2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Окончательный диагноз сифилиса у новорожденного может быть поставлен при выявлении возбудителя — обычно путем тем-нопольного микроскопического исследования материала, полученного из пораженных участков тела.

Идентификация Т.pallidum редка, так как только у некоторых детей есть повреждения кожи, из которых можно взять анализ на микроскопическое исследование в темном поле.

Для всех детей с риском врожденного сифилиса требуется полное клиническое обследование. Лабораторные признаки раннего врожденного сифилиса у детей грудного возраста:

—изменения в ликворе (цитоз выше 20-25 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарный; белок выше 1,5-1,7 г/л) — положительные результаты серологического исследования на сифилис); для диагноза достаточно двух измененных показателей, один из которых серологический;

—положительные результаты диагностических серологических тестов в сыворотке крови;

—макроскопические и микроскопические изменения плаценты (увеличение массы плаценты, патоморфологически — воспали тельные изменения плаценты и оболочек).

Дальнейшее наблюдение новорожденного продолжается до тех пор, пока нетрепонемные и трепонемные тесты будут отрицательными и исчезнут материнские антитела.

Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии неспецифических клинических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС), когда необходимо дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет терапевтический эффект проводимого специфического лечения. Современный подход предполагает проведение всех необходимых диагностических мероприятий и окончательное установление диагноза в пределах 10 дней от начала терапии, после чего, по заключению дерматовенеролога, лечение прекращается (как профилактическое) либо, в случае установления диагноза РВС, продолжается до 14 дней (как специфическое).

Лечение беременных

В случае выявления сифилиса руководствуются следующим: чем раньше начато лечение, тем более благоприятный прогноз для

182

------- --------------------------- Глава 5 -------------------------------------

плода и беременной. На всех сроках беременности проводится лечение по схеме, предусмотренной для небеременных больных в той же стадии заболевания.

T.pallidum обладает высокой чувствительностью к пенициллину, который является предпочтительным средством при лечении всех форм

1 раз в неделю в течение трех недель.

В результате лечения сифилиса во время беременности может наблюдаться реакция Jarisch-Herxheimer, которая оказывает неблагоприятное влияние на плод и проявляется повышенной сократительной активностью матки, что бывает связано с лихорадкой, гипотензией, тахикардией, миалгией и головной болью. Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лечения. Эта реакция отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичном или вторичном сифилисе. К нарушениям со стороны состояния плода относятся транзиторные поздние децелерации на фоне сокращений матки. При тяжелом течении болезни возможны преждевременные роды и гибель плода. В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как ро-доразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более целесообразным.

Прерывание беременности показано лишь в случаях внутриутробной гибели плода либо пренатального выявления пороков развития плода при ультразвуковом исследовании. При этом пенициллинотерапию начинают за несколько дней до прерывания беременности и продолжают во время и после ее прерывания.

Если же сифилис у матери выявлен в третьем триместре и прерывать беременность поздно, нужно немедленно начать специфическое лечение матери, а затем и новорожденного ребенка.

Лечение новорожденных

Решение о назначении лечения сифилиса новорожденному должен принимать в течение первых суток после родов дерматовенеролог.

183

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

Профилактика врожденного сифилиса во время беременности

Одними из важнейших профилактических мероприятий являются:

—диагностика и лечение сифилиса еще до наступления беременности и своевременный скрининг при беременности;

—обследование и лечение сексуальных партнеров беременных женщин, страдающих сифилисом;

—профилактическое лечение беременных женщин, мужья которых больны сифилисом, даже если у них нет признаков заболевания, а диагностические тесты отрицательные;

—каждая беременная женщина должна регулярно посещать женскую консультацию, где не менее двух раз во время беременности исследуется кровь на сифилис.

В тех случаях, когда мать во время беременности болеет сифилисом, ребенку после рождения необходимо провести профилактическое лечение, несмотря на то, что внешне он кажется здоровым.

