2 курс / Нормальная физиология / Общая назология. ФЗЛ

3.гипертиреозе

4.выздоровлении

5.инфекционных заболеваниях

16. Положительный азотистый баланс возникает при:

1.усилении продукции глюкокортикоидов

2.усилении продукции тироксина

3.усилении продукции СТГ

4.усилении продукции СТГ и андрогенов

5.уменьшении продукции андрогенов

17. Отрицательный азотистый баланс возникает при:

1.злокачественных новообразованиях

2.гипотиреозе

3.нефротическом синдроме

4.лактации

5.беременности

18. Гипопротеинемия развивается при:

1.переедании

2.протеинурии

3.сгущении крови

4.усилении синтеза антител

5.выходе белка из кровеносного русла

19. Распад белка увеличивает:

1.гипогликемия

2.алкалоз

3.денатурация белка

4.снижение обмена веществ

5.дефицит катаболических гормонов

20. Причина смешанной гиперазотемии:

1.усиленый распад белка

2.нарушение образования мочи

3.нарушение выведение мочи

4.нарушение функции печени

5.синдром длительного раздавливания

2.3.Типовые нарушения обмена веществ. Патофизиология углеводного обмена

Патология углеводного обмена может быть представлена совокупностью нарушений катаболических и анаболических превращений углеводов. Нарушения катаболизма углеводов могут возникать в результате нарушения переваривания и всасывания углеводов в кишках, гликонеогенеза и гликогенолиза в печени и дальнейшего превращения глюкозы в пиро-

60

https://t.me/medicina_free

виноградную кислоту, катализируемого ферментами гликолиза. Нарушение ферментативного расщепления полисахаридов в кишках встречается сравнительно редко, поскольку амилаза вырабатывается слюнными, кишечными и поджелудочной железами. При ахилии действие амилазы слюны продолжается и в желудке.

В некоторых случаях, особенно при нарушении гормональной регуляции, воспалении слизистой оболочки, отравлениях ядами (монойодацетатом, флоридзином) могут нарушаться процессы всасывания моносахаридов в кишках.

Большинство моносахаридов в клетках кишок фосфорилируется гексокиназой. Нарушение процессов фосфорилирования неблагоприятно сказывается на всасывании углеводов.

Нарушения анаболизма углеводов проявляются нарушениями синтеза и депонирования гликогена в печени. При миастении, гипоксии отмечается нарушение гликогенеза. При охлаждении, перегревании, боли, судорогах, эмоциях может усиливаться гликогенолиз, при сахарном диабете – гликонеогенез.

Существенные нарушения в углеводном обмене возникают при авитаминозах, особенно группы В, поскольку эти витамины являются коферментами многих важных ферментов.

Нарушение нервно-гормональной регуляции является наиболее частой причиной патологии углеводного обмена. Объектами регуляции являются три основных процесса углеводного обмена: отложение углеводов в печени и мышцах в форме гликогена и переход их в жиры, т. е. депонирование в качестве источника энергии; гликогенолиз, гликонеогенез и поступление в кровь глюкозы; расщепление глюкозы с освобождением энергии. Эти процессы тесно связаны между собой. Нарушение этой координации проявляется в виде гипер – или гипогликемии и гликозурии.

Последствия нарушения нервной регуляции углеводного обмена впервые были продемонстрированы Клодом Бернаром, который показал, что укол в дно IV желудочка приводит к гипергликемии. К гипергликемии может приводить раздражение серого бугра гипоталамуса, чечевичного ядра и полосатого тела базальных ядер большого мозга. Кеннон наблюдал, что психическое перенапряжение, эмоции могут повышать содержание глюкозы в крови. Гипергликемия возникает также при болевых ощущениях, во время приступов эпилепсии и т. д.

Имеется и второй путь центрального влияния нервной системы на углеводный обмен, которое распространяется к панкреатическим островкам по парасимпатическим волокнам. Нарушение гормональной регуляции углеводного обмена может возникать не только при нарушении центральных механизмов регуляции деятельности соответствующих эндокринных желез, но и при патологии самих желез или же при нарушении периферических механизмов действия гормонов.

Ведущим фактором в нарушении гормональной регуляции обмена углеводов является изменение соотношения между активностью инсулина и контринсулярных гормонов. На рис. 1 показано влияние инсулина и его антагонистов на процессы, обусловливающие утилизацию глюкозы в тканях и определяющие, в известной мере, уровень гликемии.

