2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2

Глава 5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

моликсан), препаратов тимуса (тимозин-альфа, тимоген), ин­ дукторов интерферонов (неовир, циклоферон, амиксин), а также фитотерапии и немедикаментозных методов (оксигенотерапия, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови, озонотерапия, рефлексотерапия и др.).

Среди иммунокорригирующих препаратов наиболее изучены следующие:

*интерлейкин-1 (беталейкин) по 15 нг/кг внутривенно капельно ежедневно в течение 5 сут;

*интерлейкин-2 (ронколейкин) по 0,5—2 мг внутривенно капельно через 2—3 дня до 5 введений;

#лейкинферон (комплекс цитокинов) по 1 ампуле внутри­ мышечно через день до 5—10 инъекций;

•тимозин-al по 1 мл (1,6 мг) подкожно 2 раза в неделю, ти­ моген по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5—10 дней;

«неовир, циклоферон по 250-500 мг внутримышечно через день до 5~10 инъекций, амиксин по 125 мг внутрь после еды первые два дня 2 раза в сутки и далее через день.

Возможны повторные курсы после незначительного пере­ рыва.

Тиопоэтины (глутоксим, моликсан) вводятся по 10—20 мг па­ рентерально ежедневно до 1 мес. Далее при необходимости на­ значаются 30—60 мг парентерально 3 раза в неделю на срок до пяти месяцев.

Немедикаментозные методы лечения также могут применя­ ться курсами по 10—14 дней.

Возможность воздействия на отдельные звенья патогенеза при выделении основных клинико-патогенетических синдромов позволяет стереотипировать лечебную тактику у больных. Так, при наличии цитолитического синдрома могут использоваться гепатопротекторы, в первую очередь растительного происхож­ дения, в том числе и с желчегонным эффектом (гепатофальк Планта, гепабене, гепалив, производные силибинина и др.), а также «эссенциальные» фосфолипиды (эссенциале) на срок до 6 мес и больше.

151

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

При наличии холестатического синдрома следует воздер­ живаться от применения глюкокортикостероидов, несмотря на высокую степень билирубинемии. Кроме патогенетических средств, рекомендованных для лечения больных различных сте­ пеней тяжести, особое внимание уделяют неспецифической дез­ интоксикации, в частности энтеросорбции. В целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополнительное количество овощей, особенно салатов с растительными маслами. Необходи­ мо назначение жирорастворимых витаминов А и Е, адсорбентов желчных кислот (холестирамин 10—16 г/сут в 3 приема, билигнин по 5 ~10 г 3 раза в сутки), препараты урсодезоксихолевой кислоты

(урсосан, урсофальк по 10-15 мг/кг в сутки), адеметионина (гептрал). Следует отметить, что помимо антихолестатического дей­ ствия урсодезоксихолевая кислота (УДХК) обладает и другими эффектами: гепатопрогекторный, антиоксидантный, иммуномо­ дулирующий, антиапоптотический. Это по сути позволяет испо­ льзовать УДХК в качестве патогенетического средства практиче­ ски при различных клинических формах и вариантах вирусных гепатитов. Что касается назначения гептрала, то в первые 2 нед он может вводиться парентерально по 800—1600 мг ежедневно с последующим переходом на пероральныи прием по 2—4 таблет­ ки в течение 1—3 мес. Желчегонные средства (аллохол, хофитол, одестон, холагогум, холагол, никодин и др.) показаны при появ­ лении признаков отхождения желчи, на что указывает фрагмен­ тарная окраска кала.

При появлении аутоиммунного синдрома в арсенале клини­ циста имеются такие средства, как делагил, азатиоприн (имуран), кортикостероиды, а также методы экстракорпоральной гемокор-

рекции (плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом по 3—5 сеансов через 1—2дня и др.). При этом на первых этапах лечения предпочтение отдают делагилу (0,25—0,5 г внутрь ежедневно) как препарату с меньшим количеством побочных эффектов. Необ­ ходимо отметить, что при длительном течении заболевания у бо­ льных ХГ активная вирусная репликация может сочетаться с аутоиммунным синдромом. Здесь важно помнить, что назначе- ние иммунодепрессантов потенциально менее опасно, чем при­ менение интерферона при аутоиммунном гепатите, так как он

1 5 2

Глава 5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

может стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причи­ ной обострений. В этой связи при одновременном наличии как активной вирусной репликации, так и аутоиммунного компо­ нента и при возникновении сомнений в выраженности каждого проводят пробный курс преднизолона (15—30 мг/сут) в сочета­ нии с азатиоприном (50 мг/сут) в течение трех месяцев. Положи­ тельные результаты такого курса дополнительно подтверждают преобладание аутоиммунных процессов в генезе хронического ВГ и должны рассматриваться как критерии установления про­ тивопоказания для интерферонотерапии.