Показания к профилактическому лечению новорожденного:

—отсутствие лечения матери во время беременности;

— недостаточное и неполноценное специфическое лечение матери;

—поздно начатое специфическое лечение матери (после 32-й недели беременности);

—специфическое лечение матери эритромицином;

—отсутствие профилактического лечения матери (если оно было показано).

Профилактическое лечение проводится одним из препаратов пенициллина. Суточная доза натриевой соли пенициллина в первые 6 месяцев жизни составляет 100000 ЕД/кг массы тела, после 6 месяцев — 50000 ЕД/кг массы тела; доза на одну инъекцию дюрантных препаратов пенициллина (экстенциллин, ретарпен) и препаратов средней дюрантности (прокаин-пенициллин, новокаи-новая соль пенициллина) — 50000 ЕД/кг массы тела.

Для доношенных детей с массой тела не менее 2 кг — экстенциллин или ретарпен 1 раз в неделю. На курс — 2 инъекции.

Прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней или новокаиновая соль пенициллина — в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции в течение 10 дней.

184

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

Натриевая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 4 инъекции каждые 6 часов в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллина — оксациллин, ампициллин, ампиокс в суточной дозе 100000 ЕД/кг массы тела, разделенной на 4 инъекции, в течение 10 дней; цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней.

После окончания лечения ребенка выписывают под наблюдение кожно-венерологического диспансера.

Если заболевание у беременной выявлено до 12 недель беременности и своевременно начато специфическое лечение, то возможность развития внутриутробного сифилиса практически равна нулю.

Выводы

1.Сифилис — венерическая болезнь, возбудитель которой может поражать все возможные органы и обусловливать циклическую, хроническую инфекцию. Является серьезной причиной заболеваемости матери и новорожденного.

2.Передача инфекции от инфицированной матери плоду может произойти на любой стадии беременности, особенно если сифилис является первичным, вторичным или в ранней латентной стадии.

3.Перинатальная заболеваемость и смертность в результате врожденного сифилиса могут быть предотвращены при использовании раннего антенатального скрининга на сифилис во время беременности и своевременном его лечении.

4.При выявлении заболевания у женщин до 12-й недели беременности и своевременно начатом специфическом лечении возможность развития внутриутробного сифилиса практически равна нулю.

5.Лечение сифилиса на всех сроках беременности проводится антибиотиком пенициллинового ряда.

6.После проведенного лечения необходимо проводить серологическое наблюдение за матерью и новорожденным — после рождения и в дальнейшем ежемесячно на протяжении 6 месяцев.

7.Лечение новорожденного назначает дерматовенеролог в первые сутки после рождения.

185

----------------------------------- Глава 5-------------------------------------------

5.8. ВИЧ ИНФЕКЦИЯ

По данным ВОЗ, до 1995 года Украина относилась к странам с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Начиная с 1995 года, наблюдаются чрезвычайно быстрые темпы роста этой инфекции. И уже к началу 2003 года в Украине, согласно официальной статистике, было зарегистрировано 52,7 тыс. ВИЧ-инфицированных, среди которых большинство составили люди молодого возраста — 20-29 лет, из них — более 1000 беременных женщин и 4458 детей в возрасте до 14 лет. Ежедневно в Украине инфицируется ВИЧ 160-200 человек

Количество ВИЧ-инфицированных людей в мире, по данным ВОЗ на 2000 год, достигло 36,1 млн человек и продолжает расти; умерло от СПИДа 21,8 млн человек, ежедневно инфицируется около 16 000 человек.

Первые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в Украине в 1987 году среди инъекционных наркоманов, и до 1997 года парентеральный механизм передачи ВИЧ был основным (67-82%). Начиная с 1997-1998 годов начал набирать стремительные темпы роста половой путь передачи ВИЧ, причем не только гомосексуальный, но и гетеросексуальный.

Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧинфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста. Примерно у четверти инфицированных детей в первый год жизни развивается СПИД, у остальных наблюдается более медленное прогрессирование заболевания. В развитых странах около 70% инфицированных детей к пяти годам жизни остаются живы, а в развивающихся странах — только 40%. Эффективные меры профилактики в регионах США, Европы и других развитых странах привели к снижению частоты трансмиссии от матери к ребенку до 5% , и в ближайшем будущем рассматривается возможность практически полной элиминации вертикальной инфекции.

По результатам исследования, проведенного в Донецкой области за период с 2001 по 2003 год включительно, благодаря антиретро-вирусной терапии во время беременности и в родах удалось снизить частоту вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку с 25,6% (в 2000

году) до 8,4% (в 2004 году).

Этиология

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровирусов, род Lentiviridae.

186

---------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

Впервые ВИЧ был выделен в 1983 году F. Barre-Sinoussi и соавторами из лейкоцитов крови больного с лимфаденопатией.

Различают два типа вирусов — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отличаются своими антигенными и структурными характеристиками. При высокоразрешающей электронной микроскопии ВИЧ-1 имеет икозаедрическую структуру и содержит 72 наружные выпуклости (гликопротеиновые шипы). «Шипы» состоят из нескольких основных белков, покрывающих ВИЧ-1 — gpl20, gp41, gpl60. Антиген gpl20 отвечает за взаимодействие между вирусом и клеткой-хозяином.

Сердцевина вируса сформирована из нескольких белков, один из которых — р24.

Особенностью ВИЧ-1 является то, что вызываемое им заболевание длительно протекает латентно и вовлекает в инфекционный процесс нервную систему. Моделирование инфицирования ВИЧ-1 на животных практически невозможно, т. к. течение заболевания у них абсолютно отличается от инфекционного процесса у людей, за исключением нескольких видов обезьян (шимпанзе, макаки).

Заболевание, вызываемое ВИЧ-2, характеризуется еще более длительным латентным периодом, чем ВИЧ-1. В зависимости от строения отдельного фрагмента гена env в настоящее время выделяют «субтипы» вируса, обозначаемые буквами латинского алфавита А, В, С, D, E, F, G, Н, О и др. Согласно данным литературы, подтип А наиболее распространен в среде инъекционных наркоманов, а подтип В — среди гомосексуалистов.

В странах СНГ до 1995 года наиболее распространенным был подтип А, поскольку основным путем передачи ВИЧ в те годы в большинстве случаев был инъекционный. В последние годы на территории стран СНГ, в том числе и в Украине, чаще стали определяться подтипы А и С, что свидетельствует об изменении путей передачи ВИЧ с преобладанием полового.

ВИЧ устойчив к высушиванию и замораживанию. Так, по данным литературы, при высушивании внеклеточной жидкости с добавлением человеческой плазмы вирус сохраняет свою активность в течение 7 дней. В жидкой среде при температуре 23-27 °С он сохраняется в течение 15 дней, а при температуре 36-37 °С — 11 дней. В препаратах крови, предназначенных для гемотрансфузии, ВИЧ может сохраняться в течение нескольких лет, а в замороженной плазме крови — до 10 лет.

При нагревании до 56 °С и выше вирус гибнет в течение 30 минут, а при использовании различных дезинфицирующих средств —

187

----------------------------------- Глава 5 --------------------------------------

в течение нескольких минут. Вирус устойчив к ультрафиолетовому и радиоактивному излучениям.

Жизненный цикл ВИЧ-1 и

иммунопатогенез

Попадая в организм человека, вирус внедряется в макрофаги и клетки лимфоидной системы (в частности, в Т-лимфоциты), очень быстро размножается, и возникает виремия. Это происходит за счет того, что поверхностные протеины вируса и клетки-хозяева комплементарны, вирус атакует Т-лимфоцит и фагоцитируется им. Т-хелперы, моноциты/макрофаги и клетки микроглии, имеющие сродство клеточных рецепторов к ВИЧ-1, маркируются CD4+.

