6 курс / Нефрология / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

31

вагинит Баланит, баланоЧасто Редко постит

В настоящее время для диагностики пиелонефрита у детей применяют

стандарты параклинических исследований, которые составлены Коровиной Н.А. с соавт. (2007) с учётом Приказа № 151 МЗ РФ от 07.05.1998 г. «О временных отраслевых стандартах объёма медицинской помощи детям». Обязательные методы исследования должны проводиться всем больным, дополнительные методы исследования – по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально, в зависимости от характера течения болезни.

Перечень обязательных лабораторных исследований и их кратность у больных пиелонефритом представлена в таблице 4.

Таблица 4

Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса

в почечной ткани и его активности

32

Таблица 4 (продолжение) Обязательные лабораторные исследования

для выявления микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и его активности

33

В таблице 5 приведены клинические и лабораторные критерии, которыми необходимо руководствоваться при определении степени активности пиелонефрита в активной стадии заболевания.

34

мочи даже при проведении преднизолоновой пробы

Для уточнения активности и этиологического фактора микробновоспалительного процесса также используют целый ряд дополнительных ла-

бораторных исследований:

1.Тест ТТХ (Тамм-Хорспелл-протеин) – для экспресс-определения чувствительности микрофлоры с целью назначения этиотропной антибактериальной терапии.

2.Исследование крови на содержание Р-белков, средних молекул.

3.При затяжном течении процесса, отсутствии эффекта от «традиционной» терапии, отягощённом семейном анамнезе, подозрении на микст-ин- фекцию проводятся исследования мочи на:

-хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), культуральным, цитологическим, серологическим методами);

-грибы (на среду обогащения Сабуро);

-вирусы (методами ПЦР, серологическими, вирусологическими мето-

дами);

-микобактерии туберкулёза (посев мочи трёхкратно, методы экспрессдиагностики);

4.Определение лизоцима в моче.

5.Определение иммунного статуса (уровень секреторного IgA, состояние фагоцитоза) у детей с дисфункцией иммунитета.

С целью характеристики функционального состояния почек у больных пиелонефритом рекомендуется проводить следующие обязательные и до-

полнительные лабораторные исследования (таблица 6).

Таблица 6 Обязательные и дополнительные лабораторные исследования

для характеристики функционального состояния почек у больных пиелонефритом

Таблица 6 (продолжение) Обязательные и дополнительные лабораторные исследования

для характеристики функционального состояния почек у больных пиелонефритом

4.Исследование рН, титруемой кис- 6. Проба Зимницкого с сухоядением лотности, экскреции аммиака: в пе- 7. Проба с фуросемидом риод активности, при стихании процесса, далее – 1 раз в 6 месяцев

5.Контроль диуреза с уточнением

количества выпитой жидкости 6. Ритм и объём спонтанных мочеиспусканий

У больных пиелонефритом рекомендуется проводить следующие обя-

зательные инструментальные исследования:

1.Измерение артериального давления (в период максимальной активности – ежедневно, при стихании – 1 раз в неделю, в ремиссии – 1 раз в 3-6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления проводят суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии.

2.Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки, мочевой пузырь) – в положении лёжа и стоя, с наполненным мочевым пузырём до и после микции. Повторные исследования – по показаниям 1 раз в 3-6 месяцев.

3.Рентгено-констрастные исследования:

а) микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в периоде ремиссии; в последующим – по показаниям);

б) экскреторная урография (по показаниям в период ремиссии). При остром обструктивном пиелонефрите вопрос о срочной экскреторной урографии решается совместно с урологом, детским хирургом. При пузырно-

36

мочеточниковом рефлюксе (ПМР) или при подозрении на него, экскреторная урография проводится на фоне уретрального катетера. Рентгеноконтрастные исследования должны проводиться с использованием современных рентгеноконстрастных средств (Омнипак, Ультравист), в случае подозрения на порок развития органов мочевой системы необходимо использовать изоосмомолярное рентгеноконтрастное средство Визипак, не обладающего нефротоксичностью. В течение 5-7-10 дней после проведения экскреторной урографии необходимо контролировать диурез, обеспечивать остаточный питьевой режим пациенту. У детей, особенно раннего возраста, не должны использоваться высокоосмолярные рентгеноконтрастные средства первого поколения (Верографин, Урографин), обладающие высокой нефротоксичностью.

