6 курс / Неонатология / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

больного восстанавливаются, медленно. Дети, перенесшие грипп, еще длительное время ощущают слабость, страдают от бессонни­ цы, раздражительны. Организм их проявляет пониженную рези­ стентность по отношению к воздействиям внешней среды.

По основным клиническим синдромам, отражающим клиникопатогенетическую сущность болезни, мы различаем три основные формы гриппа: токси^ескую_(и[как вариантТГ'субтоксическую), катаральную и токси^-^^]а1^ьную. При наличии' дополни­ тельных синдромов ^ара*ггеристйка каждой из этих форм соответственно может быть дополнена (с синдромом энцефалопа­ тии, с синдромом крупа, с астматическим, геморрагическим синдромами и др.).

По тяжести течения грипп можно подразделить на легкий, среднетяжелый и тяжелый. Разновидностью легкого гриппа служит с т е р т а я ф о р м а , которая переносится больными на ногах. Она имеет большое эпидемиологическое значение.

О С Л О Ж Н Е Н И Я

Частота возникновения осложнений при гриппе находится в прямой зависимости от возраста больных и состояния сопро­ тивляемости их организма. Осложнения наиболее часто встреча­ ются и наиболее тяжело протекают у детей в возрасте до 1 года, а также у страдающих гипотрофией и у лиц, ослабленных другими

Она возникает либо в первые дни болезни, либо в более поздние стадии болезни как результат смешанной вирусно-бактериальной инфекции. Характер гриппозный пневмоний разнообразен: очаго­ вые, сегментарные, сливные с вовлечением в процесс межуточной ткани.

Описаны своеобразные легочные «сегментарные поражения», наблюдающиеся при гриппе у взрослых и детей. Они характеризу­ ются несоответствием клинических и рентгенологических данных: при наличии очень скудных физикальных симптомов или при полном их отсутствии рентгенологически определяются гомо­ генные тени, соответствующие расположению легочного сегмента или целой доли легкого (рис. 57). Эти изменения появляются с первых дней болезни и обычно исчезают через несколько суток. Сущность их, очевидно, заключается в резких циркуляторных

221

Рис. 57. Сегментарное поражение легких при гриппе у ребенка 9 лет (по В. Д. Соболевой).

ленные вторичной бактериальной флорой (чаще всего стафило­

При гриппе могут возникать разнообразные осложнения со

различных органов и систем: гнойные отиты, стоматиты, пиелиты, циститы, нефриты, кератиты, флебиты и др.

Грипп может вызвать обострения хронически протекающих болезней (дизентерия, ревматизм, хронический тонзиллит и др.), при этом часто возникают осложнения преимущественно со стороны органов дыхания.

Д И А Г Н О З . Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З

К л и н и ч е с к о е р а с п о з н а в а н и е гриппа представ­ ляет немалые трудности, так как он имеет известное сходство с начальными проявлениями многих острых лихорадочных заболе­ ваний. Наибольшие затруднения возникают в дифференциации гриппа от других острых вирусных респираторных инфекций; она

222

возможна лишь при наличии типично выраженной клинической картины.

Типичными проявлениями гриппа 4 служат острое начало, выраженная интоксикация, умеренно выраженные катары дыха­ тельных путей, лейкопения, (после кратковременного начального лейкоцитоза). При парагриппе, респираторно-синцитиальной, аденовирусной инфекциях интоксикация ^ленее^значительна, а яв­ ления катара дыхательных путей более выражены. Аденовирусная инфекция, помимо того, отмечается более постепенным началом, наличием симптомов фарингита, конъюнктивита и припуханием шейных и подчелюстных "лимфатических узлов. При респира­ торно-синцитиальной инфекции в процесс часто вовлекаются нижние дыхательные пути (бронхит, бронхиолит), а при па­ рагриппе — гортань (ларингит).

Дифференциальную диагностику приходится также проводить с острыми инфекционными болезнями (корью, коклюшем, брюшным тифом и др.), при которых в начале развития характерные для них симптомы отсутствуют (см. соответствую­ щие главы).