Дефицит инсулина и преобладание контринсулярных гормонов сопровождается гипергликемией. Ее происхождение объясняется снижением аллостерического эффекта инсулина, что приводит к снижению клеточной проницаемости для глюкозы, замедлению скорости гексокиназной реакции и образования гексозо-6-фосфата, а, следовательно, и дальнейшего метаболизма глюкозы, усилением процессов гликонеогенеза.

Гипергликемия наблюдается также при избыточном содержании глюкагона, адреналина, тиреоидина, гликокортикоидов, самототропина и кортикотропина в крови. Глюкагон

61

https://t.me/medicina_free

усиливает гликогенолиз в печени. Он оказывает гликонеогенетическое, липолитическое и инсулинстимули-рующее действие, принимает участие в патогенезе сахарного диабета. У больных акромегалией с пониженной толерантностью к углеводам наблюдается повышенный уровень глюкагона в крови.

Рис. 1. Влияние инсулина и его антагонистов на метаболизм глюкозы в клетке

Гипергликемия также является результатом гликогенолиза в печени. Обычно адреналиновая гипергликемия не длительна, однако при опухолях мозгового вещества надпочечников (феохромоцитоме) она более постоянна.

К группе контринсулярных гормонов относятся такжегликокортикоиды, которые, индуцируя синтез матричной РНК, ответственной за Образование белков – ферментов гликонеогенеза, способствуют повышению уровня гликемии. В противоположность инсулину гидрокортизон понижает проницаемость клеточных мембран и замедляет скорость гексокиназной реакции. Гликокортикоиды принимают участие в механизме возникновения гипергликемии при сахарном диабете и болезни Иценко-Кушинга.

Кортикотропин действует аналогично гликокортикоидам, так как, стимулируя их выделение, усиливает гликонеогенез и тормозит активность гексокиназы.

Повышенная продукция гормона аденогипофиза -соматотропина (гормон роста), например, при акромегалии, сопровождается пониженной толерантностью к углеводам и гипергликемией. Существует представление о том, что соматотропин вызывает гиперплазию клеток панкреатических островков и увеличивает секрецию глюкагона. Наряду с гликокортикоидами соматотропин снижает активность гексокиназы и, следовательно, потребление глюкозы тканями, т. е. является также контринсулярным гормоном. Кроме того, соматотропин стимулирует активность инсулиназы печени. Введение его животным повышает функцию -клеток панкреатических островков, что может привести к истощению их и возникновению метагипофизарного диабета.

Гормоны щитовидной железы также участвуют в регуляции углеводного обмена. Известно, что гиперфункция щитовидной железы характеризуется понижением устойчивости организма к углеводам. Тироксин стимулирует всасывание глюкозы в кишках, а также усиливает активность фосфорилазы печени.

Гипергликемия может быть алиментарной.

Если активность инсулина преобладает над активностью контринсулярных гормонов, то в углеводном обмене усиливаются анаболические процессы и устанавливается гипогликемия. Наиболее выраженная гипогликемия бывает при инсулиноме, избыточном введении инсулина извне.

62

https://t.me/medicina_free

Гипогликемия наблюдается при опухолях гипоталамуса, гипофункции гипофиза, аддисоновой болезни. Она возможна при углеводном голодании, тяжелой мышечной работе (марафонский бег), поражении клеток печени, гликогенозах.

При снижении уровня глюкозы в крови менее 2,5 ммоль/л возможно развитие гипогликемической комы.

Кома – это патологическое торможение центральной нервной системы, характеризующееся потерей сознания, отсутствием рефлексов и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга, для деятельности которых глюкоза является основным энергетическим источником. Коме обычно предшествует появление голода, в связи с возбуждением вентролатеральных ядер гипоталамуса, тахикардия (гиперпродукция адреналина), усиление потоотделения, слабость, раздражительность, а затем могут развиться судороги.

Соотношения между действием различных гормонов на регуляцию глюкозы в крови представлены на рис. 2.

Рис. 2. Нормальная регуляция углеводного обмена и возможные его нарушения при изменении соотношения между гормонами-антагонистами

О состоянии регуляции углеводного обмена, о способности организма усваивать определенное количество углеводов судят по толерантности к углеводам, которую определяют с помощью глюкозной нагрузки. Скорость снижения уровня глюкозы во многом зависит от функции панкреатических островков. На рис. 4 показаны кривые, отражающие нагрузки глюкозой в норме и при пониженной толерантности к углеводам, которые могут быть при сахарном диабете, акромегалии, базедовой болезни, синдроме Иценко-Кушинга. В этих случаях максимум подъема кривой бывает выше 8,5 ммоль/л, а нормализация ее не завершается к концу 3 – 4 ч. Повышенная толерантность к углеводам наблюдается при гиперфункции панкреатических островков, микседеме. Гликемическая кривая в этих случаях характеризуется незначительным максимальным подъемом и резко выраженной гипогликемией ко второму часу наблюдения.