При хроническом ВГ в стадии субкомпенсированного цирроза печени (класс В по шкале Чайльд—Пью) помимо возможных вы­ шеперечисленных лечебных мероприятий назначают калийсберегающие мочегонные средства (верошпирон 100 мг/сут, триампур и др.), лактулозу (дюфалак внутрь по 30-50 мл 3 р/сут), орнитин (гепа-мерц — внутривенно 20 г/сут или внутрь по 1 па­ кетику гранулята 2—3 р/сут). В стадии декомпенсированного цир­ роза печени (класс С по шкале Чайльд—Пью) к терапии добав­ ляют парентеральное введение концентрированных (10—20%) растворов альбумина, плазмы, калийсодержащих растворов (особенно ценны глюкозокалиевые смеси) на фоне ограничения поступления в организм натрия хлорида с пищей и инфузионными растворами, антибактериальные препараты. При отсутст­ вии эффекта назначают фуросемид (лазикс) по 40—80 мг/сут, при этом кратность введения зависит от показателей диуреза. Обяза­ тельно строгое соблюдение суточного баланса жидкости. При наличии стойкого асцита и нарастании хронической печеночной недостаточности, не поддающихся адекватному медикаментоз­ ному лечению, угрозе развития желудочно-кишечного кровоте­ чения показана консультация гепатохирурга.

Интенсивной терапии подлежат больные вирусными гепатитами Тяжелой формы в сочетании с факторами риска, осложняющи­ ми течение болезни, а также при появлении у них признаков

153

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

острой печеночной недостаточности. Она обычно проводится на фоне начатых ранее других лечебных мероприятий (см. выше) и должна быть своевременной, иметь предупредительный харак­ тер, так как от этого зависит ее эффективность. Лечение в таких случаях осуществляется в палатах, боксах, блоках, отделениях или центрах реанимации и интенсивной терапии.

В случаях нарушения сознания особое значение приобретают наблюдение и уход за больными, исключающие осложнения, связанные с энцефалопатией. Для профилактики аспирации рвотных масс, слюны, слизи оптимальным является положение на боку со слегка запрокинутой головой. Важны туалет полости рта, протирание кожи камфорным спиртом, общий массаж и вибромассаж грудной клетки, периодические поворачивания бо~ льных для предупреждения регионарных нарушений кровообра­ щения и пролежней. В коматозном состоянии для улучшения воздухопроходимости верхних дыхательных путей используют специальные воздуховоды, при необходимости — интубационные трубки.

В случаях психомоторного возбуждения длительная меха­ ническая фиксация больных недопустима. Купирование таких состояний осуществляют седативными средствами. Предпоч­ тительнее натрия оксибутират (20% раствор по 10—20 мл внут­ ривенно, медленно), который можно сочетать с внутримышеч­ ным введением диазепама (0,5% раствор — 2—4 мл). Натрия оксибутират должен применяться с осторожностью в случаях гипокалиемии и всегда сочетаться с ее коррекцией.

Необходимы промывания желудка (через назогастральный зонд) и высокие или сифонные клизмы для уменьшения ауто­ интоксикации. Этой же цели служит пероральное применение плоховсасывающихся антибиотиков широкого спектра действия (неомицин, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки), энтеросорбентов, лактулозы (по 30—45 мл через 4—6 ч).

Назначают достаточное дробное энтеральное питание в соче­ тании с парентеральным энергообеспечением. Больным с угне­ тением сознания (сопор, кома) энтеральное питание проводят через назогастральный зонд. При этом можно применять обез­ жиренные безбелковые энпиты, детское питание.

154

Глава 5 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Суточная доза глюкокортикостероидов — не менее 180-240 мг преднизолона или других препаратов в эквивалентных дозах, ко­ торые вводят парентерально. Инфузионную терапию (из расчета 40—50 мл/кг) осуществляют с применением концентрированных глюкозокалиевых растворов с инсулином, 10—20% раствора аль­ бумина, аминокислотных смесей (гепасол, гепастерил 500—1000 мл/сут и др.)» орнитина при строгом соблюдении суточного баланса жидкости. Важным элементом инфузионной терапии является свежезамороженная плазма, которую следует приме­ нять при сниженном протромбиновом индексе (менее 50%) по 200—600 мл/сут. При желудочно-кишечных кровотечениях и других проявлениях геморрагического синдрома назначают ин­ гибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон-амино- капроновой кислоты по 200 мл 2 раза в сутки, контрикал по 100—200 тыс. ЕД через каждые 3—4 ч или гордокс по 300—500 тыс. ЕД в сутки), внутримышечное введение 2—5 мл 1% раство­ ра викасола, повторные вливания 2—4 мл 12,5% раствора дицинона.

