6 курс / Нефрология / КЛИНИЧЕСКИЕ_ЛЕКЦИИ_ПО_НЕФРОЛОГИИ

41

Лекция 6. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) являются частыми заболеваниями как в амбулаторной практике, так и в стационаре. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы.

Классификация инфекций мочевых путей.

1.По анатомическому признаку:

-инфекции нижних МВП: бессимптомная бактериурия, уретрит, цистит;

-инфекция верхних МВП: пиелонефрит;

2.Условия возникновения:

-внебольничные;

-госпитальные;

3.По течению:

-острые;

-хронические;

4.Неосложненные:

-острый цистит;

-острый пиелонефрит без нарушения пассажа мочи у небеременных женщин;

5.Осложненные:

-наличие обструкции;

-все инфекции у мужчин;

-аномалии развития и расположения почек;

-после инвазивных манипуляций;

-стриктура мочеточника и уретры;

-аденома предстательной железы;

-госпитальные инфекции.

Куропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций МВП,

относятся бактерии семействаEnterobacteriaceae, Enterococcusspp.,Staphylococ-ciis saprophyticus, P.aeruginosa. Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически исключительно вызываются кишечной палочкой, в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий. В стационаре этиологическая значимость кишечной палочки снижается за счет других энтеробактерий и энтерококков, а в реанимации существенно возрастает роль также синегнойной палочки, по всей видимости, за счет частого использования мочевого катетера. В зависимости от локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики инфекции (см. табл. 1).

42

Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3-7 дней, бактериурии >105/мл при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции, В то же время для постановки диагноза пиелонефрита (при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии >104/мл, а для диагностики цистита достаточны меньшие значения бактериурии.

Тактика антибактериальной терапии.

Главной ошибкой при лечении инфекции мочевых путей (ИМП) является тот факт, что большинство врачей назначают препарат в избыточных количествах на слишком длительное время. Основной задачей лечения ИМП должен быть выбор врачом кратчайшего курса самого простого и безопасного антибактериального препарата. При этом следует учитывать возможные побочные эффекты выбранного лекарства и тяжесть болезни.

Прежде всего, следует выделить антибактериальные средства, применение которых при инфекциях МВП нерационально.

Поликлиника: нерациональное применение

Лечение бессимптомной бактериурии проводится:

-беременным,

-больным с пересаженной почкой,

-женщинам перед проведением инвазивной урологической процедура или катетеризации

Лечение бессимптомной бактериурии при беременности. Зарубежные исследования показали, что в период между 16 и 30 неделями беременности для лечения женщин со скрытой бактериурией назначают 1,92 г ко-тримоксазола или 600 мг триметоприма в однократной дозе. Если после этого лечения возникает рецидив бактериурии, принято проводить провести второй курс терапии или назначить однократную дозу другого препарата, а затем начать профилактическое лечение — 50 мг нитрофурантоина ежедневно на ночь до родоразрешения. У женщин с рецидивирующей бактериурией во время беременности наиболее вероятно наличие изменений в мочевых путях. Таким пациенткам следует выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевых путей и обзорный снимок брюшной полости после родоразрешения.

Женщинам с сахарным диабетом и пациентам старших возрастных групп лечение бессимптомной бактериурии не проводят, т.к. она не снижает риск клинической инфекции МВП.

Острый цистит. Чаще имеет неосложненный характер. Заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике

43

проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно, исключение составляют только беременные женщины и пациенты с рецидивирующей инфекцией.

Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (более 1,5 л в сутки) и отказ от половых контактов в течение 5-7 дней, т.к. 75% случаев ИМВ возникает в течение 24 часов после коитуса.

Препаратами выбора при остром цистите являются фторхинолоны: норфлоксацин (нолицин), офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал) и др; в – лактамы: амоксиклав, цефуроксимакситил (зиннат) – последние разрешены к использованию у беременных. Недавнее исследование показало, что оптимальным сроком лечения является трехдневный курс.

