2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

вышение утомляемости, нарушение сенсомоторных реакций [25; 58]. Отмечаются такж е и нарушения речи в виде ее замедления и снижения четкости [49], которые могут рассматриваться как следствие дезинтеграции в речевой функциональной системе в связи с изменением интегративных функций лим ­ бико-ретикулярного комплекса [10].

Б одном из фундаментальных исследований, на­ правленных на изучение роли субкортикальных структур в различных психических процессах, про­ веденных у больных паркинсонизмом [61], помимо грубых изменений моторики отмечаются общая инертность, вялость, нестойкость внимания, зам ед ­ ленность протекания мыслительных процессов, ог­ раничения в перцептивно-мыслйтельной сфере, сни­ жение инициативы в поведении. Нарушения речи при этом носят своеобразный характер, не позво­ ляющий отнести их к известным формам афазии, но приближающий их к моторной и динамической афазиям. Дефект находится в сфере организации внешней речи: от легких затруднений в подборе слов до грубых расстройств экспрессивной речи с утратой глагольных форм. Рассматривая весь ком­ плекс нарушений высших психических функций, авторы обращают внимание на сочетание речевых расстройств с нарушениями мышления и памяти. Характер этих расстройств позволил авторам вы­ сказать предположение не столько о специфиче­ ской роли подкорковых структур в отношении част­ ных, дифференцированных психических процессов, сколько об их общей активационной функции от­ носительно специфических корковых зон [61]. К подобному выводу приходят и другие авторы, ко­ торые указывают на роль подкорковых структур в формировании мотивации, необходимой для рече­ вой деятельности, указывая, что субкортикальные образования включены в нее как промежуточные звенья в пределах большой системы [27].

Развитие стсрсотаксической нейрохирургии по­ зволяет в условиях крайне щадящего и весьма из­ бирательного воздействия на подкорковые струк­ туры подойти к объективной клинико-экспери­ ментальной регистрации нейрофизиологических и психологических феноменов, возникающих при электрической стимуляции или деструкции опре­

11

деленных подкорковых структур. Эти воздействия вызывают функциональные перестройки сформиро­ вавшегося при хронических заболеваних мозга «устойчивого патологического состояния и реакций, его поддерживающих» [5, с. 4], и направлены на снятие болезненных проявлений, нарушающих со­ циальную и трудовую адаптацию больных. Вместе с тем данные воздействия сопровождаются измене­ ниями в протекании психических функций, качест­ венные и структурные особенности которых, по мнению ряда авторов, можно соотнести с топикой стереотаксического воздействия.

Одним из наиболее широко применяемых мето­ дов хирургического лечения гиперкинезов является

позволяет ликвидировать или существенно умень­

тельности больного. В упомянутой выше работе [61] проводилось достаточно полное изучение выс­ ших психических функций после таламотомии в области УЬ у больных паркинсонизмом. В этом и других исследованиях указывалось на снижение психической активности, спонтанности, нестой­ кость внимания, замедленность протекания интел­ лектуальных операций [12; 30; 61 и др.]. Особое внимание при этом обращается на нарушения ре­ чи и вербальной памяти, проявляющиеся в после­ операционном периоде после воздействия на УЬ ядро левого зрительного бугра. Отмечается, что нарушения речи при этом могут иметь характер моторной п амнестической афазии [12; 29]. Однако большинство авторов обращают внимание на свое­ образный парциальный дефект речевой функции после операции на УЬ ядре левого зрительного

тически ни один из описываемых вариантов рече­ вого дефекта не может быть идентифицирован с кортикальными формами афазий. Более того, в це­ лом ряде исследований приводятся данные о том, что дпсфазия не является необходимым следстви­ ем таламотомии в доминантном полушарии [32;

12

33|; она носит кратковременный характер и может ()1,1ть связана с послеоперационным вовлечением в иаталогическое состояние других мозговых струк­

ности дисфазии послестереотаксическои деструк­ ции левого VL, подчеркивают сохранность повто­ рения и понимания речи, сочетающуюся с наруше­ нием называния предметов и вербальной памяти; лаконичность речи, уменьшение в ней глагольных <|)орм; наличие вербальных и литеральных пара­ фазий, нередко персевераторного характера. По существу, структура дисфазии определяется де­ фектами организации экспрессивной речи, харак ­ терными для эфферентной моторной и динамиче­ ской афазий, возникающих при поражении лоб­ ных систем мозга [30; 61], и складывается из неко­ торых, характерных для передних форм афазии

симптомов [71].