Большую помощь могут оказать выявление и учет эпидемиоло­ гических данных: указаний на подобные же заболевания в семье или коллективе, в котором находится ребенок. Во время эпидемии

позднее 6-го дня) и в период рёконвалесценции, но не ранее 12—14-го дня. Достоверное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. К сожалению, вирусологические и серологические методы не пригодны для целей ранней диагностики — они требуют длительного времени.

Относительно простым и быстрым ориентировочным методом

вирусных включений в препаратах-отпечатках со слизистой оболочки носа больного. С этой же целью используют люми­ несцентную микроскопию препаратов, окрашенных акридиновым оранжевым. При этом гриппозные включения, содержащие рибонуклеиновую кислоту, светятся ярко-красным цветом. В от­ личие от гриппа при аденовирусной инфекции внутриядерные и внутриплазматические включения содержат дезоксирибонуклеиновую кислоту и при окраске акридиновым оранжевым дают зеленовато-желтое свечение.

Быстрым и специфичным способом диагностики гриппа и

223

Рис. 58. Иммунофлюоресценция при гриппе. Свечение цитоплазмы и ядра клеток цилинд­ рического эпителия слизистой оболочки ды­ хательных путей (по Е. С. Кетиладзе).

иммунные лошадиные сыворотки, меченные изоцианатом флюоресцина. Вступая в реакцию с вирусными антигенами, находящимися в пора­ женных эпителиальных клетках, флюоресцирующие антитела обра­ зуют светящиеся комплексы, кото­ рые могут быть выявлены при лю­ минесцентной микроскопии (рис. 58). Метод иммунофлюоресценции в настоящее время вошел в широ­ кую практику.

П Р О Г Н О З

Исход гриппа прежде всего зависит от состояния защитных сил организма. Болезнь протекает наиболее тяжело и сопровождается наибольшей летальностью у детей раннего возраста, у страдаю­ щих гипотрофией, рахитом и у лиц, ослабленных какими-либо острыми и хроническими инфекциями. Присоединение осложне­ ний (пневмония, энцефалопатия и др.) омрачает прогноз. Имеет значение и характер эпидемии, в известной степени определяемый свойствами возбудителя. Исход болезни в значительной степени зависит от правильно организованного лечения больных. При современных методах лечения и высокой организации обслуживания больных летальность при гриппе у детей в СССР

сведена до минимума.

Л Е Ч Е Н И Е

В течение всего периода болезни ребенку нужно обеспечить постельный режим. Помещение, где находится больной, необхо­ димо регулярно тщательно проветривать.

Больной должен быть согрет. Хорошо действуют теплые ванны. Пища должна быть полноценной и богатой витаминами. Назначают теплое и горячее питье. При явлениях нейротоксикоза применяют лечебные меры, изложенные в Общей части (см. с. 57).

При наличии соответствующих показаний назначают отхарки­ вающие, сердечные средства и т. д. При возникновении астмати-

224

ческого синдрома применяют димедрол, "дипразин, супрастин, эфедрин, адреналин, в тяжелых случаях — гормональные препа­ раты. При геморрагическом синдроме применяют викасол, рутин, препараты кальция. При церебральном синдроме (сильная головная боль, рвота, судороги, потеря сознания) с целью дегидратации, помимо гипертонического раствора глюкозы, назначают внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, диуретики. В этих случаях рекомендуются также ко­ роткий курс кортикостероидной терапии (6—8 дней) и нейроплегические препараты (аминазин, пропазин и др.).

При тяжелом гриппе с выраженными явлениями начального токсикоза, особенно у маленьких детей, целесообразно внутримы­ шечное введение противогриппозного гамма-глобулина с высоким титром противогриппозных антител (по 0,15—0,2 мл/кг), эффек­ тивность которого проявляется лишь при условии применения препарата не позже 1—2-го дня болезни.

Для лечения гриппа предложен также человеческий лейкоци­ тарный интерферон, который эффективен при профилактическом применении. Однако при клинических испытаниях лечебного действия этого препарата получены противоречивые результаты.