Новый препарат фосфомицин трометамол назначается в однократной дозе 3гр. перорально для лечения цистита и является высокоэффективным.

При наличии факторов риска рецидива цистита (Сахарный диабет, пожилой возраст, беременность, мужской пол) показан 7-дневный курс лечения антибиотиками.

Профилактически рекомендуется прием антибактериальных препаратов однократно: триметоприма или нитрофурана.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Термином «пиелонефрит» обозначают неспецифический инфекционновоспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочночашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне.

До последнего времени существует мнение, что пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и одной из распространенных болезней инфекционного генеза. На основании данных вскрытий пиелонефрит выявляют примерно у каждого 12— 10-го умершего, будучи в значительном проценте случаев не распознанным при жизни. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще — практически у каждого 5-го умершего

Пиелонефрит способны вызывать многие виды микроорганизмов, но наиболее частыми возбудителями его являются бактерии, имеющие отношение к микрофлоре кишечника человека. Ведущим этиологическим агентом, инфицирующим мочевые пути и почки, является кишечная палочка — около 80%. Патогенность микроорганизма характеризуется его способностью к адгезии, инвазии и повреждению тканей, а также к пролиферации в среде обитания. Кишечные палочки в отличие от стафилококков способны размножаться даже в нормально функционирующем мочевом пузыре, что может рассматриваться как ключевой момент в патогенезе восходящей инфекции мочевых путей.

Вирулентность бактерий (речь идет также о представителях семейства Enterobacteriaceae) определяется их способностью к феномену «бактериальной адгезии»; наличием у них капсулярных антигенов, подавляющих опсонизацию, фагоцитоз и комплементзависимую бактерицидную активность крови, и эндоплазматических антигенов, вызывающих эндотоксикоз, и нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; возможностью вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей, — цитотоксический некро-тизирующий фактор 1, гемолизин, аэробактин.

Основной путь инфицирования мочевых путей и почек — восходящий, уриногенный; гематогенное их инфицирование происходит лишь в 3—5 % случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией.

Чаще болеют женщины. Попадание бактерий в мочевой пузырь женщин облегчается короткостью женского мочеиспускательного канала и близостью к нему анального отверстия. Полагают также, что массаж влагалища во время полового сношения может способствовать проникновению бактерий в мочевой пузырь. Наличие цервикальных эрозий может быть постоянным источником ИМП. У мальчиков большую роль играет состояние крайней плоти. Известно, что при необрезанной крайней плоти, особенно

44

неопрятной, чаще возникает ИМП.

Третьим этапом является проникновение бактерий в почечные лоханки и далее в ткань почек. Здесь имеет значение рефлюксы мочи: врожденный или приобретенный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Факторами, предрасполагающими к формированию инфекционного процесса в мочевых путях и почках, являются:

•обструкция мочевых путей, ведущая к появлению остаточной мочи в мочевом пузыре и, следовательно, к облегчению его инфицирования из-за снижения выработки факторов защиты растянутой со сниженным кровотоком слизистой оболочки последнего;

•инструментальные исследования мочевых путей, способствующие их прямому инфицированию;

•беременность из-за косвенного (гиперэстрогенемия и расстройства цистоидной функции мочеточников) и прямого (увеличенная матка) влияния на мочевые пути, ведущего к нарушению оттока мочи;

•сахарный диабет, сопровождающийся нарушением почечного кровотока (ПК), прогрессирующим гломерулосклерозом, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и, вероятно, иммунной несостоятельностью из-за гликозилирования белков, участников иммунного процесса;

•неинфекционная патология почек (ГН, ИН и др.), вызывающая также нарушение почечного кровотока, гломеруло- и тубулоинтерстициальный склероз;

•иммуносупрессивная терапия и связанные с ней изменения иммунитета и неспецифических факторов защиты мочевых путей и организма в целом.

