования. Эритрогенные токсины проявляют свойства суперантигенов: оказывают митогенное действие на Т-клетки, а также стимулируют секрецию макрофагами ИЛ-1 и ФНОα [110, 155, 156].

Кардиогепатический токсин стрептококков синтезируют некоторые штаммы стрептококков группы А. Он вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образование гигантоклеточных гранулѐм в печени.

Стрептокиназа (фибринолизин) активирует плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибриновых волокон (фермент не проявляет прямой фибринолитической активности). Гиалуронидаза облегчает перемещение бактерий по соединительной ткани. Роль ДНКазы (стрептодорназа) и НАДаз изучена плохо, но выявление AT к стрептодорназе В используют в диагностике различных осложнений, вызванных стрептококками группы А. Медицинское применение нашла очищенная смесь стрептокиназы, стрепто-дорназы и других протеолитических ферментов стрептококков (стрептокиназастрептодорназа), используемая для рассасывания тромбов, фибринозных и гнойных экссудатов [100, 132, 148].

Перекрѐстные реакции стрептококков. Несмотря на способность подавлять или снижать активность фагоцитов, стрептококки инициируют выраженную воспалительную реакцию, во многом обусловленную секрецией более 20 растворимых веществ. Часть из них составляют ферменты (стрептолизины S и О, гиалуронидаза, ДНКазы, НАДазы и стрептокиназа), часть – эритрогенные токсины. Патогенез ревматических поражений, особенно кардитов, существенно отличается от наблюдаемых при большинстве инфекций, сопровождающихся бактериемией. Основные повреждения вызывают иммунные механизмы, в частности перекрѐстная реакция с миокардиоцитами и белком М возбудителя. Весьма сходны механизмы повреждения почек при острых гломерулонефритах, обусловленные депонированием иммунных комплексов (стрептококк-IgG) на базальной мембране. С одной стороны, они активируют комплементарный каскад, что стимулирует воспалительный ответ, с другой – за счѐт нарушения аутотолерантности и антигенной мимикрии индуцируют клеточные цитотоксические реакции [107].

81

Заболевания стрептококковой природы. Фарингит – наиболее типичное проявление стрептококковой инфекции. Характерны боль в горле, лихорадка, регионарная лимфаденопатия. Скарлатина – острое экзантемное заболевание, обусловленное действием стрептококкового токсина и характеризующееся появлением кожных точечных высыпаний или мелких пятен интенсивного красного цвета, появляющихся сначала на шее и верхней части грудной клетки, a затем принимающих генерализованную форму. Характерны ангина, лимфадениты. Интересная клиническая особенность – эритема языка («малиновый язык»). Основные кожные инфекции, вызванные стрептококками группы А, – флегмона (целлюлит), рожа и пиодермия-импетиго. В мягких тканях эти бактерии вызывают некротизирующие фасциты и гангренозные поражения (редко); чаще они развиваются на месте предшествующей травмы, и без адекватного лечения могут привести к фатальному исходу. Выделенный в отдельную нозологическую форму стрептококковый синдром токсического шока обычно развивается как осложнение целлюлитов, фасцитов и бактериемии. Клинические проявления аналогичны таковым при септических шоках, а смертность может достигать 30%. Острая ревматическая лихорадка может развиться как осложнение носоглоточной инфекции у предрасположенных лиц. Лихорадка сопровождается острым мигрирующим полиартритом, малой хореей («пляской Святого Вита*), появлением подкожных узлов на костных выступах, кардитами. Наиболее серьѐзные осложнения – острая сердечная недостаточность и присоединение вторичных бактериальных инфекций (септический эндокардит). Острый гломерулонефрит – более редкое осложнение, развивающееся у части больных через 10~25 сут после глоточной инфекции или пиодермии. Поражения вызывает ограниченная группа стрептококков (М-серовары). Тяжесть заболевания вариабельна – от бессимптомных форм (выявляемых только лабораторно) до острой почечной недостаточности [130, 135, 107].