Толерантность к углеводам определяет то максимальное количество глюкозы, которое организм может усвоить без появления гликозурии. У человека это составляет 160 – 180 г глюкозы, принятой натощак. При пониженной толерантности к углеводам гликозурия развивается и от меньшего количества потребленной глюкозы. В общем гликозурия появляется

63

https://t.me/medicina_free

тогда, когда уровень глюкозы в крови превышает почечный порог- 8,8 ммоль/л. При большой концентрации глюкозы в крови ферментативные системы, ответственные за процесс реабсорбции глюкозы в почечных канальцах (гексокиназа, фосфатаза), не обеспечивают фосфорилирование всей глюкозы и часть ее выделяется с мочой.

Рис. 4. Кривые, отражающие результаты нагрузки глюкозой здорового человека (А), при пониженной толерантности (Б), при сахарном диабете (В)

В некоторых случаях гликозурия появляется и без гипергликемии. Это бывает связано с нарушением процесса фосфорилирования глюкозы в почках, например, при введении флоридзина (гликозида из коры фруктовых деревьев), который ингибирует фосфорилирование. При нарушении ферментативных процессов в почках, лежащих в основе реабсорбции глюкозы, развивается почечный диабет.

Тесты 2.3. Типовые нарушения обмена веществ. Патофизиология углеводного обмена

1. Влияние глюкагона на метаболизм глюкозы в клетке:

1.препятствует активации гликогенсинтетазы

2.стимулирует синтез гликогена

3.повышает проницаемость клеточных мембран для глюкозы

4.повышает скорость гексокиназной реакции

5.усиливает образование глюкозо-6-фосфата

2.Симптом гипогликемии, связанный с возбуждением парасимпатической нервной системы:

1.тахикардия

2.потливость

3.мидриоз

4.гипотония

5.тремор

3. Возможная схема патогенеза ИЗСД (инсулинзависимый сахарный диабет):

1.этиологические факторы (вирусы и др.) цитолиз островковых В-клеток аутоиммунный процесс прогрессирующая гибель В-клеток панкреатических островков

2.хронический панкреатит неаутоиммунная деструкция островковых В-клеток гипоинсулинемия

64

https://t.me/medicina_free

3.опухоль мозгового слоя надпочечников избыточное образование катехоламинов контринсулярное действие стойкая гипергликемия

4.стресс возбуждение симпатической нервной системы выделение контринсулярных гормонов стойкая гипергликемия

5.гиподинамия + избыточное питание ожирение дефицит рецепторов к инсулину на клетках мишенях гипергликемия

4.Следствие нарушения углеводного метаболизма при сахарном диабете:

1.повышение утилизации глюкозы клетками

2.осмотический диурез

3.инактивация гликолиза

4.активация пентозного цикла

5.гиперхолестеринемия

5. Макроангиопатическое осложнение сахарного диабета:

1.хроническая почечная недостаточность

2.отслойка сетчатки

3.слепота

4.нарушение нервной регуляции ЖКТ

5.облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

6.Гормон, вызывающий гипергликемию:

1.адреналин

2.инсулин

3.вазопрессин

4.АДГ

5.альдостерон

7.Симптом гипогликемии, связанный с возбуждением подкорковых центров ЦНС:

1.мидриаз

2.тахикардия

3.судороги

4.брадикардия

5.миоз

8.Возможная причина сахарного диабета беременных (прегнодиабет):

1.абсолютная инсулиновая недостаточность

2.относительная инсулиновая недостаточность

3.аутоиммунный цитолиз островковых В-клеток поджелудочной железы

4.снижение числа рецепторов к инсулину

5.возрастание продукции контринсулярных гормонов

9. Макроангиопатическое осложнение сахарного диабета:

1. нарушение нервной регуляции тазовых органов

65

https://t.me/medicina_free

2.гангрена нижних конечностей

3.появление на глазном дне микроаневризм

4.очаговый гломерулосклероз

5.хроническая почечная недостаточность (ХПН)

10.Контринсулярный гормон:

