6 курс / Неонатология / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Под_ред

Ультразвуковое исследование верх них отделов желудка у новорожденных и детей грудного возраста в основном про водится при наличии синдрома срыгива ния и рвоты. Он представляет собой серьезную проблему, требующую свое временного выяснения причины этого явления и назначения необходимого ле чения. Причинами этих состояний могут быть как функциональные, так и органи ческие изменения. К первым могут быть отнесены пилороспазм, халазия, желу дочно пищеводный рефлюкс, снижение моторной функции желудка, пролабиро вание утолщенной складки желудка в выходной тракт пилорического отдела. Ко вторым – гипертрофический пилоро стеноз, мембрана в пилорическом отде ле, стеноз или атрезия двенадцатиперст ной кишки, кольцевидная поджелудоч ная железа, высокая врожденная непро ходимость.

Методика ультразвукового исследования желудочно

кишечного тракта

Ультразвуковое исследование желу дочно кишечного тракта сопряжено с оп ределенными трудностями, которые свя заны с наличием газа в его просвете, вы сокой подвижностью органа и беспокой

ством ребенка. Основными отделами же лудочно кишечного тракта, при обследо вании которых может быть получена по лезная информация, являются дисталь ный отдел пищевода, желудок (главным образом, пилорический отдел), частично двенадцатиперстная кишка и дисталь ные отделы толстой кишки. Ультразвуко вое исследование желудочно кишечного тракта лучше выполнять с помощью вы сокочастотных линейных датчиков.

Пищевод может быть обследован только в его шейном и брюшном отде лах. При исследовании брюшного отде ла пищевода датчик устанавливается на переднюю брюшную стенку в области эпигастрия. Основным ориентиром для визуализации пищевода служит аорта, выше которой он расположен. По дан ным ультразвукового исследования пи щевода возможно получение информа ции о состоянии его стенок, канала, на личии в канале содержимого и направ лении его перемещения.

При необходимости пищевод может быть обследован в шейном отделе, при этом основным ориентиром для его ви зуализации служит, как правило, левая доля щитовидной железы. Выполняет ся поперечное и продольное сканиро вание. Целью обследования является определение содержимого в шейном от деле.

Желудок обследуется многократно: перед кормлением, в момент кормле ния, сразу после кормления и через раз личное время после него, обычно через 30 и 45 мин. Количество исследований зависит от того, на каком этапе будет получена полезная информация о со стоянии желудка. При проведении ульт развукового исследования датчик рас полагают в месте проекции желудка на переднюю стенку брюшной полости при положении ребенка на спине. При необходимости ребенка переворачива ют на правый и/или левый бок, что поз воляет сместить содержимое желудка и тем самым улучшить визуализацию его отделов.

Основными ориентирами для иден тификации желудка служат левая доля печени и поджелудочная железа, между которыми он расположен.

При исследовании желудка перед кормлением устанавливается факт на личия содержимого и его количество, проводится морфометрическая оценка пилорического отдела сразу и через 20–30 мин после кормления – для уточ нения или установления структурных изменений в стенке желудка, степени перехода содержимого из желудка в две

Рис. 4.1. Дистальный отдел пищевода (про дольный срез) (обозначен стрелками).

52

надцатиперстную кишку и наличия же лудочно пищеводного рефлюкса.

Дистальные отделы толстой кишки оцениваются при заполненном мочевом пузыре. Датчик устанавливается в об ласть лонного сочленения, и выполняет ся поперечное и продольное сканирова ние. При необходимости с помощью ка тетера и шприца Жанне в прямую киш ку под контролем ультразвука вводится небольшое количество воды с темпера турой примерно 37°C. В данном случае важна реакция дистальных отделов тол стой кишки на введение жидкости.

Желудочно кишечный тракт здорового

новорожденного

В данном разделе рассматривается эхографическая картина различных от делов желудочно кишечного тракта здо рового новорожденного.

Пищевод (независимо от места его визуализации):

–на продольном срезе – гипоэхо генный однородный тяж, разделенный по центру гиперэхогенным линейным сигналом, происходящим от канала

(рис. 4.1);

–толщина не более 5 мм;

–на поперечном срезе – округлое гипоэхогенное образование с гиперэхо генным точечным сигналом в центре. Структура стенок пищевода однород ная, слои не дифференцируются;

–при глотании канал пищевода рас ширяется при прохождении гиперэхо генного содержимого, направляющего ся в дистальный отдел.

Желудок:

–привратник желудка у новорожден ного на поперечном срезе представляется

st

d

Рис. 4.3. Переход содержимого из приврат ника желудка в двенадцатиперстную кишку

(обозначен стрелками) (поперечный срез).

–является продолжением приврат ника желудка;

–стенки состоят из трех слоев, об щая толщина не более 3 мм, внутренний контур неровный;

–в норме содержимое из желудка на чинает поступать в кишку примерно че рез 15–30 мин после кормления, что ви зуализируется как периодическое дви жение тонкой гиперэхогенной полоски только в сторону кишки (см. рис. 4.3);

–средний отдел двенадцатиперстной кишки у новорожденного и грудного ре бенка может быть виден расположен ным под желчным пузырем примерно через 30 мин после кормления.

