6 курс / Нефрология / Острое_повреждение_почек_после_паратиреоидэктомии_по_поводу_первичного

82

было (р=0,3099). Можно сделать вывод, что риску развития ОПП в равной степени подвержены все пациенты с ПГПТ, вне зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания.

3.3. Заключение по главе.

Таким образом, однофакторный анализ показал, что статистически значимыми факторами риска развития ОПП после ПГПТ являются:

коморбидность, возраст пациентов, ИМТ, наличие в анамнезе артериальной гипертензии и анемии, протеинурия, предоперационный уровень ПТГ и высокие значения разности ПТГ до/после операции, линейный размер аденомы ОЩЖ,

предоперационный уровень общего кальция сыворотки, но не исходная рСКФ.

Несмотря на то, что AUC-ROC для ряда количественных признаков была статистически значима, её значение не превышало 0,64 – рисунки 3.19, 3.20. При этом максимальные значения были у ПТГ (AUC-ROC 0,625), ПТГ (0,64) и общего кальция сыворотки (0,616), что обеспечивало Se и Sp 0,679 и 0, 557, 0,712 и 0,528, 0,754 и 0,481 соответственно. При этом многие факторы неразрывно связаны между собой. Существующая ныне потребность в стратификации пациентов определяет необходимость разработки прогностической шкалы балльной оценки риска развития послеоперационного ОПП после ПТЭ при ПГПТ.

84

ГЛАВА 4. МНОГОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА И

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Наша работа была главным образом направлена на снижение риска развития ОПП после ПТЭ у пациентов с первичными гиперпаратиреозом. Ключом к решению этой задачи нам представляется детальный анализ факторов,

способствующих развитию ОПП. В 3 главе нами был проведен однофакторный анализ. Мы установили, что статистически значимыми факторами риска являются:

возраст пациентов (р=0,0053), ИМТ (р=0,0336), тяжесть коморбидного фона

(р=0,0028), наличие в анамнезе артериальной гипертензии (р=0,019) и анемии

(р=0,0313), протеинурия (р=0,0061), предоперационный уровень ПТГ (р=0,0004) и

высокие значения разности ПТГ до/после операции (р<0,0001), линейный размер аденомы ОЩЖ (р=0,0184), предоперационный уровень общего кальция сыворотки

(р=0,0158). Вместе с тем необходимо учитывать, что различные факторы связаны между собой, а также с интересующим нас исходом – острым почечным повреждением - сложной сетью причинной-следственных связей. Каждый пациент с ПГПТ, у которого планируется ПТЭ, неизбежно подвержен совокупному влиянию целого ряда факторов риска. Для выявления наиболее важных из них, с

учетом других ассоциированных факторов, мы применили многофакторный анализ. Для простоты изложения мы выделили следующие группы факторов риска:

коморбидный фон, связанные с исходной функцией почек факторы,

ассоциированные с ПГПТ факторы.

4.1. Компоненты коморбидного фона как факторы риска острого

повреждения почек.

Наиболее важными из известных потенциальных неспецифических факторов риска ОПП являются возраст, ИМТ и коморбидный фон, косвенно оцененный нами при помощи шкалы CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) в модификации Миллера.

Одним из преимуществ использования этой шкалы является возможность оценки влияния возраста на риск ОПП в многофакторном анализе как внешнего фактора,

86

Исходя из экспонент оценок регрессионных коэффициентов,

представляющих собой отношение шансов, приведенных в таблице 4.2, среди включенных в модель заболеваний только анемия оказывала статистически значимое влияние на риск развития ОПП, что согласуется и с результатами,

полученными в однофакторном анализе. Несмотря на то что в однофакторном анализе наличие в анамнезе артериальной гипертензии существенно повышало риск развития ОПП, при включении в многофакторную модель АГ влияла на риск ОПП незначимо.

Ещё одним заболеванием, которое вносит существенный вклад в коморбидный фон, является хроническая болезнь почек. Не вызывает сомнений,

что нарушения структуры и функции почек любой, даже легкой степени не только влияют на здоровье per se, но и являются независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, инфекций, функциональных и когнитивных нарушений, часто встречающихся, например, у лиц пожилого возраста [202]. Кроме того, общепризнанно, что у пациентов с ХБП повышен и риск развития ОПП. В

нашей выборке по результатам, полученным в однофакторном анализе, наличие ХБП не было ассоциировано с повышением риска развития ОПП. При включении ХБП в многофакторный анализ наряду с другими компонентами, определяющими коморбидный фон, была получена статистически значимая модель (χ2=28,8, df=9,

88

проявления ПГПТ, которая была статистически значима: χ2=21,1, df=5, р=0,001, и

описывала 33,1% дисперсии зависимой переменной - риска развития ОПП

(RN2=0,331). Экспоненты оценок коэффициентов регрессии и их статистическая значимость приведены в таблице 4.4.

Таблица 4.4. Многофакторный анализ (логистическая регрессия) связи

заболеваний-проявлений ПГПТ и риска развития ОПП.

Таким образом, в многофакторной модели среди факторов, отражающих проявления ПГПТ, значимыми являются мочекаменная болезнь, наличие малоэнергетических переломов в анамнезе и минимальное значение МПК,

измеренной в одной из трех точек скелета (бедро, позвоночник, лучевая кость). В

противоположность этому, в однофакторном анализе существенного влияния ассоциированных с ПГПТ заболеваний на риск развития ОПП выявлено не было.

4.2. «Почечные» факторы риска острого повреждения почек.

Среди факторов, непосредственно отражающих функцию почек или оказывающих влияние на неё, наиболее важными являются наличие в анамнезе ХБП, МКБ, протеинурия, косвенно отражающая предсуществующее хроническое тубулярное повреждение, а также факт введения РКС. В многофакторном анализе модель, включающая перечисленные предикторы, оказалась значимой: χ2=19,1, df=5, р=0,002, и описывала 10,5% дисперсии риска развития ОПП (RN2=0,105).

90

Таким образом, включение рСКФ вместо ХБП значимо не меняло модель – единственным независимым предиктором ОПП оставалось наличие протеинурии.

Помимо рентгенконтрастных средств, среди лекарственных препаратов,

оказывающих потенциальное влияние на функцию почек в периоперационном периоде, рассматриваются иАПФ/БРА, блокаторы кальциевых каналов (БКК),

статины. Непосредственное влияние иАПФ/БРА и препаратов группы антагонистов кальциевых каналов на внутрипочечный кровоток определяется их вазодилатирующим действием на эфферентную и афферентную артериолы клубочка соответственно. В однофакторном анализе факт приема иАПФ/БРА увеличивал риск развития ОПП. При включении приема иАПФ/БРА в многофакторный анализ была получена была получена статистически значимая модель (χ2=25,1, df=5, р<0,001), описывающая 13,6% дисперсии риска развития ОПП (RN2=0,136). OR для коэффициентов регрессии и их статистическая значимость приведены в таблице 4.7.

Таблица 4.7. Многофакторный анализ (логистическая регрессия) связи

«почечных факторов», включая прием иАПФ/БРА, и риска развития ОПП.