1.вазопрессин

2.окситоцин

3.кальцитриол

4.альдостерон

5.глюкокортикоиды

11.Симптом гипогликемии, связанный с торможением коры и подкорковых центров ЦНС:

1.мидриаз

2.тахикардия

3.миоз

4.брадикардия

5.кома

12.Возможная схема патогенеза ИНСД (инсулиннезависимый сахарный диабет)

1.хроническое переедание ожирение снижение чувствительности В-клеток поджелудочной железы к глюкозе и периферическая инсулинорезистентность

2.хронический стресс развитие ОАС повышение синтеза глюкокортикоидов стойкая гипергликемия

3.рак поджелудочной железы неаутоиммунная деструкция панкреатических В-клеток гипоинсулинемия

4.пищевые цианиды индукция аутоиммунного цитолиза островковых В-клеток инсулинопения

5.гормонально-активная опухоль аденогипофиза гиперпродукция СТГ стойкая гипергликемия

13.Последствие нарушения углеводного обмена при сахаром диабете:

1.полидипсия

2.гипогликемия

3.усиленное образование глюкозо-6-фосфата

4.активация работы цикла Кребса

5.жировая дистрофия печени

14.Микроангиопатическое осложнение сахарного диабета:

1.ишемическая болезнь сердца (ИБС)

2.инфаркт

3.инсульт

4.нейропатия

5.атеросклероз сосудов нижних конечностей

15. Контринсулярный гормон:

1. вазопрессин

66

https://t.me/medicina_free

2.СТГ

3.АДГ

4.паратгормон

5.кальцидиол

16.Возможная причина гипогликемии:

1.дефицит инсулина

2.преобладание контринсулярных гормонов над инсулином

3.боль

4.отрицательные эмоции

5.инсулинома

17.Причина вторичного сахарного диабета:

1.ожирение

2.возбудитель кори

3.возбудитель краснухи

4.возбудитель эпидемического паротита

5.панкреатэктомия

18.Гормон, стимулирующий гликогенолиз:

1.лактотропный

2.лютеинизирующий

3.фолликулостимулирующий

4.тироксин

5.инсулин

19.Возможная причина гипогликемии:

1.преобладание СТГ над инсулином

2.преобладание глюкагона над инсулином

3.преобладание тироксина над инсулином

4.агликогеноз

5.дефицит инсулина

20. Причина вторичного сахарного диабета:

1.синдром Иценко – Кушинга

2.вирус Коксаки В 4

3.вирус осповакцины

4.снижение числа рецепторов к инсулину

5.аутоиммунный цитолиз островковых В-клеток

67

https://t.me/medicina_free

2.4. Типовые нарушения обмена веществ. Патофизиология липидного обмена

Учение об обмене веществ и энергии занимает центральное место в современной биологии и медицине. Это связано, прежде всего, с тем, что обмен веществ составляет коренное, специфическое свойство живого. Назначение обмена веществ состоит:

1) в обеспечении пластических потребностей организма, т.е. в доставке химических соединений, необходимых для построения структурных элементов и восстановления распадающихся соединений. Так, в процессе роста происходит увеличение массы протоплазмы и внеклеточного вещества. В течение жизни происходит постоянный распад сложных структур организма и их возобновление – образование форменных элементов крови, физиологическая регенерация клеток (например, эпителия ЖКТ), заживление ран.

2)вторым важнейшим назначением обмена веществ является обеспечение организма энергией. Поступающие в организм макроэргические фосфатные соединения подвергаются превращениям с образованием в конечном итоге универсальных химических переносчиков энергии – АТФ, ГТФ, ИТФ. В последующем их энергия и используется для функционирования, выполнения различных видов работы: мышечное сокращение, проведение нервных импульсов, процессы секреции и т.д.

Все обменные процессы тесно взаимосвязаны, что определяется, в частности, общими промежуточными продуктами и возможностями переходов белков в углеводы, углеводов в жиры и др.

Патофизиология липидного обмена

Важнейшие функции липидов:

1)Резервно-энергетическая. Нейтральные жиры (триглицериды) являются основным энергетическим ресурсом организма. Их содержание составляет около 20% массы тела.

Ктому же у жиров наиболее высокая теплотворная способность – 9,3 ккал/г. Энергетика миокарда построена, в основном, на жирных кислотах, головного мозга – на глюкозе и дериватах липидов. Скелетные мышцы при интенсивной нагрузке используют глюкозу, а при обычной, частично и жирные кислоты.