Стрептококки группы В обычно колонизируют носоглотку, ЖКТ и влагалище; подавляющую часть изолятов составляет S. agalactiae. Серологически стрептококки группы В разделяют на серовары la, lb, Ic, II и III. Бактерии сероваров 1а и III тропны к тканям ЦНС и дыхательных путей, они часто вызывают менингиты у новорожденных. Наиболее типичен вертикальный путь заражения – при прохождении плода по родовым путям, инфицированным стрептококками. Подобным образом происходит заражение не менее 50% детей, составляющих группу риска. У детей, родившихся у женщин со значительной колонизацией родовых путей, чаще регистрируют раннее развитие менингита (в течение первых 5 сут), а у детей, инфицированных большим количеством возбудителей, подобные поражения наблюдают позднее (от 6 сут до 3 мес) [105].

82

Горизонтальная передача стрептококков группы В происходит значительно реже. Большинство поражений обусловлено проникновением возбудителя в кровоток. Особо необходимо отметить стрептококковые пневмонии, развивающиеся на фоне ОРВИ. «Чистые» бактериальные поражения наблюдают редко, но как осложнения ОРВИ пневмонии отмечают так часто, что создаѐтся впечатление, что сами стрептококки группы В не способны вызывать поражения лѐгких. Подобные пневмонии обусловлены активацией микрофлоры в зеве и носоглотке, реже регистрируют заражение от больного вирусами в ассоциации с высоковирулентными стрептококками [71, 156].

Гематогенное диссеминирование стрептококков группы В во многом обусловлено дефицитом специфических AT, Clq и С4 компонентов комплемента (небольшое содержание последних коррелирует с низкой бактерицидной активностью в целом) [102]. Определенную роль играет полисахаридная капсула, снижающая эффективность фагоцитарных реакций. В отличие от бактерий группы А, капсула стрептококков группы В проявляет иммуногенпые свойства, и AT к еѐ Аг (в достаточном количестве) способны оказывать протективное действие. Как патогенетический фактор следует рассматривать и нейраминидазу, модифицирующую мембрану клеток хозяина, что облегчает адгезию микроорганизмов [93].

Впервые пневмококк выделил Пастер (1881) во время работы над антирабической вакциной и первоначально считал его возбудителем бешенства. Этиологическую роль пневмококка в развитии пневмоний у человека доказали К. Френкель и А. Вайхзельбаум (1884). Бактерии пневмококка не содержат группового Аг и серологически неоднородны – по Аг капсульных полисахаридов выделяют 84 серовара. Известны штаммы, колонизирующие организмы человека и животных.

Пневмококк – один из основных возбудителей внебольничных бактериальных пневмоний (2-4 случая на 1000 человек). Ежегодно в мире регистрируют не менее 500 000 случаев пневмококковых пневмоний, причѐм наиболее подвержены инфекции дети и лица преклонного возраста.

Резервуар пневмококковой инфекции – больные и носители (20-50% детей дошкольного возраста и 20-25% взрослых), основной путь передачи пневмококка – контактный, а в период вспышек также воздушнокапельный. Пик заболеваемости приходится на холодное время года.

В подавляющем большинстве случаев клинические формы пневмококковой инфекции развиваются при нарушениях резистентности организма (в том числе вследствие Холодовых стрессов), а также на фоне сопутствующей патологии (серповидноклеточной анемии, болезни Ходжкена, ВИЧ-инфекции, миеломы, сахарного диабета, состояний после спленэктомии) или алкоголизма.

83

Пневмококки представлены овальными или ланцетовидными кокками диаметром около 1 мкм. В мазках из клинического материала пневмококки располагаются парами, каждая пара окружена толстой капсулой. Образование капсул пневмококками стимулирует внесение в среду крови, сыворотки или асцитической жидкости. На агаре пневмококки образуют нежные полупрозрачные, чѐтко очерченные колонии диаметром около 1 мм; иногда они могут быть плоскими с углублением в центре. Подобно прочим стрептококкам, колонии никогда не сливаются между собой. На КА колонии окружает зона а-гемолиза в виде зеленоватой обесцвеченной зоны [14, 21, 102].

В большинстве случаев пневмококковые пневмонии развиваются после аспирации слюны, содержащей S. pneumoniae. Затем бактерии пневмококка проникают в нижние отделы дыхательных путей. Существенное значение имеет нарушение защитных дренирующих механизмов – кашлевого толчка и мукоцилиарного клиренса. Формирование мощных воспалительных инфильтратов сопровождается нарушением гомеостаза лѐгочной ткани. Инфекции наиболее вирулентным сероваром 3 могут сопровождаться образованием полостей в паренхиме лѐгких [93].