При необходимости у больных пиелонефритом рекомендуют прово-

дить следующие дополнительные инструментальные исследования:

1.Ультразвуковое исследование почечного кровотока с импульсной допплерометрией (при хроническом течении процесса, наличии артериальной гипертензии).

2.Экскреторная урография с фуросемидовым тестом (для проведения дифференциального диагноза между органической и функциональной обструкцией).

3.Цистиуретероскопия (при наличии рефлюксов, для исключения цистита, пороков развития мочевого пузыря, уретры).

4.Радионуклидные исследования (непрямая ангиография, динамическая нефросцинтиграфия с тубулотропными (99М Тс-MAG-3) и гломерулотропными (99МТс-Пентатех) радиофармпрепарами) – по показаниям.

5.Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия) – по показаниям.

6.Электроэнцефалография (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезе) – по показаниям.

7.Эхоэнцефалография (при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезе) – по показаниям.

8.Суточное мониторирование артериального давления (при артериальной гипертензии) – по показаниям.

9.Компьютерная томография – по показаниям.

10.Ядерно-магнитный резонанс – по показаниям.

Консультации специалистов (уролог, детских хирург, гинеколог, невролог, психолог, оториноларинголог, стоматолог, офтальмолог, физиотерапевт, генетик, андролог, фтизиатр) рекомендуется проводить у больных пиелонефритом по показаниям.

37

Принимая во внимание наличие у детей с пиелонефритом генетической предрасположенности к возникновению заболевания и роль иммунных нарушений в развитии и формировании микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, мы считаем необходимым включить в диагностический комплекс исследований у этих больных изучение распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости и иммунограммы (параметры клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови). HLA-типирование у больных пиелонефритом следует проводить однократно, исследование иммунограммы – в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабо- раторной ремиссии, что позволит получить объективные данные об активности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.

Клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при первичном хроническом пиелонефрите

В зависимости от клинических проявлений и изменений лабораторных показателей различают два варианта клинического течения хронического пиелонефрита у детей – латентное и рецидивирующее течение.

Хронический пиелонефрит с латентным течением характеризуется отсутствием клинических проявлений или слабо выраженными симптомами. Он диагностируется, как правило, случайно при профилактическом осмотре детей или обследовании их по поводу других заболеваний, а в отдельных случаях – только на секции. В литературе приводятся разные данные о распространённости латентного течения хронического пиелонефрита – от 5- 20% случаев. Существование латентного течения хронического пиелонефрита подчёркивает важность углубленного обследования детей, имеющих в анамнезе симптомы поражения мочевой системы, что будет способствовать выявлению заболевания на ранних стадиях его формирования. В диагностике этого варианта течения хронического пиелонефрита ведущее значение принадлежит лабораторным и инструментальным методам исследования.

Для рецидивирующего течения хронического пиелонефрита, которое наблюдается у большинства детей, характерно чередование периодически повторяющихся обострений микробно-воспалительного почечного процесса с более или менее длительными малосимптомными (стадия частичной кли- нико-лабораторной ремиссии) и бессимптомными (стадия полной клиниколабораторной ремиссии) периодами. Обострение хронического пиелонефрита может быть вызвано самыми различными факторами – острые респира-

38

торные заболевания, острые кишечные инфекции, обострение хронического воспалительного процесса в экстраренальных очагах и др.

Под нашим наблюдением находилось 104 ребёнка в возрасте 8-12 лет с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита. Из общего числа наблюдаемых пациентов 96% составляли девочки и только 4% - мальчики, что согласуется с данными литературы о преимущественной заболеваемости первичным пиелонефритом девочек. У 100 пациентов (96%) хронический пиелонефрит отмечалась сохранная функция почек, у 2 пациентов (2%) были выявлены признаки субкомпенсированной (II стадия) и у 2 пациентов (2%) - декомпенсированной (III стадия) хронической почечной недостаточности (ХПН). Все наблюдаемые дети состояли на учёте педиатра по месту жительства и нефролога в Кировском областном детском консульта- тивно-диагностическом центре, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре (областная и городская детские клинические больницы г. Кирова) и в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения. Общая длительность болезни у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с сохранной функцией почек колебалась от 3 до 6 лет, составляя в среднем 4,4±0,2 лет, рецидивы заболевания возникали у них до 3-4 раз в год (в среднем 3,6±0,2 рецидива в течение года). Длительность болезни у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом с ХПН колебалась от 7 до 9 лет.