Вместе с тем простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно для реализации в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек через 2-3 дня легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют дополнительные факторы. Наиболее эффективно инфекционный процесс реализуется в условиях совпадающего по времени проявления вирулентных свойств бактерий, неадекватности иммунного реагирования организма по отношению к конкретным бактериальным антигенам, нарушения уродинамики или внутрипочечной гемодинамики.

Морфологически при остром пиелонефрите выделяют 3 морфологические формы — серозную, гнойную (абсцесс, карбункул, апостематоз) и гнойную с мезенхимальной реакцией, которые рассматривают как стадии воспалительного процесса.

При хроническом пиелонефрите морфология представлена главным образом неравномерно выраженными мононуклеарной клеточной инфильтрацией, очаговодиффузным склерозом и соответствующими изменениями паренхимы. Макроскопически почки с многочисленными рубцами на поверхности, с преимущественной локализацией рубцов в области полюсов органа, с мелкозернистой поверхностью. Нередко наблюдают уменьшение размеров органа той или иной степени, пиелонефритически сморщенные почки обнаруживают примерно в 1,5 % вскрытий, причем в 1/3 этих случаев констатируют одностороннее сморщивание почки, а в 2/3 — двустороннее. Лоханка почек, как правило, расширена, выявляют деформации чашечек, особенно в их углах, и их расширение. Слизистая оболочка лоханки и чашечек утолщена, тусклого вида, иногда гиперемирована и изъязвлена (при наличии в лоханке конкрементов).

Острый пиелонефрит. Чаще всего к развитию острого пиелонефрита приводит острая окклюзия мочевых путей, у ряда больных он развивается после диагностических и лечебных манипуляций на мочевых путях или как следствие системных инфекций. Апостематозный нефрит, абсцесс и карбункул почки, некротический папиллит являются вариантами течения острого пиелонефрита. Наиболее тяжелое течение с септикопиемией,

45

поражением контралатеральной почки, метастатическими гнойными очагами, желтухой и гепаторенальной недостаточностью наблюдают при остром обструктивном процессе, вызванном протеем или плазмокоагулирующим стафилококком; колибациллярный пиелонефрит в столь тяжелых формах встречается редко.

Для типичного течения острого пиелонефрита характерна триада синдромов: интоксикационный, болевой и мочевой.

Примерно в 80 % случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39—40°С, иногда и выше), потрясающим ознобом, потом, артралгиями, миалгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации — слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты, т.е. признаками тяжелого инфекционного заболевания. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда — постоянного, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.

Типичным проявлением заболевания являетсяболь в области поясницы, иногда тупая; иногда достигающая значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

Примерно в 20 % случаев боль возникает лишь на 3—5-й, еще реже на 7—15-й день болезни, к этому же времени начинает разворачиваться и другая клиническая симптоматика, что более характерно для необструктивных вариантов острого пиелонефрита.

При осмотре обычно обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого, иногда удается прощупать плотную болезненную почку.

Осложнения острого пиелонефрита:

-шок

-токсический гепатит

-гнойный паранефрит

-ОПН

-уросепсис.

Ранними лабораторными симптомами острого пиелонефрита являются бактериурия и лейкоцитурия, хотя они могут и отсутствовать при окклюзии мочеточника на стороне поражения. Лейкоцитурия специфична для пиелонефрита только при сочетании с клиникой. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. Протеинурия, как правило, бывает незначительной, возможны микрогематурия и небольшая цилиндрурия, за счет гиалиновых, лейкоцитарных цилиндров, которые являются почти патогномоничным лабораторным признаком пиелонефрита. Макрогематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или папиллонекроза.

В крови выявляют лейкоцитоз (нередко — гиперлейкоцитоз, превышающий 20 • 109/л и даже 30х109/л лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости; возможна анэозинофилия.