2)Мембранообразующая. В основном связана с метаболизмом глицерофосфолипидов. Липиды клеточных мембран регулируют ее подвижность и проницаемость, активность липидзависимых белков – ферментов (Nа/К – АТФ-аза, К-АТФ-аза, Са-АТФ-аза, аденилатциклаза, цитохромоксидаза).

3)Рецепторно-посредническая, которая обеспечивается гликосфинголипидами и выражается участием в передаче нервных импульсов и создании межклеточных контактов.

4)Регуляторно-сигнальная. Выражается липидной природой стероидных гормонов, простогландинов – тканевых регуляторов.

5)Защитная. Это теплосберегающая, электроизолирующая, механическая, водоотталкивающая функции липидов.

6)Участие в усвоении жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).

7)Липиды – основной источник эндогенной воды. Окисление 100 г жиров дает 107 мл воды.

Особое значение имеют незаменимые, полиненасыщенные жирные кислоты – линолевая, линоленовая, арахидоновая и тимидоновая кислоты (витамин F). Они необходимы для

68

https://t.me/medicina_free

процессов роста, нормального функционирования ряда органов. Важно, что линолевая кислота может быть источником всех других эссенциальных полиеновых кислот. Основные продукты, содержащие полиеновые кислоты, преимущественно жидкие масла растительного и животного происхождения.

Конопляное и льняное масла содержат и линолевую и линоленовую кислоты. Подсолнечное, кукурузное и хлопковое масла являются обильным источником линолевой кислоты, но не содержат линоленовую. Арахидоновая кислота поступает с продуктами животного происхождения – свиной жир, мясо, печень, рыба. Тимидоновая кислота содержится в животных морепродуктах, особенно в составе рыбьего жира (преимущественно скумбрии), в организме преобразуется в простациклин.

Процессы усвоения и всасывания липидов, их нарушения

Уноворожденных и грудных детей имеется желудочная липаза, способная переваривать эмульгированные жиры грудного материнского молока. Этому способствует невысокая кислотность желудочного сока (рН=5) и адаптивное усиление синтеза желудочной липазы при естественном вскармливании. Доказано, что у младенцев клетками слизистой корня языка и глотки при сосании также секретируется липаза, продолжающая свое действие в желудке.

Увзрослых желудочная липаза в минимальном количестве осуществляет «затравочный» гидролиз липидов. Поджелудочная липаза расщепляет в триглицеридах а-эфирные связи, при этом образуются жирные кислоты и моноглицериды. Панкреатическая фосфолипаза А2 расщепляет сложноэфирную связь фосфолипида с образованием жирных кислот и лизофосфолипидов, которые обладают эмульгирующей активностью. Лизофосфолипаза расщепляет его до водорастворимого глицерилфосфохолина. Показано также участие и кишечной липазы.

Впроцессе всасывания эмульсионные капельки размером до 0,5 микрон проходят через стенку кишечника без предварительного гидролиза. Более крупные частицы гидролизуются и всасываются с участием желчных кислот. При этом образуются мицеллы из фосфолипидов, холестерина, желчных кислот, а также жирных кислот и моноглицеридов. Недостаточное поступление или неиспользование поступивших с пищей липидов может привести к развитию жировой недостаточности.

Алиментарная жировая недостаточность

В экспериментах установлено, что довольно длительное время (порядка 3-5 месяцев) безжировая диета не сопровождается какими-либо отрицательными последствиями. При большей длительности такой диеты развивается задержка роста, алопеция и дерматит, гиперемия и отек почек, роговая дистрофия эпидермиса и гиперкератоз. Существенно, что в патогенезе данных проявлений основное значение имеет дефицит полиненасыщенных жирных кислот. Если суточная потребность в жирах у взрослых составляет 70-80 г, а у детей в возрасте 3-10 лет – 2530 г, то потребность в полиеновых жирных кислотах – в среднем, – 4-8 г в сутки.

Среди других видов жировой недостаточности выделяют:

1)дефицит желчи, связанный с нарушением образования или препятствия ее оттоку.

2)дефицит липаз в связи с нарушениями органов, их продуцирующих.

3)высокая степень минерализации питьевой воды с избытком солей Са и Мg, когда усиливается образование нерастворимых солей жирных кислот (мыл). В выраженных случаях нарушение всасывания жирных кислот может вызвать избыточную потерю кальция с последующим остеопорозом («кишечный рахит»).

69

https://t.me/medicina_free