Из первичного очага пневмококк может проникать в плевральную полость и перикард либо гематогенно диссеминировать и вызывать менингиты, эндокардиты и суставные поражения.

Факторы патогенности пневмококка. Главными факторами патогенности пневмококка считают капсулу и субстанцию С. Капсула пневмококка – основной фактор вирулентности. Она защищает бактерии от микробицидного потенциала фагоцитов и действия опсонинов. Некапсулированные штаммы пневмококка практически авирулентны, их обнаруживают редко. Большую часть пула противопневмококковых AT составляют AT к Аг капсулы. Субстанция С пневмококка – тейхоевая кислота клеточной стенки, содержащая холин и специфически взаимодействующая с С-реактивным белком. Следствие подобного реагирования – активация комплементарного каскада и высвобождение медиаторов острой фазы воспаления. Их накопление в лѐгочной ткани стимулирует миграцию полиморфно-ядерных фагоцитов [148].

Классическая пневмококковая пневмония начинается внезапно с подъѐма температуры тела, появления продуктивного кашля и боли в груди. У ослабленных лиц и пожилых заболевание развивается медленно, с невыраженной лихорадочной реакцией, нарушением сознания и признаками лѐгочно-сердечной недостаточности.

Стрептококковые менингиты регистрируют во всех возрастных группах. Они характеризуются бурным началом с повышением температуры тела, ригидностью затылочных мышц, головной болью, тошнотой и рвотой. Поражения сосудов мозговых оболочек часто

84

сопровождаются потерей сознания. Среди детей и лиц преклонного возраста летальность может достигать 80%.

Довольно часто на фоне иммунодефицита (например, при ВИЧинфицировании) или состояния после спленэктомии развиваются гематогенные пневмококковые поражения, а также синуситы, мастоидиты, средние отиты, эндокардиты и перитониты [126].

Основу микробиологической диагностики пневмококка составляют выделение и идентификация возбудителя. Материал необходимо исследовать как можно быстрее после его получения, так как бактерии склонны к быстрому аутолизу, обусловленному активностью внутриклеточных ферментов. На пневмококковую инфекцию указывает наличие нейтрофилов и грамположительных ланцетовидных диплококков (не менее 10 в поле зрения) в мазках клинического материала. В противном случае прибегают к выделению возбудителя.

Для дифференцировки пневмококка от прочих стрептококков наиболее широко используют тест чувствительности к оптохину. Это средство угнетает рост практически 100% клинических изолятов.

От зеленящих стрептококков S. pneumoniae отличает способность ферментировать инулин, а также чувствительность к солям жѐлчных кислот (дезоксихолатная проба), в присутствии которых происходит лизис пневмококков.

Негемолитические стрептококки представлены гетерогенной группой бактерий, дающих а-гемолиз (неполный). Они также лишены групповых Аг, но значительно отличаются от пневмококков. Поскольку большая их часть вызывает позеленение кровяных сред, они также известны как зеленящие стрептококки. Бактерии входят в состав микробных ценозов полости рта (составляют 30–60% всей микрофлоры) и кишечника человека. Негемолитические стрептококки отличает низкая вирулентность; вызываемые ими системные поражения можно в определѐнной степени рассматривать как оппортунистические. Основную их часть составляют бактериальные эндокардиты, развивающиеся после проникновения негемолитических стрептококков в кровоток при травмировании слизистых оболочек (например, после чистки зубов, пережѐвывании грубой пищи). Эндокардиты носят злокачественный характер и сопровождаются поражением сердечных клапанов. Способность вызывать эндокардиты обусловлена особенностями структуры гликанов (декстранов) клеточной стенки бактерий, облегчающих адгезию стрептококков к агрегатам тромбоцитов и фибрина на поврежденных клапанах. Для поражений характерны эмболии периферических сосудов: в ЦНС их отмечают в 30% случаев, в селезѐнке – в 40% (данные аутопсий), в кожных покровах и глазах – в 20-40%. Вторая по значимости, но несравненно более частая, патология – кариозное поражение зубов, вызываемое зеленящими стрептококками биогруппы

85

mutans. Микроорганизмы содержат поверхностный белок, связывающий гликопротеины слюны, и (совместно с другими бактериями) образуют бактериальные бляшки на поверхности зубов. Бактерии разлагают сахарозу, поступающую с пищей, до молочной кислоты, вызывающей деминерализацию зубной эмали [107, 156].