Характерны умеренное снижение уровня гемоглобина, заметное повышение СОЭ. При тяжелом течении заболевания с вовлечением в процесс контралатеральной почки и печени с недостаточностью этих органов появляются азотемия, гипербилирубинемия.

Диагноз острого пиелонефрита в типичных случаях, как правило, не представляет больших трудностей. Лихорадка, интоксикационный синдром, боль в пояснице с признаками поражения почки, лабораторные данные создают достаточно четкие

46

предпосылки для распознавания болезни. С целью уточнения диагноза и выработки терапевтической тактики необходимы методы дополнительного обследования, наиболее информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое сканирование почек. В активной стадии при тяжелом течении в/в урогрофию не надо делать (больше осложнений) лучше подождать снижения температуры.

Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать:

-нижнедолевая пневмония

-патология органов малого таза

-холецистит

-перфорация кишки

-продрома herpes zoster

Трудно распознать такие осложнения острого пиелонефрита, как паранефрит или некротический папиллит, хотя последний рассматривают и как одну из форм острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием перенесенного острого процесса. Механизмы хронизации во многом остаются неясными, имеют значение состояние макроорганизма, особенности инфекта, адекватность терапии и многие другие факторы, в том числе «невозможность завершения острого воспаления регенерацией».

Хронический пиелонефрит вне обострения протекает с весьма малой симптоматикой. Лишь целенаправленный расспрос больных помогает выявить такие симптомы, как боль в поясничной области, эпизоды как будто бы немотивированного субфебрилитета, познабливания, расстройств мочеотделения (полиурия или никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия). Обычны проявления инфекционной астении — утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности, хотя эти симптомы настолько распространены, что редко уже ассоциируются врачами с какой-либо конкретной нозологической формой.

Проявлениями, нередко единственными, хронического пиелонефрита могут быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия различной степени, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут.), анемия, трудно поддающаяся лечению (также и при отсутствии признаков почечной недостаточности), синдром артериальной гипертонии. Особой склонностью к развитию артериальной гипертонии, даже с тенденцией к ее злокачественному течению, отличается пиелонефрит, развивающийся в гипоплазированных почках. Клиническое течение хронического пиелонефрита принято классифицировать по вариантам: латентный, гипертонический, анемический.

Иногда хронический пиелонефрит впервые клинически проявляется уже симптомами хронической почечной недостаточности, включающей в себя и артериальную гипертонию, и анемию.

В диагностике хронического пиелонефрита большое значение имеют данные анамнеза, систематические исследования мочи, бактериологические, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и клиренсовые методы исследования почек.

Анамнестические данные позволяют судить о ранее перенесенном остром пиелонефрите, цистите, других факторах риска развития хронического пиелонефрита.

Систематические исследования мочи направлены прежде всего на выявление бактериурии и лейкоцитурии, уточнение их выраженности и динамики.

Особое значение для верификации хронического пиелонефрита имеют рентгенологические методы исследования — внутривенная и инфузионная урография. Ранними рентгенологическими признаками служат снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек. В поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии, наличие пиелоренальных рефлюксов. Характерно наличие симптома Ходсона —

47

уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части

Расширяет диагностические, особенно дифференциально-диагностические, возможности при пиелонефрите компьютерная томография почек. Она позволяет составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

Микционная цистография или ее модификации (рентгеноурокинематография, крупнокадровая цистоуретрофлюорография) позволяют обнаружить пузырномочеточниковые рефлюксы и инфравезикальную обструкцию.

Радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках, что уточняет диагностику хронического пиелонефрита как с топических позиций, так и в функциональном плане.

Несмотря на достаточно широкий арсенал диагностических возможностей, надежная верификация хронического пиелонефрита остается трудной задачей. Особенно это относится к пожилым и старым людям. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов фиксируется часто. В основе гипердиагностики лежит также неправильная оценка выявленных любых изменений со стороны чашечнолоханочной системы при УЗИ и внутривенной урографии, как признака имеющегося у больного пиелонефрита.

