2 курс / Нормальная физиология / Основы_физиологии_гемостаза_Струкова_С_М_

своим семидоменным рецептором ТР, сопряженным с ГТФ-связанным Gq

белком, запускает сигнализацию и освобождает кальций из плотной тубулярной системы. ТхА2 быстро гидролизуется до тромбоксана В2,

лишенного активности. В клетках эндотелия находится фермент простациклинсинтаза, который превращает циклические эндоперекиси в простациклин (простагландин ПГI2), проявляющий сильную антиагрегационную и вазодилататорную активности. Простациклин – основной природный индуктор ингибирования агрегации, обусловленного рецептор-опосредованной активацией аденилатциклазы, повышением цАМФ и откачкой кальция из цитоплазмы в депо.

Известным ингибитором циклооксигеназы является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая в очень низких концентрациях блокирует только образование тромбоксана А2 , не влияя на продукцию простациклина. В высоких концентрациях аспирин блокирует обе,

зависимые от циклооксигеназы, реакции образования тромбоксана А2 и

простациклина.

Кроме цАМФ в контроле агрегации тромбоцитов участвует цГМФ.

Повышение цГМФ наблюдается при действии на тромбоциты оксида азота, освобождаемого клетками эндотелия (так же, как фактора релаксации, происходящего из эндотелия). При действии на тромбоциты слабых индукторов агрегации, таких как низкие концентрации АДФ,

адреналин, происходит обратимая агрегация, при которой за стадией агрегации следует дезагрегация, связанная с активацией аденилатциклазы,

повышением концентрации цАМФ и поступлением кальция в депо.

1.4.2.5.Активация тромбоцитов АДФ

АДФ, освобождающийся из активированных клеток (плотных гранул тромбоцитов), взаимодействует со специфическими пуриновыми рецепторами на тромбоцитах и может вызывать обратимую и необратимую агрегацию в зависимости от концентрации агониста (рис. 1-12).

51

АТР через рецептор P2X1 открывает ионные каналы, отвечает за быстрый вход кальция в клетку и вносит вклад в изменение формы тромбоцита по механизму, независимому от активации рецептора P2Y1.

Итак, при действии небольших концентраций АДФ происходит обратимая агрегация, которая ведет к изменению формы клеток и экспонированию на поверхность интегринов IIb/ 3, связывающих фибриноген.

Необратимая агрегация, вызываемая более высокими концентрациями АДФ, приводит к реакции высвобождения. Эта реакция обеспечивается взаимодействием АДФ с другим членом семейства пуриновых рецепторов

– P2Y 12 (называемым также P2Yadр), связанным с белком Gi. Активация рецептора P2Y12 отвечает за ингибирование аденилатциклазы, снижение цАМФ и, как следствие, продолжительную агрегацию и секрецию (рис. 1- 11).

Активация P2Y1 стимулирует первые этапы образования тромба, а

активация P2Y12 способствует устойчивой активации тромбоцитов необходимой для образования стабильных тромбов.

Рецептор Р2Y12 служит мишенью антитромботических лекарств,

тинопиридинов (тиклопидина и клопидогреля) – сильных и специфических ингибиторов АДФ-вызванной агрегации тромбоцитов.

Исходя из вышеизложенного, становится понятным, почему именно комбинационная терапия аспирином – блокатором циклооксигеназы тромбоцитов, препятствующим образованию ТХА2 (освобождаемого тромбином и другими сильными индукторами агрегации), и тиклопидином

– блокирующим АДФ-вызванную агрегацию, является более результативной, чем монотерапия, для предотвращения тромбообразования при повреждении эндотелия (например, при атеротромбозе). Эти данные подтверждают критическую роль тромбоцитов в провокации тромбообразования.

1.4.4.Ингибирование агрегации тромбоцитов

53

Циркулирующие тромбоциты не адгезируют к не активированным эндотелиальным клеткам, которые имеют наряду с прокоагулянтными свойствами и антикоагулянтные, поскольку синтезируют и освобождают ингибиторы активации тромбоцитов. Основные ингибиторы агрегации тромбоцитов – простациклин (PGI2) (рис. 1-11, 1-12), оксид азота (NO) и

АДФ-аза, расщепляющая агонист агрегации – АДФ (табл. 2).

Тромбомодулин, синтезируемый эндотелием и экспрессируемый на поверхность клеток, связывает тромбин, изменяет его специфичность таким образом, что фермент теряет способность активировать тромбоциты. В инактивации тромбина участвует гепаран сульфат – гепариноподобный гликозаминогликан эндотелия.