Тонкая кишка:

–видны отделы, не заполненные га

зом;

–множественные петли, состоящие из эхогенных стенок, ограничивающие просвет, который может быть заполнен жидкостным неоднородным содержи мым (рис. 4.4);

–стенки состоят из трех слоев, наи более выражен внутренний – слизис тый, общая толщина не более 3 мм;

–кровоток в стенках не определяется;

–перистальтика кишки активная, жидкостное содержимое подвижное.

Толстая кишка:

–отчетливо дифференцируются

только дистальные отделы – сигмовид ная и прямая кишки;

–прямая кишка имеет просвет не бо лее 10 мм, стенки тонкие, слои не разли чаются (рис. 4.5);

–сигмовидная кишка, как правило, визуализируется без просвета, стенки тонкие, слои не различаются, ниже кишки могут наблюдаться гиперэхоген ные линейные сигналы, расположен ные с небольшим разрывом, – позво ночник в области копчика;

–наружный сфинктер – гипоэхоген ное однородное образование овальной

формы размером 5 10 ;

– при введении жидкости прямая и сигмовидная кишки несколько расши ряются и остаются в таком состоянии примерно 1–2 мин, после чего в силу пе ристальтики кишки жидкость смещает ся дистально.

Пилороспазм

Пилороспазм – спазм мускулатуры привратника, препятствующий регуляр ному опорожнению желудка. При этом состоянии непостоянные срыгивания появляются у детей с первых дней жиз ни. Высокий мышечный тонус желудка не позволяет увеличивать его объем, по этому срыгивания и рвота после кормле ния становятся чаще по мере нарастания объема питания. Обычно рвота бывает отсроченной, т.е. наблюдается ближе к следующему кормлению. В отдельные дни срыгиваний может не быть.

На эхограммах при пилороспазме:

–утолщение пилорической мышцы, не превышающее 4 мм (рис. 4.6а);

–толщина мышцы при динамичес ком наблюдении меняется;

–структура мышцы от гипоэхогенной до средней эхогенности, однородная;

–усиленная перистальтика же лудка;

–незначительное количество содер жимого в канале привратника;

–в положении пациента на правом боку возможно небольшое пассивное поступление содержимого в приврат ник и далее в двенадцатиперстную кишку;

–снижение эвакуаторной функции желудка;

–как вариант: при нормальной тол щине мышц утолщена слизистая, сужи вающая канал (рис. 4.6б).

Непостоянство в толщине мышцы и открытие канала привратника, наблю даемые при повторных исследованиях, являются главным признаком пилоро спазма [5].

Пролапс складки слизистой желудка

На эхограммах при пролапсе складки:

– при перистальтике желудка склад ка слизистой частично закрывает про свет канала, вызывая временную обст рукцию (рис. 4.7).

55

Рис. 4.7. Пролабирование утолщенной складки привратника в его просвет (обозна

чена стрелками) (поперечный срез).

(а)

I

st

(б)

cor

st

Рис. 4.8. Дистальный отдел пищевода при халазии. а – канал обозначен стрелками (продольный срез). б – канал заполнен со держимым (обозначен стрелками) (продоль ный срез).

Халазия

Халазия (недостаточность кардии)

является одной из форм гипокинезии пищевода и представляет собой зияние его нижнего сфинктера и частичное расширение брюшного отдела пище вода. В первые 4 нед жизни это со стояние носит физиологический харак тер, поскольку у новорожденных еще не сформирован сфинктер в области перехода пищевода в желудок, а также отмечается недоразвитие симпатичес ких нервных волокон в нижних отделах пищевода. Халазия часто встречается у детей грудного возраста и проявляется упорными срыгиваниями пищи после еды или желудочно пищеводным реф люксом.

На эхограммах при халазии:

–расширенный канал пищевода в виде тубулярной структуры, огра ниченной гиперэхогенными линейны ми сигналами от стенок (рис. 4.8а);

–ширина канала обычно не превы шает 4 мм;

–в канале может быть содержимое

(рис. 4.8б);

–в канале пищевода (у части детей после кормления) визуализируются ги перэхогенные сигналы – результат за держки перехода содержимого из рас ширенного канала.

Желудочно пищеводный рефлюкс

У новорожденного ребенка имеются анатомо физиологические особеннос ти пищевода и пищеводно желудочно го перехода, которые заключаются в увеличении угла Гиса до 90° (угол меж ду стенкой пищевода и дном желудка в

норме острый) и расположении нижне го пищеводного сфинктера на уровне ножек диафрагмы. В результате их сфинктер, находящийся в дистальном отделе пищевода, не в состоянии созда вать давление в пищеводе, превышаю щее то, что имеется в желудке, и не допускать обратное движение пищи. Кроме этого при длительном несмыка нии нижнего пищеводного сфинктера нарушается желудочно пищеводный барьер, что приводит к рефлюксу и эзо фагиту.

