2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Клинический_подход_к_лечению_ВИЧ_инфекции_Джон_Бартлетт,_Джоэл_Галлант

категории, в зависимости от того, имеется ли возможность определения количества СD4+ лимфоцитов. ВААРТ рекомендовано начинать:

при клинических проявлениях СПИД-определяющего заболевания (в стадии IV, согласно классификации ВОЗ), вне зависимости от количества СD4+ лимфоцитов;

при количестве СD4+ лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл в любой стадии ВИЧ-инфекции, включая бессимптомную (если количество СD4+ лимфоцитов известно);

при общем количестве лимфоцитов менее 1000–1200 клеток в 1 мкл (в стадиях II, III, согласно классификации ВОЗ), не включая в лечение бессимптомных пациентов (если количество СD4+ лимфоцитов не известно).

Однако, следует отметить, что определение количества СD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки малодоступно во многих странах СНГ. Расширение доступа к исследованию количества СD4+ лимфоцитов и внедрение метода определения уровня РНК ВИЧ в странах СНГ крайне необходимо для своевременного и адекватного назначения АРТ в регионе.

Важным разделом является обсуждение выбора лечения. Предпочтительные схемы для начала ВААРТ обобщены и приведены в таблицах в соответствии с руководящими принципами, принятыми в США, а также рекомендациями ВОЗ (схемы первого ряда для стран с ограниченными ресурсами, ВОЗ, апрель 2002 года).

Что касается предпочтительных и альтернативных антиретровирусных препаратов (табл. 4-5, Руководящие принципы Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS), февраль, 2003 г.) известно, что оптимальным является использование ингибиторов протеазы с усилением ритонавиром (RTV), нежелательно использование ритонавира (RTV) в качестве основного ингибитора протеазы (а не бустера) из-за его токсичности и нежелательных лекарственных взаимодействий. Интересным является мнение авторов относительно предпочтительных, альтернативных, нежелательных схем ВААРТ и особых параметров, которые необходимо учитывать при выборе.

В главе отсутствует информация о новых препаратах, например, из группы ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ – эмтрицитабине, из группы ингибиторов протеазы (ИП) – атазанавире, а также об ингибиторе фузии – энфувиртиде. Однако эту информацию возможно получить из других источников, она имеет в настоящее время больше образовательное значение для медицинских специалистов стран СНГ и позволяет оценить, насколько быстро развивающейся областью является лечение ВИЧ-инфекции.

Проблемным для организации ВААРТ в странах СНГ является большой удельный вес внутривенных потребителей наркотиков в популяции больных ВИЧ-инфекцией, для которых с одной стороны, схемы, основанные на ненуклеозидных ингибиторах обратной транскриптазы (ННИОТ) не являются вполне оптимальными (из-за высокого уровня сочетанной инфекции гепатита С и гепатита В, психоневрологических расстройств), а с другой стороны, велика потребность в схемах ВААРТ с однократным приемом препаратов, что пока не представляется возможным.

Вглаве приведены преимущества и недостатки антиретровирусных (АРВ) препаратов и их комбинаций в виде таблиц. Признавая важность и необходимость популяционного подхода к ВААРТ в странах с ограниченными ресурсами, необходимо учесть, что врач должен оптимально оценить преимущества и недостатки той или иной схемы для каждого конкретного больного.

Вразделе «Факторы, влияющие на вероятность длительной супрессии ВИЧ» авторы подчеркивают критическую важность соблюдения режима лечения, приводят данные корреляции между соблюдением режима лечения и вирусологическим ответом на ВААРТ.

Значимым является положение в разделе «История лечения АРВ препаратами», подчеркивающее, что первоначальная схема ВААРТ наиболее важна, т.к. с ней связана наибольшая вероятность длительной супрессии ВИЧ. В странах СНГ широкомасштабная ВААРТ только начинается, большинство пациентов «наивные», особую актуальность в стратегическом популяционном плане приобретает эффективность стартовых схем терапии. Очень ответственным

ix

является и выбор схем первого ряда, и организация сопровождения ВААРТ с целью обеспечения высокого уровня приверженности.

Терапевтический контроль при начале ВААРТ или изменении схемы лечения, принятый в США и основанный на исследовании вирусной нагрузки и количества CD4+ лимфоцитов пока неприменим в большинстве стран СНГ.

В главе уделено внимание определению неудачи лечения, основанной на вирусологических результатах и на ответе CD4+ лимфоцитов. Информация является важной для определения перспектив. Актуальна в ближайшее время организация обследования пациентов в данном объеме с целью мониторинга ВААРТ в странах СНГ.

Контроль основных неблагоприятных реакций в ответ на ВААРТ является необходимым, в том числе для обеспечения приверженности терапии. Рутинные анализы возможно и реально обеспечивать в странах СНГ.

Приведены рекомендации относительно смены схемы ВААРТ ввиду непереносимости классовой токсичности препаратов, а также вирусологической неэффективности.

Обсуждена возможность выбора вариантов смены терапии, которая может быть ограничена перекрестной резистентностью или токсичностью.