Ведущим звеном патогенеза иммунодефицита при ВИЧ-инфекции является поражение Т-хелперов, которые служат ключевым звеном в цепи гуморального и клеточного иммунного ответа. В патогенезе иммунодефицита можно схематично выделить две стадии:

1.Постепенное снижение количества CD4+ клеток — соответствует латентной стадии заболевания.

2.Катастрофическое снижение количества CD4+ клеток — соответствует клинически выраженной стадии болезни.

Пути передачи ВИЧ:

• половой — гомосексуальный или гетеросексуальный;

• парентеральный (инъекционный) — при использовании наркотиков или при переливании инфицированной донорской крови или ее компонентов;

• вертикальный (перинатальный) — передача ВИЧ от матери к плоду (антенатально — трансплацентарно или интранатально — в родах);

• горизонтальный — инфицирование ребенка при кормлении его грудью или грудным молоком ВИЧ-инфицированной матери;

• трансплантационный — при пересадке органов, костного мозга или инсеминации спермой ВИЧ-инфицированного донора спермы;

• ятрогенный — при использовании загрязненных ВИЧ шприцев и инструментария;

• профессиональный — заражение через поврежденные кожу и слизистые оболочки медицинских работников, контактирующих с кровью, грудным молоком, спермой, влагалищным содержимым, отделяемым из ран, спинномозговой жидкостью и др.

188

---------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

После прикрепления к CD4+ молекула gpl20 перемещается, вызывая ферментативную реакцию, которая открывает определенный участок gp41, необходимый для проникновения вируса в клетку. Вслед за внедрением в клетку происходит проникновение его в цитоплазму клетки-хозяина. Вирус внедряется в геном клетки-хозяина с помощью обратной транскриптазы и начинает продуцировать ДНК, используя в качестве шаблона собственную РНК. ДНК транспортируется в ядро и интегрируется в хромосомальную ДНК (про-вирус). Таким образом, вирус становится частью клетки и остается ею вплоть до гибели клетки. Затем вирус проникает в следующую клетку, и процесс репликации повторяется. Проникая из клетки в клетку, вирусы образуют многоядерный клеточный синцитий.

Катастрофическое снижение происходит в результате не только уменьшения количества этих клеток вследствие размножения в них вируса, но и из-за резкого падения цитолитической активности CD8+ клеток (Т-супрессоров). Неконтролируемое размножение ВИЧ в различных органах, которое сочетается с интенсивным мутационным процессом вируса (до 10 мутаций в каждом цикле репликации), приводит к формированию гетерогенных штаммов. Образование и превалирование агрессивных штаммов вируса вызывает быструю гибель CD4+ клеток, нарушение функции клеточного звена иммунитета, приводящее к нарушению бактерицидной, киллерной и противоопухолевой активности и в конечном итоге — к развитию оппортунистических инфекций, аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований и поражению нервной системы.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции

Существует несколько классификаций ВИЧ-инфекции, однако в Украине используется классификация ВОЗ, которая отражена в Приказе МОЗ Украины № 120 от 25.05.2000 г. Согласно этой классификации, выделяют 5 стадий в течении ВИЧ-инфекции:

1.Стадия острого заболевания.

2.Стадия бессимптомного носительства.

3.Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ).

4.СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК).

5.СПИД.

Стадия острого заболевания (или острая ВИЧ-инфекция).

Инкубационный период от момента инфицирования длится 2-4 недели, иногда — до 9-10 недель. У большинства ВИЧ-инфи-

189

----------------------------------- Глава 5 -------------------------------------

цированных первыми симптомами острой инфекции являются лихорадка (более чем у 90%), лимфаденопатия (70-80%), фарингит (70%), мононуклеозоподобный синдром (50%), головная боль (30-40%), боли в мышцах и суставах (40-50%) и другие проявления острой респираторной вирусной инфекции. Возможны поражения нервной системы в виде радикуло- и миопатий, менингоэнцефалита и даже психоза. Наиболее типично увеличение подчелюстных, подмышечных, затылочных и шейных лимфоузлов.