Адгезию и активацию тромбоцитов вызывают не только повреждение эндотелия и экспонирование субэндотелия, компонентов экстрацеллюлярного матрикса. При дисфункции эндотелия также создаются условия для адгезии тромбоцитов. Эндотелиальные клетки синтезируют и при их активации эксперессируют на поверхность целый ряд рецепторов адгезивных молекул: селектины Р (тромбоцитарный) и Е

(эндотелиальный), интегрины (табл. 1-1), клеточные адгезивные молекулы семейства иммуноглобулинов (ICAM-1 – внутриклеточная адгезивная молекула ,VCAM и др), кадгерины. Кроме последних эти молекулы обнаружены и на мембране тромбоцитов. Уровень экспрессии этих рецепторов варьирует в зависимости от степени активации и дисфункции эндотелиальных клеток. Так, освобождаемый из телец Вейбела-Пейлейда вместе с фон Виллебранда фактором и экспрессируемый на поверхность эндотелия при его активации Р-селектин обеспечивает не только перекатывание (роллинг) лейкоцитов, но и связывание тромбоцитов и стабилизацию их агрегатов. Фибриноген крови,

взаимодействуя с интегрином IIb/ 3, может выполнять функции мостика не только между активированными тромбоцитами, но и тромбоцитами и эндотелием, связывая ICAM-1 эндотелия.

Тромбоцитарный тромб или пробка закрывает повреждения в стенке небольших сосудов. Тромбоциты также вносят существенный вклад в остановку кровотечения, формирование сгустка и тромба, создавая активную поверхность для свертывания крови и освобождая вазоконстрикторы (серотонин, тромбоксан

54

А2), при повреждении крупных сосудов.

ВАЖНО

Гемостатический баланс поддерживается синтезом в эндотелии протромботических и антитромботических компонентов системы свертывания крови. Гемостаз начинается с повреждения эндотелия, его активации,

обнажения субэндотелия, экспонирования на поверхность целого ряда рецепторов, адгезивных молекул, активаторов и ингибиторов гемостаза и сопряженных процессов.

Первичный гемостаз – тромбоцитарно-сосудистый,

многостадийный процесс, включает фазы: инициирования

(прикрепление тромбоцитов к субэндотелию и их адгезию),

распространения (активация и агрегация тромбоцитов под действием специфических агонистов), стабилизации и ингибирования.

На начальной стадии адгезии тромбоцитов фон Виллебранда фактор (vWF), иммобилизованный на

коллагене субэндотелия сосудов с высокой скоростью сдвига, связывает ГП Ibкомплекса ГП Ib/IX/V на мембране тромбоцита и запускает внутриклеточную сигнализацию, активацию тромбоцитов, освобождение АДФ и экспонирование интегрина aIIb/ 3 – рецептора vWF и

фибриногена.

, и активирует адгезию и агрегацию клеток.

55

•Фибриноген крови, взаимодействуя с интегрином

активированными тромбоцитами. В стабилизации агрегатов тромбоцитов участвуют адгезивные белки:

тромбоспондин и фибронектин, а также P-селектин и CD40

лиганд.

преимущественно РАR-1), сопряженные с G-белками, и

вызывая конформационные изменения, аутоактивацию рецептора и запуск внутриклеточной сигнализации, в том числе активацию фосфоинозитидного пути и образование вторичных посредников (ИФ3, ДАГ, [Ca+2]i и др).

• Активация фосфолипазы А2 (ФЛА2) при повышении концентрации внутриклеточного кальция ([Ca+2]i) ведет к освобождению из мембранных фосфолипидов

арахидоновой кислоты и синтезу семейства простагландинов: в тромбоцитах – активатора агрегации тромбоцитов – тромбоксана А2 (TxА2), а в эндотелии –

ингибитора агрегации – простациклина (PGI2).

•АДФ взаимодействует со специфическими пуриновыми рецепторами на тромбоцитах и вызывает обратимую (через активацию P2Y1) и необратимую агрегацию (через P2Y 12) тромбоцитов в зависимости от концентрации АДФ.

•Основные ингибиторы агрегации тромбоцитов –

простациклин, оксид азота и АДФ-аза, расщепляющая

агонист агрегации – АДФ.

56

необходимые для свертывания крови ионы кальция ранее называли фактором

IV.

К настоящему времени расшифрована структура генов всех факторов свертывания, ингибиторов протеиназ, участвующих в процессе свертывания крови, определена первичная, вторичная и третичная структура белков системы свертывания и выяснены их основные функции. (табл. 2-4)

Таблица 2- 4

Факторы свертывания крови и ингибиторы

58

59

Начальный стимул инициирует ограниченный протеолиз профермента -

фактора свертывания (расщепление одной или двух пептидных связей) и

Последовательность реакций активации факторов свертывания получила название каскада свертывания крови. Реакции свертывания идут с ускорением и, более или менее, в соответствии с концентрацией факторов свертывания в крови. Так, одна молекула первого протеолитического фактора генерирует десять молекул второго, который генерирует сто молекул следующего и т.д.

обеспечивает локализацию и концентрацию факторов в участке повреждения.

Вторая особенность процесса свертываниялокализация процесса на поверхности поврежденного эндотелия и активированных клеток крови.

60