Дифференциальный диагноз. Значительные дифференциальнодиагностические трудности могут возникать при моносимптомном (моносиндромном) течении хронического пиелонефрита, особенно на ранних этапах, при отсутствии отчетливых признаков поражения как паренхимы почки, так и ее чашечно-лоханочного аппарата.

Наличие бактериурии, особенно ее сочетания с лейкоцитурией, при отсутствии изменений не только чашечно-лоханочной системы почки, но и контуров почки рубцового характера, дает основание предполагать у больных наличие ИМП

Воспалительные заболевания нижних мочевых путей (уретрит, цистит), так же как и предстательной железы, в отличие от пиелонефрита, лишь за редким исключением, не проявляют себя клинически.

Изолированная пиурия нередко является поводом для проведения дифференциальной диагностики между хроническим пиелонефритом и туберкулезом почек. При туберкулезе почек пиурия свидетельствует о том, что уже образовалось сообщение между туберкулезным очагом и лоханкой почки и, следовательно, возможны деформации чашечек, могущие симулировать картину пиелонефрита. В этой ситуации только обнаружение микобактерий туберкулеза позволяет решить дифференциальнодиагностическую задачу.

В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными гипертониями. Здесь внимание к себе привлекают молодой возраст больных, анамнестические указания на перенесенные «циститы», «пиелиты», наличие мочекаменной болезни. Решающее значение для диагностики имеют рентгенологические исследования, в том числе при необходимости контрастная вазография почек, а также УЗИ и радиоизотопные исследования. Наиболее часто при этом выявляют асимметрию размеров и функции почек, деформации чашечно-лоханочной системы почек на экскреторных урограммах, симптом «обгорелого дерева» на ангиограммах.

При манифестации хронического пиелонефрита синдромом ХПН дифференциальнодиагностическая задача становится наиболее трудной. В этих случаях моча, как правило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют рентгенологическую,

48

радиоизотопную и ультразвуковую специфику пиелонефрита, и только выявление истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию, прежде всего в функциональном плане, позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания. Иногда выраженность суточной потери натрия также может стать дополнительным аргументом в пользупиелонефрита (сольтеряющая почка).

Лечение

Тактика лечения ОП:

-устранение нарушенного пассажа мочи

-антибактериальная терапия (эмпирическая или этиотропная)

-коррекция нарушенной коагуляции

-симптоматическая терапия

-профилактика обострения

Подходы к лечению больных острым и хроническим пиелонефритами имеют свои особенности.

Лечение острого пиелонефрита,заисключением случаев легкого течения (субфебрилитет, отсутствие признаков интоксикации, преобладание симптомов цистита и пиелита над симптомами паренхиматозного почечного процесса), следует проводить в стационарных условияхиз-за необходимости парентеральной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, а в случаях обструкции мочевых путей — из-за необходимости восстановления пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников или нефростомии. Показания для госпитализации больных с острым пиелонефритом:

-интоксикация с повторной рвотой

-нарастание симптомов ИМП

-предположение сепсиса

-неясный диагноз

-признаки обструкции мочевых путей Относительные показания к госпитализации:

-возраст >60 лет

-аномалия мочевого тракта

-имунносупресивные состояния (сахарный диабет, больные с трансплантированной почкой, серповидноклеточная анемия)

-невозможность наблюдения за больным

-социально неадаптированные больные.

Острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых путей подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами. Каждый больной острым обструктивным пиелонефритом должен рассматриваться как кандидат на оперативное пособие, а отказ от последнего должен быть мотивирован. В этой ситуации лечение начинают с восстановления пассажа мочи с помощью катетера (стента) или нефростомии, после этого проводят антибактериальную терапию. Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндотоксического шока.