Винфекционной патологии человека основная роль принадлежит стрептококкам группы А, выделенным в типоспецифический вид

Streptococcus pyogenes.

Со стрептококками серологической группы В нередко связаны тяжелые инфекции новорожденных (сепсис, эндокардит, септический артрит). У взрослых отмечаются спорадические случаи бактериемии, эндокардита, инфекций мочевыводящих путей, пневмонии и менингита. Кроме того, бета-гемолитические стрептококки группы В часто обнаруживаются у пожилых больных диабетом, с целлюлитом, осложняющим тяжелое поражение периферических сосудов.

При стрептококковых инфекциях группы D возбудителем в большинстве случаев является E.faecalis или Е. bovis. E. bovis обычно обнаруживается в желудочно-кишечном тракте, он также может вызывать эндокардит, особенно при новообразованиях или иных поражениях кишечника. Е. faecalis вызывает эндокардит, целлюлит и раневую инфекцию, в том числе внутрибольничную.

Влитературе последних лет появляются все более частые сообщения

острептококковой инфекции разной степени тяжести, этиологическим фактором которых являются стрептококки серологических групп С, F и G. Стрептококки прочих серологических групп патогенны для животных и довольно редко выделяются от людей.

Для стрептококков характерен рост на питательной среде при температуре в интервале 25–45° С. Они способны образовывать L-формы. Стрептококки достаточно устойчивы во внешней среде. Хорошо переносят высушивание, но при этом быстро теряют вирулентность, сохраняя жизнеспособность; могут месяцами сохраняться в высохшем гное или мокроте; в течение 30 мин выдерживают нагревание до 60° С. Под действием дезинфицирующих веществ погибают в течение 15 мин. До настоящего времени не выявлены устойчивые к пенициллинам и цефалоспоринам штаммы стрептококков. Препаратом резерва для лечения тяжелых стрептококковых инфекций является ванкомицин, устойчивость к нему в нашей стране не описана.

Помимо полисахаридного слоя стрептококков (группоспецифический антиген) клеточная стенка стрептококка включает капсулу, мукопротеидный и белковый (М, Т и R-белки) слои. М-белок клеточной стенки стрептококков является основным фактором вирулентности стрептококков, наряду с капсулой – также одним из факторов вирулентности – М-белок обеспечивает их устойчивость к

86

фагоцитозу, способствует инвазии стрептококков в клетку. М-белок относится к протективным антигенам и вызывает образование типоспецифических защитных анти-М антител. Типоспецифическими свойствами наделен и Т-белок клеточной стенки, однако протективными свойствами антитела к нему не обладают. В настоящее время идентифицировано более 100 различных М-типов стрептококков, обозначаемых арабскими цифрами.

Таким образом, гемолитические стрептококки группы А отличаются заметной многоликостью. Последняя еще более расширилась в связи с недавним обнаружением 9 суперантигенов (САГ) стрептококка группы А и 11 других факторов патогенное™. К САГ стрептококков относятся в первую очередь пирогенные экзотоксины Spe A, Spe В, Spe С, Spe D, митогенный фактор Spe F, стрептококковый суперантиген SSA и, возможно, типосиецифические М-белки [126, 148, 156].

Приведенные критерии для классификации стрептококков, идентификации и типирования стрептококков дополняют и экологические признаки. Различают отдельные экологические типы стрептококков: «кожные» (находящиеся на кожных покровах) и «респираторные» (в носоглотке). Если заселение кожных покровов в ряде случаев возможно респираторными штаммами, то обратного явления (приживления кожных штаммов в носоглотке) не зафиксировано. Сегодня известно, что деление культур на кожные и глоточные штаммы имеет генетическую основу и дифференцируются штаммы по степени продукции OF-фактора.

Помимо описанных перекрестно-реагирующих эпитопов М-белка, у стрептококка группы А известны перекрестные реакции между микробным полисахаридом и антигенами кожи и тимуса человека и нетипоспецифическими (IITC) белками клеточной стенки микроба и миозином - основным белком фибрилл миокарда.