Учитывая различную степень выраженности ре­ чевых нарушений при левосторонней таламотомии на УЬ, ядре, нестабильность возникновения дисфаши, ее преходящий характер, нельзя не отметить в целом, что в большинстве исследований устанав­ ливается достаточно жесткая корреляция возник­ новения патологических речевых симптомов, вопервых, с воздействием на латеральную часть т а л а ­ муса, во-вторых, с левосторонними стереотаксическими деструкциями, направленными не только на VI. ядро, но и на бледный шар и внутреннюю кап-

гплу [42; 51; 53; 63; 71].

Одновременно с явлениями дисфазии при д е ­

Нажно отметить при этом, что мнестическая функ­ ция, как правило, тестируется в условиях введения чпстракторов (в виде устного счета) в интервал между запоминанием и воспроизведением, т. е. в условиях интерферирующей деятельности, предъ-

"героченного, хотя и в пределах одного исследова­ ния [17]. Обозначение этой методической особен­

13

ности исследования запоминания при таламотомии необходимо в плане последующего изложения ме­ тодики и результатов собственных исследований и трактовки полученных данных. С нарушениями ре­ чи и речевой памяти при левосторонней 1/£-тала- мотомии коррелируют дефекты интеллектуальных операций, опирающихся на вербальные процессы [36]: Следует отметить, что интеллектуальным про­ цессам в обозреваемой литературе уделяется су­ щественно меньше внимания, и нельзя исключить, как пишет Вилкки [71], что речь идет не столько о снижении интеллекта, сколько о понятийно-вер­ бальном дефиците, нарушениях памяти и целенап­ равленного внимания.

Особое место в синдромах нарушения высших психических функций при таламотомии занимает вопрос о перцептивно-зрительной деятельности. Этот аспект патологических изменений традицион­ но рассматривается в контексте сложившихся представлений о материальной специфичности по­

[47]. Доминирование этих представлений, естествен­ но, определяет и методические подходы к анализу перцептивных функций. Многочисленные данные показывают, что деструкция УЬ ядра правого зри­ тельного бугра приводит к снижению продуктив­ ности и точности зрительного восприятия [44; 61], нарушается такж е запоминание невербальных сти­ мулов в пробах на узнавание лиц и в пробах на узнавание по памяти чернильных пятен, [71]. Од­ нако следует отметить, что при стереот’аксическом воздействии и па левое. УЬ ядро зрительного буг­ ра могут наблюдаться ошибки в зрительном узна­ вании персевераторного характера или связанные с трудностями называния [70], а такж е независимо от стороны операции увеличение времени опозна­ ния зрительно предъявляемых объектов [70].

Таким образом, анализ данных, описанных р аз ­ личными авторами в связи с деструкцией УЬ яд ­ ра зрительного бугра, позволяет выделить следую­ щие закономерности. Во-первых, отмечается дис­

14

пом УЬ ядре возникают различные речевые дефек­ ты, комбинированный и парциальный характер ко­ торых не позволяет отнести их к известным корти­ кальным формам афазии. Последнее обстоятельстно требует определить эти нарушения как дисфа- н1ю. Дисфазия сочетается с нарушениями запо­

дефектам в зрительном восприятии и зрительной памяти на уровне узнавания. Во-вторых, обнару­ жены феномены, не укладывающиеся в .систему шэедставлений о материальной специфичности по­ лушарий. К ним относятся данные о персевераторпых ошибках в зрительном узнавании и увеличе­ нии времени опознания зрительно' предъявляемых невербальных стимулов при деструкции не право­ го, а левого УЬ ядра зрительного бугра.