Для устранения гипоксии и отека-набухания головного мозга проводят постоянную ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 5 л/ч. Показана оксигенобаротерапия, которая в случаях раннего применения (по 2—3 сеанса в сутки) может предупредить развитие комы. Использование средств коррекции КОС и электролитного баланса осуществля­ ют под соответствующим контролем. Следует учитывать, что острой печеночной недостаточности всегда сопутствует гипокалиемический алкалоз, купируемый внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6 г калия хлорида в сутки при отсутствии энтерального его поступления с пищей).

В случаях токсического отека-набухания головного мозга, олиго-анурии на фоне геморрагического синдрома требуется особая осторожность в применении осмодиуретиков (маннитола), которые вследствие увеличения ОЦК и разбавления крови могут быть причиной кровоизлияний, усиления внутреннего кровотечения.

Учитывая возможность развития осложнений, обусловлен­ ных бактериальной флорой (пневмония, сепсис и др.), целесо­

1 55

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

образно включение в комплексную терапию антибиотиков ши­ рокого спектра действия с учетом предполагаемого возбудителя.

Из специальных методов лечения могут быть использованы различные варианты экстракорпоральной детоксикации с уче­ том коагулопатии, операция замещения крови. Организацию лечения при угрожающих жизни тяжелых и критических состо­ яниях, выбор средств и методов лечения осуществляют в соот­ ветствии с регламентирующими документами по реанимации и интенсивной терапии в лечебных учреждениях.

5 .6 . Особенности акушерской и терапевтической тактики у беременных

Обнаружение манифестных форм (желтушных, безжелтушных) вирусных гепатитов у беременных является показанием для гос­ питализации в инфекционный стационар, где основные заботы акушеров-гинекологов должны быть направлены на сохранение беременности. Это заключается в создании лечебно-охранитель­ ного режима, назначении миотропных спазмолитиков (но-шпа, свечи с папаверином, а при наличии показаний — метацин). Прерывание беременности (спонтанное или искусственное) в острой стадии всех вирусных гепатитов представляет дополните­ льную угрозу для здоровья (жизни) женщины. Следует особенно избегать применения глюкокортикостероидов, учитывая физио­ логический гиперкортицизм беременных. Данные препараты могут назначаться только по жизненным показаниям коротким курсом.

При гепатите А лечение беременных проводится по общим принципам, дополнительных акушерских проблем обычно не возникает. Медицинский аборт (по желанию женщины) допус­ тим в стадии снижения желтухи.

При гепатитах В и С повышенная настороженность требу­ ется во второй половине беременности, особенно при поздних выкидышах и преждевременных родах (ухудшения в течении основного заболевания, геморрагический синдром).

15В

Реконвалесценты после острого вирусного гепатита нуждаются в ранней и активной реабилитации, которая должна начинаться еще на стационарном этапе. Переболевшие среднетяжелыми и тяжелыми формами гепатита в связи с наличием у них выра­ женной и стойкой астении, обусловленной обменно-энергети­ ческими процессами, нуждаются в дополнительных реабилита­ ционных мероприятиях, направленных на восстановление как физической, так и умственной работоспособности. Перенесшие легкие формы болезни, у которых обычно отмечается кратковре­ менная астения, связанная преимущественно с интоксикацией, требуют осуществления реабилитации, направленной в основ­ ном на восстановление физической работоспособности. Слож­ ный комплекс различных патогенетических механизмов, приво­ дящих к формированию тех или иных клинических синдромов периода реконвалесценции, требует строго дифференцирован­ ного подхода в определении характера мероприятий восстанови­ тельной терапии. В генезе этих расстройств могут играть роль нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, мозговой гемо­ динамики и обменно-энергетических процессов. В этой связи, помимо традиционных методов восстановительного лечения (режим, диета, витаминотерапия, ЛФК и др.), могут быть намечены некоторые новые аспекты реабилитации переболевших вирус­ ным гепатитом. По-видимому, целесообразным может воздействие на гипоталамо-гипофизарное звено ф о р м и р о в а н и я патологических реакций. Такие возможности открываются в по-