Больным тяжелой формой гриппа при угрозе развития осложнений, связанных с вторичной бактериальной инфекцией, особенно детям в возрасте до 2 лет и детям, у которых отмечают­ ся сопутствующие заболевания со стороны органов дыхания, следует назначать антибиотики.

О с л о ж н е н и я ^ (ларингиты, синуиты, пневмонии, отиты и др.) лечат по общим правилам. Широко применяются антибиоти­ ки, воздействующие на вторичную флору.

При ларингитах, сопровождающихся явлениями стеноза верхних дыхательных путей, применяется комплекс методов консервативной терапии, используемых при дефтерийном крупе (конечно, кроме введения сыворотки). При соответствующих показаниях (см. с. 94) прибегают к интубации или трахеостомии.

Для и н т у б а ц и и т р а х е и пользуются пластиковыми плоскоизогнутыми эндотрахеальными трубками, размеры кото­ рых должны соответствовать возрасту ребенка. Интубация про­ водится после предварительной анестезии; основным методом является комбинированный поверхностный наркоз (ингаляци­ онный, неингаляционный) в сочетании с применением деполяри­ зующих мышечных релаксантов.

Используют четыре способа вставления эндотрахеальной трубки: а) через рот с помощью прямой ларингоскопии; б) через

Трубку надежно фиксируют липким пластырем. Ее оставляют на срок от нескольких часов до 5—7 сут. Регулярно производят отсасывание из трахеи скопившегося секрета.

Интубация может сопровождаться некоторыми осложнениями: перегибом трубки, травматическим повреждением губ, слизистой оболочки рта и голосовых связок, подсвязочным отеком гортани, повреждением зубов и др. Применявшаяся ранее в течение многих десятилетий интубация гортани металлическими трубками по Одвойеру не потеряла полностью значения. Она может быть применена при отсутствии условий и специалистов для проведений

т р а х е о с т о м и ю . Операция проводится под общим нарко­ зом. Трахеостомия по сравнению с интубацией связана с большей опасностью травматических повреждений и развития пневмонии. Как интубация, так и трахеостомия должна производится высококвалифицированными специалистами в отделениях интен­ сивной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА

Среди общих с а н и т а р н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й , приобретающих особое.значение во время эпидемической вспышки гриппа, следует указать на организацию правильного режима и гигиенического содержания детских и лечебных учреждений, общежитий, столовых, зрелищных пред­ приятий, вокзалов и других общественных мест. Необходимо проведение регулярного проветрирания и влажной уборки поме­ щений. При уборке рекомендуется протирание полов 0,2% раствором хлорной извести. С целью оздоровления воздуха детских и лечебных учреждений, применяют систематическое облучение помещений ртутно-кварцевой лампой.

Немалое значение имеет соблюдение правил личной гигиены.

226

Медицинский персонал, обслуживающий больных, должен поль­ зоваться марлевыми масками. Этф правило во время эпидемии обязательно также для всего персонала, участвующего в обслужи­ вании детей раннего возраста (в яслях, домах младенца и др.).

Большое значение должно быть уделено мерам закаливания (утренняя зарядка, обтирания, физкультура и др.), обеспечиваю­ щим укрепление детского организма, повышение его сопротивляе­ мости инфекции. Осуществление всех этих профилактических мер помогает широко проводимая санитарно-просветительная работа.

При непосредственной угрозе заражения гриппом (например, в эпидемическом очаге) рекомендуется профилактическое примене­ ние и н т е р ф е р о н а — распыление его раствора по 0,25 мл в каждый носовой ход 2 раза в день (пользуются распылителями Любой системы). Распыление может быть заменено закапыванием интерферона по 2 капли в каждый носовой ход.

С хорошим эффектом испытано применение интерфероногенов (апатогенных вирусов, продигиозана), которые стимулируют продукцию эндогенного интерферона.

Рекомендовано также при эпидемическом подъеме заболеваемо­ сти гриппом применение 0,25% о к с о л и н о в ой м а з и - смазывание слизистой оболочки носа дважды в сутки на протяжении 25 дней/ Профилактическое применение у детей противогриппозного химиопрепарата ремантадина недостаточно изучено.