Особого внимания требуют результаты, полу­ ченные не при деструкции, а при электрической стимуляции подкорковых структур, особенно в изучении взаимоотношений между субкортикаль­ ными образованиями и речевыми процессами. Д а н ­ ные, полученные при стимуляции, могут отличать­ ся от результатов стереотаксической деструкции. Преимущества стимуляции перед деструкцией оче­ видны: кратковременность вмешательства в проте­ кание той или иной психической функции; во вре­ мя стимуляции можно видеть, как интактный мозг обрабатывает информацию в процессе воздействия

возможности гистологического определения пози­ ции электрода. Эти сложности можно преодолеть путем контроля за состоянием во время стимуля­ ции таких структур, как внутренняя капсула (мо­

15

применением рентгеноконтроля во время стереотаксических деструкций [68].

Стимуляция таламуса во время тестирования речевых функций входит составной частью в про­ цедуру таламотомии в качестве контроля за про­ ведением операции [73]. Стимуляция УЬ ядра л е ­ вого зрительного бугра в тот момент, когда паци­ ент должен называть предъявляемые ему изобра­ жения предметов, может приводить к двум типам нарушения н азы вани я 1: «арест-реакции» на все время стимуляции и аномии в виде парафазий [55]. Поскольку «арест-реакция» в речевой сфере может возникать при стимуляции достаточно ши­ роких зон коры (включая моторные зоны) обоих полушарий мозга [56], целесообразно рассматри­ вать именно дефекты называния как специфиче­ ские подкорковые симптомы. При этом ошибки на­ зывания возникают только при стимуляции УЬ ядра левого зрительного бугра. Вместе с тем следу­ ет отметить, что они возникают не у всех больных, а лишь у 40— 50%. Типы парафазий могут быть различны: персевераторная актуализация наиме­ нования предыдущего предмета, жаргонные слова» случайные слова и пропуски названия объекта. И з ­ мерение латентного времени реакции называния по­ казывает существенное замедление включения больного в речь при стимуляции УЬ левого, но не правого зрительного бугра. Кроме того, имеет место орально-моторный эффект стимуляции УЬ левого полушария мозга в виде смазанности речи, артикуляторных искажений в сочетании с общим увеличением времени, требующегося для назы ва­ ния объекта. Таким образом, при стимуляции лево­ го УЬ ядра были получены нарушения речи по ти­ пу дефектов ее номинативной функции, причем как на «символическом» (актуализация названия объ­ екта), так и на «несимволическом» (артикуляция, разборчивость речи) уровне [52]. Увеличение числа ошибок в оперативной памяти при раздраж е-

1 Предъявление объекта сопровождается подписью «этот предмет называется...», которую субъект читает вслух, вклю­ чая в нее пропущенное слово, обозначающее объект. Это поз­ воляет интерпретировать нарушения как именно дефекты но­ минации, а не восприятия, произношения и т. д.

16

гуллизации. При воздействии на левое УЬ ядро стимуляция на первом этапе приводила к повы­ шению эффективности воспроизведения вербально- |о материала, на втором — к противоположному ■ффекту в виде увеличения ошибок воспроизведе­

мой эффектов стимуляции на каждом из этапов в отдельности. Ни один из этих факторов не наблю ­ дался при стимуляции правого зрительного бугра и отношении запоминания и воспроизведения вероального материала ([52]. Исследование невербаль­ ного запоминания проводится по тесту [69] и представляет собой запоминание контуров с после­ дующим их узнаванием среди фигур-дистр акторов. ( Стимуляция УЬ ядра правого зрительного бугра во время предъявления фигур-стимулов приводила к