Пристальное внимание должно уделяться поддержанию достаточного диуреза — не менее 30—40 мл в час путем введения жидкостей и при необходимости мочегонных средств под контролем состояния центральной гемодинамики.

Лечение острого или обострения хронического пиелонефрита в амбулаторных условиях проводится 10-14 дней приемом препаратов внутрь. Назначаются фторхинолоны, беталактамы, альтернативныесредства,цефалоспорины2 и3 поколения, сулфаниламиды(ко-тримоксазол).

Лечение пиелонефрита в стационаре. Длительность терапии 10-21 день (не менее 14 дней). Препараты выбора: фторхинолоны (внутривенное введение, после нормализации температуры - прием внутрь). Альтернативные средства: цефалоспарины 3 поколения, цефотаксим (разрешен у беременных), цефтриаксон (лендацин – 1 раз в день). Аминогликозиды (подконтролем креатининаиаудиограммы).

49

Лечение пиелонефрита в реанимации и ПИТ. Препараты выбора: цефалоспарины 3-4 поколений с антисинегнойной активностью(цефтазидим (фортум), цефепим (максипим); могут назначаться аминогликозиды, фторхинолоны в/в (ципрофлоксацин). Альтернативные препараты: карбапенемы(имипенем, меропенем).

В ситуациях, исключающих ожидание результатов посева мочи, а таковыми являются практически все случаи острого пиелонефрита, эмпирическую антибактериальную терапию целесообразно начинать с препаратов, высокоактивных в отношении кишечной палочки, так как именно она вызывает большинство случаев острого, особенно неосложненного, пиелонефрита. Препаратами выбора могут стать цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами -лактамаз.

Назначается вазопростан – сосудорасширяющее, улучшающее реологические свойства крови, ингибирует освобождение медиаторов воспаления: 200 мг в 100 мл. физраствора, после дренирования мочеточника.

Гепарин – чаще назначается по 1250 ед. под кожу каждые 6 часов. Показано парентеральное введение ангиопротекторов (трентал, троксивазин).

Так как при воспалении имеется внеклеточная гиперволемия, создавая гиповолемию в интерстиции, можно превысить концентрацию антибактериальных препаратов в интерстиции. С этой целью назначаются малые дозы салуретиков: фуросемид 10-20мг 1-2 раза в сутки.

При остром обструктивном пиелонефрите необходимо восстановление оттока мочи (катетеризация или стома) с последующей антибактериальной терапией внутривенно. Острый гнойный обструктивный пиелонефрит – оперативное лечение. Острый гнойный необструктивный пиелонефрит - оперативное лечение. Острый серозный необструктивный

– консервативная антибактериальная терапия.

При среднетяжелом течении болезни возможно ограничение лечения одним антибиотиком — внутривенным введением цефалоспорина 2-го или 3-го поколения или внутримышечным введением аминогликозида. После нормализации температуры тела и улучшения состояния пациента парентеральное введение препаратов заменяют их приемом внутрь.

При легком течении пиелонефрита лечение может быть ограничено приемом препаратов внутрь. Средствами выбора в этом случае могут быть цефалоспорины 2-го поколения, а также фторхинолоны.

В случаях очень тяжелого («септического») течения пиелонефрита, особенно у пожилых больных, возможна попытка иммунокоррекции внутривенным введением больших доз иммуноглобулинов — интраглобина, пентаглобина и др., а при синегнойном пиелонефрите — введение антисинегнойной плазмы.