Рекомендовано принимать решение о замене схемы АРТ на основе результатов анализа резистентности вируса (не проводится в большинстве стран СНГ) и истории лечения. В США проведение анализа на резистентность (фенотипического или генотипического) для того, чтобы помочь врачу в выборе АРТ после терапевтического неблагоприятного исхода лечения считается стандартом. Авторы предостерегают от эмпирически выбранных изменений терапии, хотя и проводят некоторые обобщения о перекрестной резистентности и последовательности назначения АРВ препаратов.

В таблицах приведены данные об отдельных АРВ препаратах различных классов (приводятся дозы, формы выпуска, данные оральной биодоступности, влияния пищи, период полувыведения в сыворотке и клетке, пенетрация в ЦНС, выведение, основная токсичность, лекарственные взаимодействия). В качестве справочной информации эти данные очень важны для врачей, занимающихся лечением ВИЧ-инфекции. Из приведенных препаратов не все зарегистрированы в странах СНГ.

Приведены данные о лекарственных препаратах, которые не следует применять с ингибиторами протеаз (ИП) или ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ); лекарственные взаимодействия, требующие модификации доз или осторожности. Особенно актуальными являются вопросы сочетания ВААРТ с лечением туберкулеза, с заместительной терапией метадоном и др. Приводятся данные о побочных эффектах АРТ, таких как липодистрофия, молочнокислый ацидоз, инсулиновая резистентность, гиперлипидемия, гепатотоксичность и др. (риск, распространенность, диагностика, лечение).

Вотдельном разделе освещены аспекты ВИЧ-инфекции у беременных (тестирование, консультирование, кесарево сечение, грудное вскармливание), а также обсуждены вопросы АРТ у беременных (безопасность, фармакология, определение времени начала АРТ с целью профилактики перинатальной трансмиссии, переносимость, резистентность). Приведены рекомендации ВОЗ для стран с ограниченными ресурсами для беременных или потенциально беременных ВИЧинфицированных женщин‚приведен протокол ACTG 076. Определена тактика АРТ с целью профилактики перинатальной трансмиссии для ВИЧ-инфицированных женщин, не получающих ВААРТ, а также для тех‚ кто получает ВААРТ.

Вразделе, посвященном постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции описаны вопросы тестирования пациента-источника, мониторинг и консультирование пострадавшего медицинского работника. Приведены рекомендации по выбору схем из двух и трех препаратов. Уделено внимание профессиональному контакту с гепатитами В и С.

x

ГЛАВА 7. ЗАБОЛЕВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Глава посвящена вопросам диагностики и лечения вторичных заболеваний, развитие которых имеет место у больных инфекцией ВИЧ при снижении количества CD4+ лимфоцитов. Весь материал подразделен по принципу поражения различных органов и систем и представлен в алфавитном порядке. Помимо таких заболеваний как кандидоз слизистых, церебральный токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония, туберкулез, цитомегаловирусная инфекция и др., хорошо известных специалистам в области инфекции ВИЧ, в главе представлены поражения сердца, почек, желчевыводящих путей, с которыми медицинские работники знакомы в меньшей степени.

Каждый раздел главы содержит сведения об этиологии заболевания, его диагностике, клинических проявлениях и терапии. Особый интерес представляют материалы, посвященные дифференциальному диагнозу, представленные в виде таблиц и диаграмм. При помощи таблиц, в которых приведены критерии дифференциальной диагностики заболеваний пищевода, поражений нижних конечностей, центральной нервной системы и др. у больных инфекцией ВИЧ, медицинский работник может грамотно составить план обследования, вовремя установить диагноз и назначить адекватное лечение. Разработанные авторами алгоритмы обследования и лечения пациентов с патологией легких, нервной системы, органов кроветворения и др. также исключительно полезны врачам.

Материалы могут широко применяться в повседневной практике медицинских работников стран СНГ. Вместе с тем необходимо отметить, что в настоящее время для абсолютного большинства медицинских учреждений стран СНГ использование методов ПЦР-диагностики является мало доступным. Подтверждение диагноза заболеваний, этиологической причиной которых являются атипичные микобактерии, парвовирус В19, JC-вирус, методом ПЦР невозможно даже во многих ведущих медицинских учреждениях.

Помимо некоторых ограничений диагностических возможностей могут возникнуть сложности с применением ряда лекарственных препаратов, поскольку они не зарегистрированы для применения в странах СНГ. Это препараты для лечения цитомегаловирусной инфекции, хронического гепатита В. Кроме того, приведенные комбинации тенофовир + ламивудин и адефовир + ламивудин можно использовать для лечения хронического гепатита В у больных инфекцией ВИЧ только в составе ВААРТ. В противном случае имеется высокая вероятность появления в течение первых трех месяцев лечения штаммов ВИЧ, устойчивых к ламивудину и тенофовиру. Для лечения пневмоцистной пневмонии выбор препаратов ограничен только триметоприм-сульфометоксазолом.

В целом, глава представляет несомненный теоретический и практический интерес для специалистов СНГ, осуществляющих лечение больных ВИЧ-инфекцией.

