6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В

КСАНТОГРАНУЛЕМА ТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Ксантогранулематозный пиелонефрит — редкая форма хронического воспалительного процесса почки и окружающих тканей. Заболевание ха­ рактеризуется постепенной деструкцией парен­ химы почки и замещением ее ксантогранулематозной тканью [222]. Обычно процесс имеет диф­ фузный характер, реже — псевдоопухолевый, очаговый. При ультрасонографии почка увели­ чена в размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных или гипоэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортико-ме- дуллярную дифференцировку и деформирующих центральный эхокомплекс. Окололоханочный фиброз может скрывать акустическую тень от ко­ ралловидного конкремента. Ультразвуковая кар­ тина, таким образом, неспецифична и часто до­ полняется пункционной биопсией очага.

Рис. 3.123. Острый гломерулонефрит, ОПН. Поч­ ка увеличена в размерах, паренхима диффузно повышенной Эхогенности, кортико-медуллярный контраст отсутствует. Изменения симмет­ ричные, левая почка имеет такой же вид.

Рис. 3.124. Хронический гломерулонефрит (гис­ тология — мезангиопролиферативный гломеру­ лонефрит). Ультразвуковая картина не отлича­ ется от нормальной.

Рис. 3.125. Хронический гломерулонефрит. Поч­ ка нормальных размеров, корковое вещество па­ ренхимы диффузно повышенной Эхогенности, кортико-медуллярный контраст сохранен. Изме­ нения симметричные, левая почка имеет такой же вид.

ПОДАГРИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Сонографические признаки подагрической нефропатии могут быть обнаружены еще до выяв­ ления гиперурикемии и клинических проявле­ ний подагры. Специфичность ультразвуковой картины при этом заболевании обусловлена на­ личием в паренхиме почки точечных гиперэхогенных структур (рис. 3.128) — депозитов моче­ вой кислоты, дополнительным признаком явля­ ется нефролитиаз. По мере развития патологи­ ческого процесса происходит сморщивание по­ чек по типу хронического интерстициального нефрита (рис. 3.129).

ИНФАРКТ ПОЧКИ

Инфаркт почки — некроз ее ткани, возникаю­ щий вследствие окклюзии почечной артерии или ее ветвей.

Причинами инфаркта являются эмболии из левых отделов сердца (при нарушениях ритма, инфаркте миокарда, бактериальном эндокарди­ те), а также тромбоз при местных изменениях в стенке сосуда [225].

Клиническая и ультразвуковая картины ин­ фаркта почки зависят от его распространеннос­ ти. Частичная окклюзия мелких ветвей почеч­ ных артерий при их атеросклерозе может проте­ кать малоили даже бессимптомно; при ультра­ сонографии изменения в почке выявляются час­ то постфактум — в виде клиновидных сосудис­ тых рубцов. При окклюзии сегментарной ветви почечной артерии или самой почечной артерии симптомы инфаркта могут быть очень похожи­ ми на симптомы почечной колики или острого пиелонефрита (боль в пояснице, тошнота, рво­ та, гематурия, повышение температуры, лейко­

цитоз, артериальная гапертензия). В первые 24 часа может повышаться уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и лейкоцитов крови. При ультра­ сонографии в паренхиме почки определяется уча­ сток повышенной Эхогенности, соответствующий выключенному из кровотока участку почечной паренхимы, аваскулярный при цветовом доплеровском исследовании. В дальнейшем про­ исходит его организация с формированием «со­ судистого» рубца (рис. 3.130).

При полной окклюзии почечной артерии почка увеличена в размерах, Эхогенность парен­ химы повышена, кровоток во внутрипочечных сосудах, почечной артерии и вене отсутствует. Полная окклюзия почечной артерии единствен­ ной почки или обеих почечных артерий приво­ дит к развитию ОПН.

Рис. 3.130. Правая почка 40-летнего больного с пороком сердца, мерцательной аритмией и эпи­ зодами «почечной колики» без отхождения конк­ рементов. Контуры почки неровные из-за нали­ чия клиновидных сосудистых рубцов, предполо­ жительно из-за инфарктов почки.

Рис. 3.131. Почка Андерсона-Kappa. По перифе­ рии пирамид (*) определяются эхогенные «коль­ ца» из-за накопления там депозитов кальция.