Из числа НТС белков у А-стрептококка обнаружен белок, ассоциированный с М-протеином (MAP). Он описан в двух физикохимических и антигенных формах, соответственно у OF(+) и OF(-) штаммов. Предполагается, что иммунный ответ на данный белок характерен для острой фазы ревматизма.

Т-белки и так называемый фактор помутнения сыворотки (SOF) обычно используются для классификации А-стрептококков. Для большинства М-типов обычно характерно присутствие нескольких серологически отличных Т-белков, за исключением М-типов 1, 6, 9, 18 и 22, в которых обнаруживается по одному Т-белку соответствующего типа. Т-антиген выявляется в реакции агглютинации. Определенный Т- агглютинационный паттерн обозначается соответствующим символом. Помимо перечисленных моноспецифических паттернов, известны следующие: 3/13/133264, 4/28, 5/12/27, 15/23/47 и 8/25 impl 19. В

отдельных странах используют абсорбированные Т-сыворотки с более

87

узким и соответственно более специфическим Т-паттерном. Привлекательность Т-типирования заключается в его методической простоте и доступности, хотя эпидемиологическая информативность при использовании неабсорбированных сывороток недостаточна. В этом отношении большее значение для типирования OF(+) штаммов имеет реакция нейтрализации SOF, поскольку серотип этого антигена полностью соответствует серотипу М-белка. SOF обнаружен у 27 М-типов, но они выделяются от людей с высокой частотой (около 50 % штаммов). Высокая специфичность и методическая простота делают данный метод типирования высокоинформативным для эпидемиологических обследований не только больных, но и здоровых людей (особенно в организованных коллективах). Антитела к SOF долго сохраняются в крови переболевших, являются показателем защищенности индивидуумов, что делает их определение ценным инструментом, особенно в проспективных исследованиях для контроля за циркуляцией OF(+) штаммов [107].

У стрептококков различных серогрупп (особенно А, С и G) обнаружены Fc-рецепторные белки клеточной стенки, способные неспецифически связывать иммуноглобулины через Fc-части их молекул. Идентифицировано несколько типов Fc-рецепторов, различающихся по способности реагировать с иммуноглобулинами различных классов и подклассов, а также от разных видов животных. Это обстоятельство делает Fc-белки ценными биотехнологическими реагентами для создания различных антительных диагностикумов. У Fc-белков стрептококка группы А описаны отдельные патогенетические функции, среди которых особого упоминания заслуживает их способность индуцировать синтез антииммуноглобулинов и тем самым участвовать в регуляции иммунного ответа организма и, по-видимому, в развитии иммунопатологических процессов стрептококковой этиологии [79, 126].

Множественность биологических функций стрептококковых пептидогликанов указывает на их возможную роль в генезисе стрептококковых болезней и их осложнений.

Стрептококки группы А продуцируют ряд биологически активных экстрацеллюлярных веществ. Многие из них идентифицированы, и их функции изучены. Эритрогенный (или скарлатинозный) токсин ответствен за сыпь при скарлатине. Он продуцируется штаммами в лизогенном состоянии и известен как минимум в трех антигенных вариантах. Среди гемолизинов заслуживает упоминания чувствительный к кислороду стрептолизин О, вызывающий лизис эритроцитов в условиях глубинного роста. Он оказывает кардиотоксическое действие. Стрептококковая дезоксирибонуклеаза существует в 4 антигенных формах (А, В, С и D). Динамику иммунного ответа организма на стрептолизин-0 и ДНКазу-В используют в лабораторной диагностике стрептококковых инфекций. К другим экстрацеллюлярным продуктам стрептококков относятся

88

гиалуронидаза, стрептокиназа, протеиназа и дифосфопиридиндинуклеотидаза; все они являются антигенами. Однако тесты на определение и динамику антител к ним все реже используют на практике в силу их меньшей диагностической ценности [93, 148].