1 5S

Глава 6 РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

следние годы в связи с появлением нового класса веществ — нейропептидов (в частности, аргинин-вазопрессин), оказываю­ щих прямое влияние на функции мозга. Другим перспективным направлением может стать использование препаратов, стаби­

лизирующих мозговой кровоток и способствующих повышению тонуса мозговых сосудов. Наконец, еще одним аспектом следует считать поиск средств, нормализующих обменно-энергетические процессы в организме реконвалесцентов. В этой связи заслужива­ ют внимания как хорошо известные энергодающие соединения (глутаминовая кислота, панангин, рибоксин и др.), так и появив­ шиеся недавно новые фармакологические средства — актопротекторы (бемитил и др.), активирующие протеинсинтез и глюконеогенез в клетках печени и других внутренних органах.

Организация реабилитации на стационарном этапе преду­ сматривает выделение в инфекционном отделении специальных палат, в которые переводятся больные, находящиеся в периоде реконвалесценции. Период реконвалесценции и, соответствен­ но, реабилитационные мероприятия начинаются обычно на 2-й, реже 3-й неделе желтухи, когда наблюдаются улучшение состоя­ ния больных и постепенное исчезновение симптомов заболева­ ния (восстановление аппетита, появление коричневого окраши­ вания кала, посветление мочи, снижение в сыворотке крови уровня билирубина).

Содержание реабилитационных мероприятий составляют:

режим, диетическое питание, витаминотерапия, медикаментоз­ ные средства и физиотерапия, лечебная физкультура и психоте­ рапевтические воздействия. В процессе реабилитации особое внимание должно быть уделено санации очагов хронической ин­ фекции (кариозные зубы, гранулемы, синуситы, хронический тонзиллит и др.).

Питание больных в периоде реконвалесценции осуществля­ ется по диете № 5. Наряду с традиционными пищевыми веще­ ствами, в нее могут быть включены и некоторые диетические продукты, представляющие собой специально созданные ис­ кусственные смеси (энпиты). Витамины применяют в дозах, превышающих потребности в них здоровых людей. Комплекс­ ный препарат, включающий аскорбиновую кислоту — 100 мг,

159

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

никотиновую кислоту — 20 мг, тиамин, рибофлавин, пиридоксин — по 2 мг, дают 3 раза в день.

Медикаментозные средства и физиотерапевтические проце­ дуры назначают преимущественно реконвалесцентам с постгепатитным астено-вегетативным синдромом и дискинезией жел­ чевыводящих путей. Так, при появлении симптомов дискинезии

желчевыводящих путей по гипертоническому гиперкинетическому типу назначаются спазмолитические средства (но-шпа, папаве­ рин, галидор, дюспаталин, дицетел, одестон и др). Препараты могут вводиться методом электрофореза на область печени. При наличии признаков гипотонической гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей (особенно у больных ХВГ) целесообразно назначение тюбажей (2 раза в неделю), желчегонных средств. Тепловые процедуры (УВЧ, диатермия) назначать не рекоменду­ ется в связи с возможностью обострения гепатита. Благоприят­ ное воздействие оказывают некоторые другие физиопроцедуры. По показаниям назначают: электролечение — гальванический воротник по Щербаку; гидротерапия (циркулярный душ, хвой­ ные или жемчужные ванны); массаж паравертебральных зон на уровне С iii-iv, D vi-x. а также области печени (без применения элементов вибрации).

Важным путем ускорения процессов восстановления здо­ ровья и трудоспособности при вирусном гепатите может быть применение фармакологических средств, направленных на восстановление нарушенных функций. С этой целью в клини­ ке инфекционных болезней Военно-медицинской академии с успехом применяют актопротектор — биметил (по 0,25—0,5 г внутрь 2 раза в день) и нейропептид — аргинин-вазопресст (по 50 мкг интраназально утром и днем в течение 2 дней подряд с интервалами в 1 нед) в течение 3—4 нед, начиная с момента на­ ступления пигментного криза. Использование указанных фар­ макологических препаратов дает возможность не только быстрее восстанавливать физическую (биметил) и умственную (вазопрессин) работоспособность реконвалесцентов, но и ускорять процесс восстановления собственно функций печени.

Рассмотренные выше вопросы относились к ранней реаби­ литации реконвалесцентов еще на этапе их лечения в инфекии-

160