Рис. 3.132. Нефрокальциноз у больного с раком простаты, вторичным поражением костей. Пи­ рамиды диффузно заполнены депозитами каль­ ция, имеется дистальная акустическая тень.

У детей наиболее частой причиной нефрокальциноза является первичный тубулярный ацидоз и первичная гипероксалурия.

Основные причины нефрокальциноза у

взрослых:

Медуллярный нефрокальциноз

•гиперкальциемия или гиперкальциурия (при гиперпаратиреоидизме, гипер- и гипотире­ озе, почечном тубулярном ацидозе, молочно-ще- лочном синдроме, синдроме Кушинга, избытке витамина D, саркоидозе, костных метастазах, мно­ жественной миеломе)

•туберкулез почки

•медуллярная губчатая почка

•длительная иммобилизация

•оксалоз и гипероксалурия

•длительное лечение фуросемидом, стерои­

дами

•кортикальный некроз вследствие ишемии

Кортикальный нефрокальциноз

•острый кортикальный некроз (вследствие ишемии)

•хронический гломерулонефрит

•синдром Альпорта

•яды и токсины (этиленгликоль (антифриз), метилксифлурановые анестетики)

•серповидно-клеточная анемия

•дефицит витамина В6 (пиридоксина)

Согласно теории Рандалла—Андерсона—Карра

(Randall—Anderson—Carr), основанной на патологоанатомических исследованиях, кальцинаты формируются вблизи вершин почечных пирамид и на их периферии, затем происходит формиро­ вание кальциевых бляшек, способных мигриро­ вать из медуллярного вещества на поверхность сосочков пирамид и становиться основой для развития конкрементов.

В ранних стадиях кальцификации ультразву­ ковое исследование является более чувствитель­ ным методом, чем рентгенологический. При уль­ трасонографии участки кальцификации опреде­ ляются как гиперэхогенные точечные структуры в паренхиме почки. Массивная кальцификация может приводить к появлению дистальной акус­ тической тени. При цветовом доплеровском ис­ следовании возможно выявление 'Winkling"-ap- тефакта в виде пестрого окрашивания гиперэхогенных депозитов кальция. Описаны следующие радиологические варианты расположения каль­ циевых депозитов: (1) по периферии медулляр­ ного вещества, (2) с диффузным или частичным заполнением пирамид, (3) с формированием кальциевых бляшек в области вершин пирамид [226].

ПОЧКИ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ

Небольшое увеличение объема почек может на­ блюдаться при проведении парентерального пи­ тания; причиной этого считается увеличение объема жидкости в почечной паренхиме из-за гиперосмолярности вводимых растворов. После прекращения парентеральной терапии ультразву­ ковая картина нормализуется [227].

ПОЧКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ И ДИУРЕТИКОВ

Размеры и объем почек могут в незначительной степени увеличиваться при приеме жидкости, введении диуретиков, вазодилятаторов, контра­ стных средств, глюкозы. Это является следстви­ ем увеличения сосудистого объема и объема интерстициальной жидкости [228, 229].

ПОЧКИ ПРИ ЖИРОВОЙ ДИСТРОФИИ И ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Диффузные заболевания печени — жировая ди­ строфия и цирроз — также часто сопровождают­ ся увеличением размеров почек. Изменения свя­ зывают с гиперплазией и гипертрофией почеч­ ных структур; причина их возникновения до сих пор не ясна [230, 231].

ПОЧКИ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТА ТОЧНОСТИ

Диагностическая ситуация встречается при об­ следовании больных с тяжелой патологией серд­ ца и хронической сердечно-сосудистой недоста­ точностью. Лабораторно состояние может про­ являться протеинурией и гематурией.

При ультрасонографии наряду с эхокардиографическими признаками сердечной патологии определяются признаки венозной гипертензии в системе нижней полной вены: увеличение ее диаметра и отсутствие дыхательной вариабель­ ности, расширение печеночных и почечных вен. Почки при венозном застое нормальных разме­ ров или слегка увеличены, Эхогенность парен­ химы слегка повышена. При доплерографии по­ чечных вен отмечается исчезновение нормаль­ ного "венозного" потока и появление пульсиру­ ющих псевдоартериальных волн. При длитель­ ном существовании венозной гипертензии воз­ можно уменьшение размеров почек вследствие развития индуративного нефросклероза [232].

ПОЧКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Двухстороннее увеличение почек может наблю­ даться как при инсулиннезависимом, так и при инсулинзависимом типах сахарного диабета уже в ранних стадиях заболевания и без морфологи­ ческих признаков диабетического гломерулосклероза. Изменения часто связывают с наличием гиперфильтрации, глюкозурического осмотичес­ кого диуреза и гипертрофии нефронов [233, 234].

При ультрасонографии почки симметрично увеличены в размерах. Увеличение объема па­ ренхимы сопровождается повышением ее Эхоген­ ности, округлением контуров почек. При дли­ тельном развитии заболевания происходит по­ степенное уменьшение объема почек. В финаль­ ной стадии диабетический нефросклероз трудно отличить от нефритического. Нередко к равно­ мерному сморщиванию присоединяется грубое рубцевание, характерное для хронического пие­ лонефрита [235—237].

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК

Возрастные изменения почек являются инволютивными и проявляются снижением их объема и массы. Суммарный объем почек мо­ жет снижаться к 80 годам до 55—60 % от ис­ ходного, без клинико-лабораторных проявле­ ний хронической почечной недостаточности. Объем почек уменьшается вследствие сравни­ тельно равномерного склерозирования парен­ химы. При сонографии определяется ее истон­ чение и повышение Эхогенности из-за накоп­ ления соединительнотканных компонентов. Могут обнаруживаться мелкие кортикальные кисты и рубцы. Причиной подобной картины является сосудистое поражение паренхимы (ангионефросклероз), часто в сочетании с пиелонефритическими изменениями [238, 239].

Рис. 3.133. Почка 82-летней женщины. Паренхи­ ма почки истончена, контуры слегка неровные.

ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК

Почечно-клеточный рак (renal cell carcinoma, RCC, аденокарцинома почки, гипернефрома) является наиболее частой злокачественной опухолью почки [240]. Гистологически опухоль развивается из тубулярного эпителия.

Классическая триада симптомов опухоли — макрогематурия, боли в пояснице, пальпируе­ мое образование — в настоящее время встреча­ ются крайне редко, так как чаще всего опухоль обнаруживается при ультрасонографии еще до по­ явления симптомов заболевания [241, 242].

Ультразвуковое исследование при почеч- но-клеточном раке позволяет выявить четы­ ре типа образований: солидный, инфильтра­ тивный, мулыпикистозный и "рак в стенке кисты"(рис. 3.134).

Солидный тип новообразований является наи­ более частым. Опухоль выглядит как изоили гипоэхогенное образование округлой или сфе­ рической формы с четкими контурами (рис. 3.135) [243—246]. У опухоли может определяться псев­ докапсула из фиброзной ткани, возникающая изза компрессии и ишемии тканей на границе с соседними участками паренхимы [247, 248]. В некоторых случаях "малые" (< 3 см) опухоли имеют повышенную Эхогенность и могут напо­ минать ангиомиолипому [249, 250]. В отличие от ангиомиолипомы, злокачественная опухоль обычно имеет гипоэхогенный ободок по пери­ ферии, внутриопухолевые кисты [251, 252]. Опу­ холь больших размеров может содержать кистоподобные участки некротического распада и кальцинаты (рис. 3.136) [253].

Рис. 3.135. Рак почки (стрелка), солидный тип ро­ ста. Опухоль определяется как образование по­ ниженной или (реже) повышенной Эхогенности, с гипоэхогенным ободком по периферии и внутриопухолевыми кистами.

Рис. 3.136. Рак почки (опухоль обозначена курсо­ рами), солидный тип роста. Определяется кальцинат (стрелка) и внутриопухолевая кистоподобная структура (*) — зона некротического распада.

88

Рис. 3.137. Рак почки, инфильтративный (саркомоподобный) тип роста. Опухоль тотально инфильтрирует паренхиму, сохраняя рениформный вид почки. Центральный эхокомплекс со­ хранен лишь частично. Стрелкой обозначена лоханка почки.

Рис. 3.138. Рак почки, мультикистозный тип ро­ ста — мультилокулярная кистозная аденокар­ цинома (опухоль обозначена стрелкой).

С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

При инфильтративном (саркомоподобном) типе опухоль распространяется по направлению к во­ ротам почки, инфильтрируя структуры централь­ ного эхокомплекса, почка сохраняет свою бобо­ видную форму (рис. 3.137). Считается, что этот тип роста характерен для медуллярного рака, рака собирательных трубочек (канальцев Беллини).