Стрептококки, особенно принадлежащие к группе А, характеризуются высокой чувствительностью к антибиотикам (пеницилин, эритромицин, тетрациклин и др.). Появление антибиотиков радикально изменило прогноз в отношении всех типов стрептококковой инфекции и привело фактически к выздоровлению большинства больных. Эффективность зависела от выбранного для лечения или профилактики антибиотика или другого химиотерапевтического средства, а также от соблюдения схем лечения, санации и профилактики стрептококковых заболеваний. В отличие от гемолитических ос-гемолитические стрептококки и энтерококки варьируют широко в чувствительности к лекарственным препаратам. Именно в этих случаях особенно важным является выбор того или иного антибиотикаили их сочетаний и доз. С годами стали обнаруживаться резистентные к антибиотикам (эритромицин, тетрациклин, стрептомицин) формы даже среди стрептококковых групп А и В. Эта резистентность могла проявляться как по плазмидному, так и по хромосомному типу. Для правильного выбора дозы антибиотика необходимы лабораторные тесты на бактериостатический и бактерицидный эффекты для определения минимальной ингибирующей и минимальной бактерицидной его концентрации. Соотношение этих двух показателей и является характеристикой толерантности возбудителя к конкретному антибиотику

[79].

Так, например, уже неоднократно обнаруживались А-стрептококки, у которых толерантность к пенициллину возросла до 30 раз. Параллельно увеличилось число неудачных случаев использования антибиотиков с целью лечения больных или санации верхних дыхательных и родовых путей. Однако было бы ошибочным отнести неудачи в применении антибиотиков исключительно за счет появления резистентных форм бактерий или роста их толерантности. Благодаря фагам и плазмидам стрептококки осуществляют в широких пределах внутри- и межгрупповой генетический обмен, что может привести к дальнейшему росту показателей резистентности и толерантности. Это в свою очередь несомненно отразится на эпидемическом процессе стрептококковой инфекции [93, 156].

Чувствительность стрептококков к антибиотикам и особенно к пенициллинам, которые нарушают синтез пептидогликанов, должна сопровождаться ростом L-трансформации этих бактерий. Патогенность L- форм стрептококков доказана на экспериментальных моделях; они могут выделяться от больных, но только в сочетании с полноценными

89

стрептококками. При этом пока никому не удалось достоверно показать персистенцию у людей этих атипичных форм стрептококка либо обнаружить их инфекционность.

Источником возбудителя А-стрептококковой инфекции всегда является человек – больной манифестной или стертой формами либо перманентный носитель заразного начала. В случае выделения возбудителей, относящихся к серогруппам В, С и G, к этим источникам прибавляются больные животные. В случае же заболеваний, вызванных а- гемолитическими стрептококками и энтерококками как компонентами нормальной флоры тела, наблюдаемые процессы могут быть отнесены к аутоинфекционным. Естественно, в силу разных причин больные являются более активными источниками возбудителя инфекции, чем здоровые носители [126].

Это происходит в первую очередь за счет величины микробного очага и уровня вирулентности стрептококков. Величина микробного очага в большинстве случаев хотя и подвержена колебаниям, но может достигать величин 1×106 - 1×108 колониеформирующих единиц (КФЕ) микроба на тампон, а среди выделенных штаммов преимущественно доминируют (около 80%) вирулентные, т.е. с высоким уровнем содержания М-белка. Существенных изменений в этих показателях у больных и у реконвалесцентов после перенесенной ангины и скарлатины не наблюдалось, и они в течение месячного срока наблюдения сохраняли свою заразительность.

Недостаточный бактерицидный эффект препарата приводит к тому, что клиническое выздоровление наступает значительно раньше, чем очищение глотки от стрептококков, что чревато длительным носительством и развитием постстрептококковых осложнений. Немедленная и пролонгированная антибиотикотерапия больных чаще предотвращает развитие осложнений, но подавляет выработку специфических антител. Такие лица сохраняют чувствительность к повторным заражениям возбудителями стрептококковой инфекции и нуждаются в многолетней пенициллиноили бициллинопрофилактике. Хотя антибиотики, как правило, хорошо зарекомендовали себя в первичной и вторичной профилактике стрептококковой инфекции, они не решают всей проблемы радикально, поскольку все еще сохраняется значительный удельный вес клинически стертой или даже асимптомной инфекции. Как указывалось раньше, одной из возможных причин этого является возрастающая толерантность стрептококков к пенициллину [122, 148].

Большое эпидемиологическое значение имеет и здоровое носительство большого числа видов и серотипов стрептококков. В детских и некоторых других организованных коллективах носительство может достигать 30 % при высоком удельном весе стрептококковой группы А.

90