Острая инфекция ВИЧ сопровождается высоким уровнем вирусной нагрузки. Определение количества вирусных копий в этот период является наиболее достоверным диагностическим методом.

Длительность стадии острого заболевания — от 5 до 45 дней, у

большинства больных — до 14 дней. Снижение уровня виремии и переход вируса в лимфоидные клетки клинически проявляются мнимым «выздоровлением». Резервуаром вирусов становятся лимфоузлы, селезенка, миндалины и аденоиды. Заболевание переходит в следующую стадию — бессимптомного носительства.

Стадия бессимптомного носительства — латентный период,

который длится в течение многих лет. Продолжительность этой стадии зависит от исходного состояния лимфоидной системы и сопутствующих заболеваний. Чем чаще и длительнее болеет человек вирусными, бактериальными и другими воспалительными заболеваниями, тем короче латентный период ВИЧ-инфекции и тем быстрее она переходит в следующую стадию.

Латентный период течения ВИЧ-инфекции нельзя назвать абсолютно бессимптомным, потому что очень часто он проявляется увеличением различных групп лимфоузлов. Если исследовать структуру этих лимфоузлов, то в них можно обнаружить высокую концентрацию вирусов как экстрацеллюлярно, так и интрацеллю-лярно. ВИЧ размножается в лимфоидной ткани, которая до определенного времени является резервуаром для вирусов. С течением времени лимфоидная ткань разрушается, ВИЧ освобождается, и болезнь переходит в следующую стадию.

Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии

(ПГЛ) проявляется увеличением лимфоузлов разных групп, включая паховые, до размеров более 1 см в диаметре. Такое увеличение длится не более 3-х месяцев, а затем происходит их уменьшение. Для этой стадии ВИЧ-инфекции характерна лабильность лимфаденопатии — то увеличение, то уменьшение лимфоузлов.

ПГЛ может наблюдаться и на следующих стадиях ВИЧ-инфекции, однако на этой стадии она является единственным клиническим проявлением.

190

---------------------------------- Глава 5-------------------------------------------------

Количество CD4+ лимфоцитов прогрессивно уменьшается, вирусная нагрузка в крови возрастает, появляются первые признаки следующей стадии болезни — СПИД-АК.

СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК) проявляется наличием на фоне ВИЧ-инфекции следующих заболеваний:

—кандидозного стоматита;

—кандидозного кольпита или вульвовагинита;

—рецидивирующего герпеса;

—герпес Zoster;

—периферической нейропатии;

—цервикальной дисплазии;

—Са in situ;

—идиопатической тромбоцитопении;

—листериоза;

—частых обострений хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и др.

Клинически СПИД-АК проявляется нарастающей общей слабостью, длительной лихорадкой (более 1 месяца), прогрессирующей потерей массы тела, диареей, анорексией, гепатоспленомегалией, возникновением фурункулеза, паротита и др.

Средняя продолжительность СПИД-АК у больных, не получавших антиретровирусную терапию, составляет 12-18 месяцев, после чего болезнь переходит в свою финальную стадию — СПИД.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). По опреде-

лению ВОЗ (1994), диагноз «СПИД» устанавливается при наличии в крови пациентов антител к ВИЧ, количестве CD4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мкл, уровне вирусных копий более 20 000 в 1 мкл и наличии хотя бы одного из СПИД-индикаторных заболеваний, к которым относятся:

—кандидоз пищевода, трахеи, легких, бронхов или других внутренних органов;

—пневмоцистная пневмония;

—криптококкоз внелегочный;

—цитомегаловирусная инфекция с генерализованным поражением внутренних органов;

—цитомегаловирусный ретинит;

—генерализованная герпетическая инфекция;

—диссеминированный или внелегочный гистоплазмоз;

—рак шейки матки;

—саркома Капоши;

—изоспороз кишечника;

—ВИЧ-ассоциированная деменция;

191