При воздействии на левое УЬ ядро в задачах на невербальную память были получены результаты, свидетельствующие о его участии в этих процес- ( ах. Стимуляция при вводе информации увеличи­ вала количество ошибок при последующем узнаваппи, т. е. приводила к эффекту, противоположному эффекту от правосторонней стимуляции. Посколь­ ку этот результат противоречит сложившимся представлениям о материальной специфичности по­ лушарий мозга, он подлежит особому рассмотре­ нию и интерпретации. В работе Оджеманна |[52] высказывается предположение о том, что стимуля­ ция левого УЬ ядра приводит к повышению вни­ мания к вербальной стимуляции с одновременным проявлением игнорирования к невербальным сти­ мулам, что, естественно, препятствует их восприя­

17

тию и запоминанию. Иными словами, противоре­ чие, состоящее в том, что стимуляция левого УЬ ядра оказывает влияние на запоминание заведомо неспецифических для него стимулов, объясняется повышением внимания к речевым стимулам.

Вместе с тем отмечается один «вербальный» феномен, связанный со стимуляцией правого УЬ ядра: дефекты идентификации в экспрессивной ре­ чи цифры (или числа), обозначающей порядковый номер визуально предъявляемого объекта [51]. Кроме того, большинству пациентов при стимуля­ ции правого УЬ ядра в запоминании невербальных

теллектуальные операции (устный счет) выявило увеличение скорости счета при левосторонних воз­ действиях и замедление при правосторонних [50].

Сопоставление между собой результатов де­ струкции и стимуляции левого УЬ ядра показывает, что по степени выраженности речевого дефекта в виде нарушения номинации постоперационные из­ менения существенно грубее. При этом установ­ лены корреляции между эффектом стимуляции и

и речевой памяти и степенью проявления дефицита в протекании этих же функций у того же больного при стимуляции УЬ ядра левого зрительного бугра во время операции.

Психологическая интерпретация результатов н а ­ рушений при стимуляции и деструкции УЬ ядра представлена двумя аспектами. Во-первых, взаи ­ модействием на уровне таламуса вербального вни­ мания и вербальной памяти (левое полушарие) и невербализоваиных тех же процессов (правое по­ лушарие). Во-вторых, нарушение номинации при манипуляциях на левом УЬ ядре рассматривается как дефект извлечения наименования предмета из семантической долговременной памяти [52]. В этом плане стимуляция или деструкция УЬ ядра правого или левого зрительного бугра представляет собой вмешательство в таламокортикальную акти-

18

пи р у ю щ у ю . систему, являющуюся анатомическим субстратом специфической или фокальной актива­ ции систем, связанных с семантической организа­ цией индивидуального опыта [52].

Анализ случаев возникновения афазии при кро­ воизлияниях в области подушки зрительного буг­ ра дает возможность высказать гипотезу о том, что речевые функции различных кортикальных речеиых зон мозга координируются при участии та л а ­ мических ядер. При этом задние речевые зоны и иулвинар формируют механизмы понятийных си­ стем [31]. Особая роль отводится подушке зритель­ ного бугра по причине ее связей с височно-темен­ ными системами коры, а такж е сравнительно-ана­ томическим данным о преимущественном развитии л о г о ядра у высокоорганизованных животных и человека.

Стереотаксическая деструкция подушки зри­ тельного бугра применяется в целях уменьшения или снятия болевого синдрома без отрицательного влияния на функцию чувствительности [45], а так ­ же для лечения нетрудоспособных дистонических больных в связи с благоприятным влиянием опера­ ции на мышечный тонус [33].

Несмотря на описанные выше факты нарушений речи при так называемых спонтанных поражениях нулвинар, стереотаксические операции на этой структуре не приводят ни при односторонних, ни при двусторонних воздействиях к речевым наруше­

стимуляция во время стереотаксической операции на пулвинар с целью снятия болевого синдрома. Анализ 32 случаев не показал изменения в позна­ вательной деятельности больных ни во время сти­ муляции, ни после деструкции. У части больных

ловека. С другой стороны, доказано, что пулвинотомия не приводит к нарушениям в выполнении те­ стов, связанных с перцепцией и оценкой простран­ ственных признаков объекта [34; 67].

19