При антибактериальной терапии необходимы постоянный контроль за функциональным состоянием почек и соответствующая ему коррекция доз препаратов. Ориентирами здесь могут служить уровень креатинина сыворотки или скорость КФ. Повышение первого или снижение второй, кратное нормальному, требует столь же кратного снижения дозы вводимого антибиотика или увеличения интервалов между его введением. Следует учитывать также, что выраженная дегидратация организма (ориентация на осмоляльность крови и уровень натриемии) может усиливать токсические эффекты антибиотиков. Следует также обращать внимание на рН мочи, ибо при разных величинах этого показателя изменяется эффективность некоторых антибактериальных средств. Так, оптимум рН мочи для аминопенициллинов и нитрофуранов колеблется в пределах 5,0—5,4. Гентамицин более активен при щелочной моче (рН 7,5—8,0). Цефалоспорины проявляют свою активность в широких пределах рН мочи (2,0—8,5). Необходимо учитывать лекарственные и пищевые взаимодействия: фторхинолоны, препараты железа и цинка хуже всасываются при одновременном приеме молочных препаратов, антацидов.

Последующее наблюдение. Больных следует осмотреть через 10-14 дней после

50

окончания лечения и еще раз направить мочу на посев. Раннее появление в посевах мочи тех же штаммов бактерии, что и прежде позволяет предполагать, что исходный возбудитель не был устранен и больной нуждается в более длительном лечении и дальнейшем обследованию. Истинный рецидив редко возникает в случае, если моча остается стерильной в течение 10-14 дней после лечения. Большинство рецидивов представляет собой реинфекцию, вызываемую другими видами бактерии.

Лечение обострений хронического пиелонефрита проводят по аналогичным ориентировочным схемам.

При латентном течении хронического пиелонефрита наряду с поиском инфекта и борьбой с ним пристальное внимание должно уделяться эффективной коррекции артериальной гипертонии и метаболических нарушений — прежде всего гиперлипидемии, гипергликемии и гиперурикемии, так как это позволяет отодвинуть наступление ХПН. Определенное значение имеет улучшение реологических свойств крови (трентал и другие антиагреганты) и, следовательно, гемодинамики почек, антиоксидантная терапия (пикногенол, пентоксил, оротовая кислота). В некоторых случаях оправдано применение полиферментных препаратов типа вобензима.

Прогноз при остром пиелонефрите для жизни в целом благоприятен. Раннее распознавание болезни в серозной стадии и адекватная ранняя терапия с восстановлением пассажа мочи позволяют, как правило, своевременно купировать инфекцию и избежать оперативного вмешательства, особенно при остром пиелонефрите беременных. Своевременно предпринятое при гнойных формах болезни оперативное вмешательство также обеспечивает благоприятный прогноз. Несвоевременно предпринятые вмешательства, особенно у престарелых людей и при осложнении заболевания бактериемическим шоком, сопровождаются высокой летальностью — до 30 %. Смертность от бактериального шока 45%, 95% бактериального шока – ятрогенной природы.

Считается, что острый необструктивный пиелонефрит при раннем распознавании и адекватной терапии должен заканчиваться выздоровлением практически во всех случаях. Острый обструктивный пиелонефрит, даже при адекватном лечении, примерно лишь у 60 % больных заканчивается выздоровлением, а в остальных случаях приобретает прогрессирующее течение.

Прогноз при хроническом пиелонефрите приходится оценивать весьма сдержанно. Клинически пиелонефрит предстает заболеванием многоликим. Он может протекать полностью бессимптомно и проявлять себя лишь уже выраженной, иногда терминальной уремией, но может проявляться острейшей симптоматикой с симптомами септического шока и острой многоорганной недостаточности. Он может долго «молчать» даже в окружении «агрессивных» факторов риска, но может и бурно активизироваться без видимых на то причин. Именно при хроническом пиелонефрите, как ни при одном другом заболевании почек, клиницист сталкивается с наиболее впечатляющими, иногда драматическими колебаниями функционального состояния почек, которые, однако, могут полностью или почти полностью выравниваться при рациональной терапии и сохраняться в последующем на удовлетворительном уровне долгие годы (особенно это касается старческого пиелонефрита). Показательно, что на подобные колебания почечных функций могут оказывать влияние не только обострения воспалительного процесса в почках, но и колебания гемодинамики и гидратации организма, лекарственные влияния.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом еще недавно являлось назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед.) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности длительных