На эхограммах при желудочно пи щеводном рефлюксе:

–в брюшном отделе пищевода визу ализируется широкая гиперэхогенная «струя», выходящая из желудка, – за брос содержимого желудка в пищевод

(рис. 4.9);

–частота и количество таких забро сов из желудка индивидуальны и за висят от состояния сфинктерного ап парата;

–гиперэхогенная масса может быть видна и в шейном отделе пищевода;

–сходные признаки наблюдаются и при дуоденогастральном рефлюксе: со держимое кишки направляется в пило рический отдел желудка.

Снижение моторной функции желудка

На эхограммах при снижении мотор ной функции желудка:

–перед кормлением в полости же лудка значительное количество содер жимого;

–изменений со стороны пищевода, пилорического отдела желудка и две надцатиперстной кишки не выявля ется.

Гипертрофический стеноз привратника желудка

Гипертрофический стеноз приврат

ника характеризуется гипертрофией циркулярных мышц привратника, кото рые удлиняют и сжимают его канал. На эхограммах при стенозе приврат

ника:

–при продольном сканировании пи лорическая мышца утолщена, возможно асимметрично, расположена в виде ан или гипоэхогенного ободка вокруг цент ральной гиперэхогенной зоны (симптом «бычьего глаза») (рис. 4.10а);

–при поперечном сканировании мышца привратника имеет овальную форму, ее толщина превышает 5 мм (рис. 4.10б) [1, 3, 5], структура ее гипо эхогенная, однако в результате анизо тропического эффекта она может иметь эхогенный вид (рис. 4.10в);

–канал привратника удлинен – бо лее 12 мм, сужен [1, 3, 5];

–«симптом плеча» – гипертрофиро ванная мышца привратника как бы под давливает стенку желудка (рис. 4.10г) [6];

st

e

Рис. 4.9. Дистальный отдел пищевода при желудочно пищеводном рефлюксе. Резкое расширение канала с содержимым (обозна

чено стрелками) (продольный срез).

57

– отсутствие содержимого в канале привратника при активной перисталь тике желудка.

Косвенные дополнительные призна ки пилоростеноза:

–значительное количество содержи мого в основной части желудка ребенка перед кормлением;

–отсутствие содержимого в канале привратника;

–отсутствие видимого перехода со держимого из желудка в двенадцати перстную кишку.

Размеры мышцы привратника и дли на канала прямо зависят от массы ребен ка и степени его зрелости, поэтому тол

58

щина мышцы привратника более 2 мм и относительно короткий канал у недоно шенного новорожденного является серь езным признаком пилоростеноза [6].

Стеноз

двенадцатиперстной

кишки

На эхограммах при стенозе двенадца типерстной кишки:

–резко расширенный желудок, за полненный жидкостным содержимым;

–стенки желудка, включая приврат ник, не изменены;

–престенотическое расширение две надцатиперстной кишки;

–стенки кишки не изменены;

–из за значительно расширенных желудка и кишки уровень стеноза опре делить не удается (рис. 4.11).

Незавершенный поворот кишечника

Ультразвуковая картина сходна с той, что выявляется при стенозе двенадцати

перстной кишки.

Мембрана в пилорическом отделе

Четких ультразвуковых признаков наличия мембраны в желудке нет.

На эхограммах при наличии мемб раны:

–значительное количество содержи мого в желудке, включая пилорический отдел;

–линейный гиперэхогенный сиг

нал, пересекающий просвет желудка (рис. 4.12), однако сходную картину мо жет дать и обычное содержимое, особен но при наличии зонда;

– переход содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку виден до статочно четко.

(а)

st

d

(б)

st

d st

d

Рис. 4.11. Расширение двенадцатиперстной

кишки. а – поперечный срез. б – расшире ние желудка и двенадцатиперстной кишки (поперечный срез).

непроходимостью, симптомом которой у новорожденных является постоянная рвота после приема пищи [3].

(а)

bl

r

(б)

bl

s

r

Рис. 4.14. Прямая и толстая кишки. а – рас ширенная прямая кишка (поперечный

срез). б – расширенные дистальные отделы толстой кишки (продольный срез).

60

На эхограммах кольцевидная подже лудочная железа может быть только за подозрена по:

–отсутствию дифференциации отде лов поджелудочной железы;

–центральному расположению верх ней брыжеечной вены;

–нарушению эвакуаторной функции желудка при нормальных стенках при вратника.

Язвенный некротический энтероколит

На эхограммах при язвенном некро тическом энтероколите:

–просвет тонкой кишки расширен, заполнен жидкостным содержимым;

–стенки кишки утолщены, усилена васкуляризация;

–между петель кишки может быть свободная жидкость (рис. 4.13).

Запоры

На эхограммах при запорах:

– прямая, сигмовидная кишки рас ширены равномерно на всем протяже нии, стенки не изменены (гипотонус) (рис. 4.14);