3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

выделения почечной артерии до ее проксимального места отхождения от аорты. Чтобы предупредить сосудистый спазм, почечную артерию можно окунуть местно в раствор папаверина (30 мг/мл). В этот момент, как раньше уже говорилось, пациенту дают 12,5 г маннитола и 40 мг фуросемида (Лазикс) внутривенно.

Латеральные, задние и нижние связки с почкой оставляются интактными при иссечении ворот. Такая фиксация на трех точках ограничивает подвижность почки, предупреждая ее перекручивание на сосудистой ножке. Теперь внимание должно быть сосредоточено на выделении мочеточника книзу. Хирург снова идентифицирует половую вену, сразу под почечными воротами, и создает плоскость выделения, следуя вдоль половых сосудов медиально к боковой стенке. Это выделение проводится вниз, где мочеточник пересекает подвздошные сосуды. Когда выделяется мочеточник, хирург должен удерживать половую вену во время мобилизации. Для рассечения половых сосудов на уровне таза, когда они пересекают мочеточник, используется эндососудистый степлер GIA. Сначала на этом этапе виден мочеточник. После того, как мочеточник выделен до уровня левой подвздошной артерии и вены, он пересекается 10-мм скобкой только в дистальной части, (рис. 7-9). Остальные нижние связки пересекаются, а вслед за ними и латеральные связки с почкой. При мягком поднятии нижнего полюса остальные задние и уретеральные связки пересекаются с острым или тупым иссечением.

Почка освобождается от оставшихся нижних, задних и верхних связок путем захвата этих связок и пересечения их в бессосудистой плоскости на поверхности почки (рис. 7-10). Очень важно убедиться, что почка полностью освобождена от нижних, задних и верхних связок, чтобы ограничить время теплой ишемии после рассечения воротных сосудов. Чтобы начать рассечение этих связок, хирург разрезает фасцию Жерота на уровне нижнего полюса на передней поверхности почки. Она разрезает эти связки сзади и латерально, фактически расширяя верхний полюс, который был освобожден в начале операции. Острое выделение обычно бывает достаточным, по мере необходимости используется электроприжигание. Хирург должен следить, чтобы не повредить почечную капсулу во время разделения этих связок. После полного пересечения этих связок почка должна остаться соединенной только ее сосудистой ножкой.

Рис. 7-9. Рассеченный половой сосуд оставляется с мочеточником, чтобы сохранить лишнюю периуретеральную ткань и кровоток. Эндососудистый степлер GIA можно использовать для рассечения толстого комплекса половых сосудов, где он пересекает мочеточник в полости таза. Мочеточник разрезан на уровне подвздошных сосудов. 1 -половая вена; 2-мочеточник

Рис. 7-10. Почка освобождена от остающихся нижних, задних, и верхних связок. Фасция Жерота сначала открывается у верхнего полюса почки и рассекается кпереди, с сохранением жировой клетчатки в области ворот. Аналогичное выделение выполняется на задней стороне почки, причем нужно следить, чтобы не поворачивать мобильную почку на ее сосудистом пучке. 1-верхний полюс почки; 2-фасция Жерота.

До рассечения сосудистой ножки хирург делает 5-см периумбиликальный разрез по средней линии через пупок, используя умбиликальный порт в качестве верхнего края (рис. 7-11). Альтернативно, можно сделать 5-см разрез Пфанненштиля через участок порта, созданный устройством Endocatch. Нужно следить, чтобы фасция и подлежащая брюшина оставались интактными, чтобы сохранить пневмоперитонеум. До разделения сосудистой ножки пациенту вводят 3 000 единиц сульфата

гепарина. Камера поворачивается к порту левого нижнего квадранта, и эндососудистый степлер GIA (AutoSuture, Норфолк, Коннектикут) проводится через пупочный троакар и используется для последовательного рассечения почечной артерии в месте ее отхождения от аорты (рис. 7-12) и почечной вены (рис. 7-13). Хирург может визуализировать ворота почки, расположив зажим на участке 5-мм порта между артерией и веной и мягко поднимая почку. За счет этого маневра сосуды оказываются под мягким натяжением перед рассечением их эндососудистым степлером GIA. Артерия разрезается, а затем вена. Важно, чтобы наготове были запаски для заправки степлера.

Рис. 7-11. Расположение трех разрезов, использованных для получения почки.

Рис 7-12. Рассечение сосудистой ножки. Почечная артерия разрезается у аорты, для получения максимальной длины. 1-левая почечная вена; 2-аорта; 3-левая почечная артерия.

Рис. 7-13. Рассечение почечной вены проксимально от надпочечниковой вены, левая надпочечниковая вена; 2-левая почечная вена.

Рис. 7-14. Периумбиликальный подход для выемки почки. Устройство Endocatch (AutoSuture, Норфолк, Коннектикут) проводится через пупочный порт для извлечения I органа. 1-сумка Endocatch; 2- Endocatch; 3-камера.

После того, как ножка рассечена, существует на выбор несколько возможностей извлечения органа. Пупочный rjopT удаляется, и 15-мм сумка и устройство Endocatch проводится через участок пупочного порта (рис. 7-14). Хирург помещает почку в мешок под прямым контролем зрения, захватив периренальную жировую ткань щипцами. Вся почка целиком и мочеточник могут помещаться в сумку для предупреждения повреждения этих структур. После того, как они фиксированы, фасциальная брюшина раскрывается острыми ножницами и почка вынимается. Важно не тянуть почку с силой через разрез. Фактически разрез следует удлинить, если это необходимо, для возможности атравматического получения почки. Альтернативно, кто-то, может предпочесть для извлечения органа разрез Пфанненштиля (см. рис. 7-4 и 7-15).