Для и м м у н о п р о ф и л а к т и к и гриппа у д^тей в возра­ сте от 1 года ,и старше применяется живая тканевая сухая гриппозна^' вакцина для перорального введения (разводится в соответствии с наставлением и подписью на этикетке флакона): Эта вакцина применяется троекратно с интервалом в 10—15 дней (детям до 3 лет по 0,5 мл, с 3 до 7 лет по 1 мл, с 8 лет и взрослым що 2 мл). Вакцинация проводится за 2—3 мес. до начала эпидемического подъема гриппа. Серьезным препятствием для вакцинации является изменчивость вируса гриппа и типоспеци- Фичность вызываемого вакциной иммунитета. Опыт проти­ вогриппозной иммунизации детей еще невелик.

М е р о п р и я т и я в э п и д е м и ч е с к о м о ч а г е . Не­ обходимы наиболее раннее выявление больных и их изоляция, Изоляция производится в домашних условиях (в отдельную ^Ьмнату или на отдельную койку за ширму). Опыт убеждает, что даже такая примитивная рано проведенная изоляция снижает опасность распространения инфекции. Помещению в больницу подлежат лишь больные с тяжелыми и осложненными формами гриппа, при наличии сопутствующих болезней (хроническая пневмония, нефрит, сердечно-сосудистые заболевания и др.) или Ори особо неблагоприятных бытовых условиях. Изоляцию боль- ного рекомендуется продолжать (при условии полного выздо­ ровления) до 7-го дня с момента заболевания. В помещении, где содержится больной, необходимо обеспечить регулярное про-

227

ветрйвание и влажную уборку с протиранием полов 0,2% раствором хлорной извести. Необходимо максимально ограни­ чить общение с больным членов его семьи. Обслуживание больного должно проводиться в марлевой маске. Посуду больного подвергают кипячению, носовые платки, плевательницу и др. де­ зинфицируют раствором хлорной извести или, хлорамина. Все эти мероприятия особо тщательно следует проводить при появлении заболеваний гриппом в детских учреждениях.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые респираторные вирусные инфекции — большая, этио­ логически неоднородная группа широко распространенных ви­ русных инфекций. В прошлом эти инфекции объединялись под общим названием осэсрые катары дыхательных путей, сезонные катары. Было принято считать, что они имеют оактериальную природу. Благодаря блестящи^ успехам вирусологии в последнее время эта группа заболевания в значительной степени этиологиче­ ски расшифрована и клинически изучена. В нее включаются, помимо гриппа, следующие нозологические формы: падат£ишпозная, аденЪвируснадг^щщт^ ринов!фуШтНррео--

вирусная инфекции; каждая'^йз" них этиологически связана с различными серологическими типами соответствующего вируса. К гриппоподобным заболеваниям слёДОёТ также отнести некото­ рые клинические формы инфекщф, вызываемьк энтеровирусами Коксаки и ECHO вирусами (см. «хответствующий раздел). Некоторое представление об удельном весе основные инфекций всей этой группы дает диаграмма, составленная Р. С. Дрейзин (1968) цо материалам собственных исследований (рис. 61).

Относительная частота различных перечисленных нозологических4)орм зависит от ряда условий: а) от качества лабораторного обследования и полнотй Мбофа антигенов для постановки серологических реакций; даже при высоком уровне лабораторно­ го обследования часть реошраторных вирусных заболеваний остается нерасшифрованной; б) от эпидемиологической обста­ новки; уровень заболеваемости каждой из этих инфекций может не только колебаться по сезонам, но, по-ввдимому, и давать периодические колебания со сменой периодов подъема фазой эпидемического затишья; в) от того, изучается ли этиологическая структура среди госпитализированных (т. е. наиболее тяжелых) больных или больных, обслуживаемых на дому и поликлинически; г) от: возрастного состава больных: структура респираторных вирусных инфекций у детей раннего возраста резко отличается от таковой среди взрослых.