При мультикистозном типе почечно-клеточ- ного рака (цистаденокарциноме) определяется образование с мелкосотовой структурой опухо­ левого узла, напоминающее мультилокулярную кисту. В отличие от последней, внутренние стенки опухоли имеют невысокую Эхогенность и часто неравномерно утолщены (рис. 3.138).

Очень редко почечно-клеточный рак мо­ жет возникать de novo в стенке простой кисты («рак в кисте»). При ультрасонографии опу­ холь выглядит как тканевая структура на внут­ ренней поверхности стенки кисты (рис. 3.139) с внутренним кровотоком при ЦДК и ЭД. Со­ держимое кисты может быть обычным (анэхогенным), а также неоднородным, скрывающим опухолевую ткань.

В диагностике опухолей почек важное значе­ ние имеет доплеровское исследование, позволя­ ющие выявлять признаки, характерные для опу­ холевого кровотока (признаки неоваскуляризации). К ним можно отнести: бессистемность со­ судистого рисунка (выявляется с помощью ЦДК и ЭД), низкорезистивный артериальный крово­ ток - RK 0,5 (< 0,45 [254]) и РК 0,8.

Ультразвуковое исследование является цен­ ным методом, позволяющим оценить распрост­ раненность опухоли при ее инвазии в перинеф­ ральную клетчатку и соседние органы, в почеч­ ную и нижнюю полую вены, а также выявить отдаленные метастазы (рис. 3.140—3.146) [255].

Рис. 3.141. Метастазы рака почки в печени (стрелки).

Рис. 3.142. Прорастание аденокарциномы в во­ рота почки и почечную ножку (границы опухоле­ вой ткани обозначены курсорами). Почечная ар­ терия (стрелка) находится внутри опухоли.

Рис. 3.147. Рак почки, тип «рак в кисте». Опухо­ левая ткань в кисте обозначена стрелкой. Кис­ та С) имеет акустически непрозрачное одно­ родное содержимое.

Рис. 3.149. Неполное удвоение чашечно-лоханоч­ ной системы в «горбатой» почке. Участок меж­ ду верхней и нижней группами чашечек (стрел­ ка) может быть ошибочно принят за опухоль.

Рис. 3.148. Рак почки, опухоль собирательных трубочек (канальцев Беллини). Опухоль исходит из медуллярного вещества и инфильтрирует па­ ренхиму почки.

Рис. 3.150. Лобарный дисморфизм (син. «гипер­ трофия колонны Бертини»,стрелка) может быть ошибочно принят за опухоль почки.

Рис. 3.151. Онкоцитома — доброкачественная опухоль почки — при ультрасонографии неотли­ чима от рака почки.

Рис. 3.152. GIST (стромальная опухоль желудоч­ но-кишечного тракта), рак толстой кишки. Опу­ холь находится в переднем параренальном от­ деле Забрюшинного пространства и имитирует опухоль почки.

Рис. 3.153. Переходно-клеточный рак чашечнолоханочной системы почки. ЧЛС почки заполнена гипоэхогенной тканью практически полностью, за исключением верхней чашки (*).

Рис. 3.154. Переходно-клеточный рак чашечнолоханочной системы почки. Лоханка (*) заполне­ на гипоэхогенной опухолевой тканью. При цве­ товом доплеровском исследовании в ней опреде­ ляется интенсивный кровоток.

ПЕРЕХОДНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК (ОПУХОЛЬ ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ СИСТЕМЫ)

Переходно-клеточный рак (transitional cell carcinoma, ТСС) — опухоль, происходящая из уроэпителия чашечно-лоханочной системы поч­ ки и мочевых путей.

Клинически заболевание проявляется бессим­ птомной гематурией и при присоединении гид­ ронефроза — болями.

При ультрасонографии опухоль выглядит как гипоэхогенное однородное образование, запол­ няющее структуры чашечно-лоханочной систе­ мы почки — лоханку, чашечки (рис. 3.153). При цветовой доплерографии в опухоли может вы­ являться внутренний кровоток (рис. 3.154). Опу­ холь может прорастать в ЧЛС и инфильтриро­ вать паренхиму почки.

Особенностью переходно-клеточного рака является его способность к распространению в нижележащие мочевые пути — мочеточник и мо­ чевой пузырь (рис. 3.155—3.156).

Рис. 3.155. Метастатическое поражение устья правого мочеточника (стрелка) через 1 год пос­ ле нерадикального лечения опухоли ЧЛС почки.