Если в качестве ретрактора использовалось устройство Endocatch, может быть сделан 5-см разрез Пфанненштиля, охватывающий место введения 15-мм Endocatch. После пересечения ножки устройство Endocatch разворачивается, и почка и мочеточник захватываются в сумку. Фасция и брюшина раскрываются вертикально, и почка достается через разрез. Разрез Пфанненштиля особенно полезен у лиц малых габаритов, поскольку он дает большее пространство для манипуляции сумкой. После удаления почка передается хирургической бригаде реципиента, и донору дается протамин сульфат (30 мг).

Фасция закрывается прерывистым швом из полидиоксанона №1, восстанавливается пневмоперитонеум. Ложе почки и участки тоакаров осматриваются на наличие активного кровотечения. Двуокись углерода удаляется из брюшной полости, и 10/12 мм участки троакаров закрываются. Кожа зашивается 4-0 викрилом (полиглактин), и накладываются стерильные адгезивные повязки (Steri-Strips).

Рис. 7-15. Почка может быть также удалена с помощью устройства Endocatch (AutoSuture, Норфолк, Коннектикут) через разрез Пфанненштиля, с использованием участка доступа по нижней части средней линии, установленного для ретракции.

Правосторонняя донорская нефрэктомия

Иногда требуется выполнение правосторонней нефрэктомии, из-за проблем с почечной функцией или расположения сосудов. Эта сторона сопряжена с большими техническими трудностями из-за более короткой почечной вены, и необходимости ретракции печения для возможности выделения верхнего полюса почки Применение эндососудистого степлера GIA на правой почечной вене приводит у потере от 1,0 до 1,5 см длины вены (13).

При правосторонней донорской нефрэктомии предполагается выполнение следующих модификаций: порт,- по средней линии между мечевидным отростком и пупком располагается несколько выше. Этот троакар может быть 10/12-мм портом, поскольку через этот участок будет сделан разрез для получения почки. Выделение правого верхнего полюса сложно и требует подъема печени. Опять-таки, печень может быть поднята с использованием тупого инструмента, введенного через 2-мм троакар выше участка верхнего порта по средней линии. Инструмент располагается прямо под печенью у правой боковой стенки. Это предотвращает повреждение печени и окружающих структур.

Полное выделение латерального брюшинного загиба на уровне печени облегчает эту манипуляцию. Выделение продолжается

как и при левосторонней донорской нефрэктомии, с мобилизацией ободочной кишки и пересечением ободочно-почечных связок. Обнажение короткой правой почечной вены на уровне полой вены выполняется только после того, как 12-перстная кишка отогнута медиально (манипуляция Кохера).

Чтобы обеспечить достаточную почечную длину, мы рекомендуем брать сосуды открытым способом. Делается 6-8-см поперечный разрез в правом верхнем квадранте, аналогичный разрезу по средней линии или разрезу Пфанненштиля для левосторонней операции (см. рис. 7-11). Этот разрез делается только после того, как вся почка полностью была мобилизована, и мочеточник разделен. После наложения самосдерживающего ретрактора идентифицируются ворота почки. Почечная артерия разделяется между шелковыми узлами размера 0 или скобками, и почечная вена разделяется после наложения скоб Сатински через нижнюю полую вену. Это позволяет получить максимальную длину почечной вены. Почка высвобождается и передается хирургической бригаде реципиента

Полая вена закрывается либо нитью Пролен 4-0 либо с помощью устройства для наложения скобок VCS (AutoSuture, Норфолк, Коннектикут) (см. главу 2). Операционная рана закрывается швом из полидиоксанона № 1 для фасций либо субэпидермальным швом или наложением скобок на кожу. Полость брюшины снова подвергается инсуфляции, и осматривается почечное ложе. Участки порта закрываются под прямым контролем зрения.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД По завершению операции рото-гастральная трубка вынимается. Дренаж не используется обычно при этой операции. Пациентов

переводят в обычную операционную палату, если нет других показаний. Они могут перейти на легкую жидкостную диету в первый день после операции, и диета расширяется по мере переносимости. Катетер Фолей удаляется на 1 послеоперационный день, и определяется полный анализ форменных элементов крови, а также метаболические пробы. Пациенты выписываются, когда они могут переносить обычную диету, и могут ходить без посторонней помощи.

ОСЛОЖНЕНИЯ

У донора

Первые 110 лапароскопических донороских нефрэктомии, выполненных в нашем учреждении, сравнивались с открытыми операциями. Длительность периода госпитализации, требования к обезболиванию во время операции и частота осложнений и повторных госпитализаций была значительно ниже при лапароскопических процедурах (14-16). Среднее время операции составляло 232 минуты, а предполагаемая кровопотеря - 200 мл. Пациенты возвращались к работе примерно на 2 недели раньше после лапароскопической донорской нефрэктомии. Кроме того, число трансплантатов почки от живых доноров увеличилось больше чем на 100% после введения практики лапароскопической операции. Осложнения, связанные с процедурой, наблюдались у 11 (10%) пациентов. Сюда входил один случай ретроперитонеального кровотечения (0,9%), одна грыжа в месте разреза (0,9%), один случай пневмонии (0,9%), шесть случаев преходящего онемения бедра (5,5) , одна гематома влагалища прямой мышца (0,9%) вследствие повреждения нижней надчревной артерии, потребовавшего наложения лигатуры, и один