Респираторные вирусные инфекции весьма широко распростра­ нены среди детей, особенно среди раннего возраста. Некоторые из них (парагриппозная, респираторно-синцитиальная, аденови­ русная инфекция) встречаются преимущественно у детей.

22$

рис. 61. Этиологическая структура респираторных вирусных инфекций у детей (а) и возникающих при них пневмонии (б) (по Р. С. Дрейзин).

Впервые месяцы жизни многие дети сохраняют иммунитет, полученный трансплацентарно от матери. Однако и они могут поражаться даже в период новорожденное™. Во втором полуго­ дии и на 2—3-м году жизни дети весьма часто инфицируются ре­ спираторными вирусами и многократно переносят острые респираторные заболевания. Дети более старшего возраста и взрослые в результате переболевания этими инфекциями в первые годы жизни поражаются ими значительно реже.

Впатогенезе респираторных вирусных заболеваний огромную роль играет вторичная бактериальная инфекция как результат

ние вирусных больней"й является причиной многих возникающих при них патологических процессов и озлоЖнеШй.

Нередко наблюдается смешанная^ ШрУ^йЗ^нфекция, возникаю­ щая при одновременном или почти при одновременном заражении двумя респираторными "вирусами (например, вирусом гриппа и аденовирусом, аденовирусом и парйг^ппюзным ви^усбЩ Такое сочетание обычно отяжеляет течение болезни.

Респираторные вирусные инфекции объединяются некоторым сходством клинических проявлений. Как следствие первичной

229

локализации возбудителей в респираторном тракте и их эпителиотропностя наиболее постоянным и основным клиническим синдромом является острый катар дыхательных путей, протекаю­ щий на фоне лихоралр]№6Т^ того, при большинстве Этих инфёщий могут наблюдаться и другие синдромы в сочетании с катарами или без них. Каждая из этих инфекций, даже при условии полного тождества возбудителя вследствие индивидуальных различий реактивности организма детей, может проявляться различными синдромами, иначе говоря, может протекать в разных, качественно отличньгх клинических формах.

Вместе с тем один и тот же синдром (например, астмати­ ческий синдром, круп и др.) может вызываться различными возбудителями, что обусловливает трудности в дифференци^ альной диагностике. ,

Эпидемиологически респираторные вирусы инфекции характе­ ризуются некоторвшй-' ббЩкми чертами. Источником инфекции является больной человек, или вирусюноситедь. Основной способ передачи воздушнВ^аштный; чем вОуэдовливается быстрота распространенияинфекции: цриадетширусной, энтеровирусной и реовирусной инфекциях, помимо того, происходит и фекальнсь оральная пе^дача/Вследствие типоспецифичности приобретенно­ го иммунитета и широкой циркуляции различных вирус­ ных серотипов респираторные вырусные инфекции многократ­ но повторяются на протяжении даже короткого периода жизни.

Респираторные вирусы часто вызывают эпидемические вспыш­ ки в детских коллективах и внутригоспитальные заболевания с охватом значительного контингента детШПаболевания могут возникать в течение круглого года, но преимущественно в холодные месяцы (осень, весна, зима). ,

Роли респираторных вирусных инфекций в патологии детского возраста чрезвычайноjaejigKa^ В ассоциации с вторичной бактери­ альной флорой они является основной причиной возникновения гш^щущр и одним из условий формирования хронических заболеваний дыхательных путей; они отягчают течение других заболеваний, способствуют их обострению и. неблагоприятному течению, очевидно, играют известную роль в формировании хронического тонзиллита. Возникая во время проведения профи­ лактических прививок, они (особенно при тяжелом и осложненном течении) тормозят процессы иммуногенеза и способствуют развитию поствакцинальных осложнений. Частые респираторные вирусные инфекции оказывают сенсибилизирующее влияние на организм ребенка. В сенсибилизированном организме они могут вызывать аллергические ре^цииТ^^ивающиеся по механизму параллергии. Респираторны^вйруст^^ттфекции и патологиче­ ские процессы, развивающиеся при их участии, занимают важное место среди причин смертности детей раннего возраста.

230