Из анамнеза следует, что у 18% матерей больных детей во время беременности диагностировалась лёгкая или среднетяжёлая форма железодефицитной анемии, у 32% матерей диагностировался гестоз во время беременности. Следует отметить, что почти у четверти наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом (24%) прослеживалась наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит у матерей или отцов, бабушек и дедушек), а 12% матерей больных детей сами страдали хроническим пиелонефритом.

В раннем детском возрасте у 68% наблюдаемых детей с первичным хроническим пиелонефритом регистрировались признаки экссудативнокатарального диатеза, а у 7% детей – лимфатико-гипопластического диатеза. У 17% пациентов констатировался сопутствующий атопический дерматит, у 17% пациентов – аденоидит, у 16% пациентов – хронический тонзиллит, у 42% пациентов были выявлены кариозные зубы. У всех наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом регистрировались частые острые респираторные инфекции.

У большинства наблюдаемых пациентов (69%) была выявлена связь возникновения пиелонефрита с острым респираторным заболеванием, у 12% пациентов – с циститом, у 10% пациентов – с вульвовагинитом. В то же вре-

39

мя у 9% пациентов не удалось установить связь возникновения пиелонефрита с каким-либо заболеванием. Развитие рецидивов заболевания у большинства наблюдаемых нами больных хроническим пиелонефритом (87%) было связано с острым респираторным заболеванием, у 10% больных – с ангиной, у 3% больных – с проведением профилактических прививок.

У всех наблюдаемых нами больных с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита последнее обострение микробно-воспалительного

процесса в почечной ткани было связано с острым респираторным заболеванием. При поступлении в стационар у них констатировались клиниколабораторные признаки II-III степени активности пиелонефрита. Пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и недомогание, повышенную утомляемость, пониженный аппетит, головную боль, ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в ночное время, частое мочеиспускание малыми порциями с выделением мутной мочи. При осмотре у всех больных отмечалась бледность кожи и слизистых оболочек, у 15% пациентов отмечалась лёгкая пастозность век, у 68% пациентов – пониженное питание. У 24% пациентов при поступлении в стационар отмечалось повышение температуры тела до 37,2-380С. Изменений со стороны органов дыхания у больных не обнаруживалось. В активной стадии заболевания у 78% пациентов отмечалась тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у 10% больных выявлялось повышение артериального давления до 135/85 мм рт.ст., существенных изменений на электрокардиограмме не обнаруживалось. У всех наблюдаемых больных отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом, лёгкая гиперемия зева и миндалин. У 12% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 0,5-1,0 см. У всех больных отмечалась болезненность при поколачивании поясничной области.

При исследовании клинико-лабораторных и биохимических показателей у наблюдаемых детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания (таблица 7) обнаруживалась кислая реакция мочи, констатировались достоверное повышение суточного диуреза (р<0,05) и снижение относительной плотности мочи (р<0,001), небольшая протеинурия, выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии, цилиндрурия (лейкоцитарные, зернистые, гиалиновые цилиндры в осадке мочи), микрогематурия, патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). Вместе с тем, у наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (таблица 7) констатировалось снижение содержания общего белка (р<0,001) и альбуминов (р<0,001) в сыворотке крови, снижение индекса аль-

40

бумины/глобулины (р<0,01), достоверное понижение клубочковой фильтрации (р<0,05) по клиренсу эндогенного креатинина.

При посеве мочи у большинства больных с первичным хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания (рисунок 1) была выделена

Escherichia coli (77%), у 10% больных – Enterococcus spp., у 5% больных –

Staphylococcus spp., а у 8% больных пиелонефритом – микробная ассоциация

(Escherichia coli + Staphylococcus spp.).