Ссылки

1.UNAIDS/WHO, AIDS Epidemic Update, December 2003.

2.UNAIDS, Table of Country-Specific HIV/AIDS Estimates and Data, 2001.

3.UNDP Reversing the Epidemic: Facts and Policy Options, February, 2004.

4.UNAIDS/WHO, 2003.

5.UNAIDS/WHO, 2003.

6.UNAIDS/WHO, 2003.

xiii

БЛАГОДАРНОСТИ:

Мы благодарны ведущим специалистам по вопросам ухода и лечения при ВИЧ/СПИДе из Грузии, Казахстана, России и Украины, которые любезно согласились войти в состав редакционного комитета и отрецензировать предложенный материал.

Антоняк Светлане, заведующей отделением ВИЧ инфекции Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Громашевского АМН Украины, Киев, Украина;

Гочиташвили Нино, заведующей клиническим отделением Научно-исследовательского центра инфекционных болезней, СПИДа и клинической иммунологии, Тбилиси, Грузия;

Коровиной Галине, заведующей отделением ПЦР клинико-диагностической лаборатории Российской клинической инфекционной больницы, Санкт-Петербург, Россия;

Кравченко Алексею, д.м.н., ведущему научному сотруднику Федерального научнометодического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва, Россия;

Петровой Наталье, к.м.н., доценту кафедры инфекционных болезней Алматинского Государственного института усовершенствования врачей‚ Алматы, Казахстан;

Церцвадзе Тенгизу, д.м.н., председателю совета Тбилисского Научно-иследовательского центра инфекционных патологий, СПИДа и клинической иммунологии, Тбилиси, Грузия;

Щербинской Алле, д.м.н., директору Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины, Киев, Украина.

Особая наша благодарность международным обозревателям, которые любезно согласились принять участие в заседании редакционного комитета‚ состоявшегося 9 марта 2004 г. в Киеве‚ Украина:

Борушек Ирине‚ специалисту отдела поддержки НПО‚ Международный Альянс по ВИЧ/СПИДу в Украине‚ Киев‚ Украина.

Геттингс Ричарду, региональному руководителю по работе с медсестрами Фонда медицинской помощи ВИЧ инфицированным и больным СПИДом (AHF), Маями, США.

Ерасиловой Исидоре, Генеральному директору Республиканского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Алматы, Казахстан.

Лочошвили Акакию‚ Центр внедрения социальных проектов и проектов здравоохранения Глобального фонда‚ Министерство здравоохранения и социального обеспечения‚ Тбилиси‚ Грузия.

Цунига Хосе, доктору наук, президенту Международной ассоциации врачей – специалистов в области СПИДа (IAPAC), Чикаго, США

xiv

xv

1. Клиническое течение и стадии ВИЧ-инфекции

Стадии ВИЧ-инфекции

При отсутствии антиретровирусной терапии можно выделить следующие стадии течения ВИЧ-инфекции:

Рис. 1-1. Средняя продолжительность стадий ВИЧ-инфекции при отсутствии антиретровирусного лечения. Смерть наступает примерно через 10–11 лет после инфицирования ВИЧ. Вскоре после заражения развивается острый ретровирусный синдром, сопровождающийся резким снижением количества лимфоцитов CD4 (квадраты), высокой виремией в плазме крови (кружки) и высоким уровнем РНК ВИЧ в плазме крови (треугольники). Исчезновение клинических симптомов сопровождается уменьшением виремии, что отражает развитие иммунного ответа, в основе которого лежит активация цитотоксических T-лимфоцитов (ЦТЛ). Снижение количества лимфоцитов CD4 обусловлено гибелью ВИЧ-инфицированных клеток (J Exp Med 2001; 194:1277). Темп снижения количества лимфоцитов CD4 зависит от вирусной нагрузки; в одном исследовании средняя скорость снижения количества лимфоцитов CD4 составила 4% в год на каждый log10 РНК ВИЧ копий/мл (J Infect Dis 2002; 185:905). Эта скорость возрастает на поздних стадиях заболевания. Концентрация РНК ВИЧ в плазме крови резко повышается во время острой инфекции, а затем снижается до определенного стабильного показателя (так называемой «равновесной точки») в результате сероконверсии и развития иммунного ответа. В дальнейшем уровень РНК ВИЧ постепенно растет (J Infect Dis 1999; 180:1018). Поздняя стадия заболевания характеризуется количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1 и развитием оппортунистических инфекций, определенных типов опухолей, истощением и неврологическими осложнениями. При отсутствии антиретровирусной терапии средняя продолжительность жизни пациента после снижения количества лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл-1 составляет 3,7 лет; среднее количество лимфоцитов CD4 на момент развития первого осложнения ВИЧ-инфекции, свидетельствующего о наступлении стадии СПИДа, составляет 60–70 мкл-1; средняя продолжительность жизни после наступления стадии СПИДа составляет 1,3 года. (Рисунок перепечатан из Ann Intern Med 1996; 124:654, с разрешения авторов).

1