3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Курс_лекций_по_общей_хирургии_II
.pdfСущественную роль для образования грануляционной ткани играют синтез и накоплением кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов). Источником их образования являются в основном фибробласты, тучные клетки. Синтез их предшествует образованию коллагеновых белков. Наибольшее значение из гликозаминогликанов для заживления ран имеют гиалуроновая кислота и хондроитин. Они комплексируясь с коллагеном участвуют в образовании коллагеновых волокон.
В ране накапливаются адениловые кислоты и аденозин. Эти вещества вызывают увеличение сосудистой проницаемости, стимулируют миграцию лейкоцитов, их фагоцитарную активность, активируют регенеративные процессы в ране. Важнейшими производными их являются аденозиндифосфорная (АДФ) и аденозинтрифосфорная (АТФ) кислоты, которые в реакциях перефосфорилирования переходят друг в друга с освобождением большого количества энергии, используемой для репаративных процессов.
Под влиянием травмы в ране происходит высвовобождение биологически активных веществ (гистамина, серотонина, гепарина, брадикинина, калликреинов, кининов, простагландинов). Их накоплению также способствуют ацидоз, активный протеолиз, катаболические процессы. Эти вещества оказывают влияние на течение воспаления, реакцию сосудов, миграцию клеточных элементов.
Существенную роль в течении раневого процесса играют ферменты. Особо важное значение они имеют в фазу воспаления, когда осуществляется протеолиз. В ране находятся эндогенные и экзогенные ферменты. Эндогенные ферменты освобождаются при распаде лейкоцитов и других клеток. К ним относятся протеазы, лизоцим, липаза, оксидаза и др. Экзогенные ферменты – это ферменты бактериального происхождения. К ним относятся дезоксирибонуклеаза, катепсины, коллагеназа, стрептокиназа, гиалуронидаза и др. Протеолитические ферменты осуществляют лизис некротических тканей, осуществляя распад белков от протеидов до аминокислот, способствуют очищение ран от гноя и нежизнеспособных тканей.
Таким образом, течение раневого процесса определяется сложным взаимодействием нейро-гуморальных, клеточных, биохимических, микробиологических механизмов. Все указанные выше процессы протекают в ране практически одновременно, а последовательность и название фаз заживления определяется преобладающими явлениям. Иногда в одной ране можно наблюдать проявления, характерные для различных фаз раневого процесса
Факторы, влияющие на заживление ран
Выше была представлена принципиальная схема заживления ран, которая универсальна для всех видов ран. Однако, в представленной схеме в каждом конкретном случае могут наблюдаться те или
171
иные отклонения, обусловленные характером ранения, особенностями защитным механизмов организма, методами лечения. На течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов.
Местные (локальные) факторы:
1.объем повреждения тканей, размеры и форма раневого де-
фекта;
2.присутствие в ране нежизнеспособных тканей, сгустков кро-
ви, экссудата и инородных тел;
3.состояние трофики тканей в зоне ранения, которое определяется характером повреждения и анатомическими особенностями кровоснабжения и иннервации;
4.присутствие в ране патогенной микрофлоры и уровень бактериальной обсемененности тканей;
5.попадание в рану химических веществ, оказывающих дополнительное повреждающее воздействие на ткани.
Раны большихразмеров, с большим количеством нежизнеспособных тканей заживают значительно медленнее. Нарушения кровоснабжения в зоне повреждения также замедляет репаративные процессы. Развитие нагноения раны существенно удлиняет фазу воспаления, поэтому увеличиваются сроки и ухудшаются результаты заживления.
Общие факторы:
1.возраста больного;
2.развития шока, кровопотери в результате травмы;
3.состояния питания и массы тела;
4.иммунного статуса организма;
5.нарушения водно-электролитного баланса;
6.наличия сопутствующих заболеваний;
7.приема лекарственных препаратов.
Возраст больного. У молодых процессы заживления ран идут быстрее, чем у стариков, а наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм.
Шок, кровопотеря. В результате травмы у пострадавшего может развиться шок или кровопотеря. Патологические сдвиги, происходящие в организме при этих патологических состояниях существенно замедляют течение раневого процесса.
Состояние питания и масса тела. Снижение массы тела, истощение приводят к нарушению обменных процессов. Недостаток энергии и пластических веществ замедляет заживление раны.
Иммунный статус организма. У больных имеющих врожденные или приобретенные дефекты иммунитета наиболее часто в ране развивается инфекционный процесс, который значительно задерживает заживление раны.
Нарушения водно-электролитного баланса. Обезвоживание организма и изменения содержание электролитов в крови и тканевой
172
жидкости нарушает все виды обмена, что в свою очередь неблагоприятно влияет на раневой процесс.
Сопутствующие заболевания. Хронические заболевания сердеч- но-сосудистой и дыхательной систем снижают обеспечение тканей кислородом и питательными веществами. Это приводит к снижению выработки необходимых белков, углеводов, нарушению энергетического обмена, а соответственно к замедлению процессов репарации. Особенно неблагоприятные условия для заживления ран возникают при сахарном диабете. Здесь играет роль несколько факторов, В р е- зультате развития ангиопатии нарушается кровоснабжение тканей. Отрицательное влияние оказывает и нарушения углеводного обмена характерные для этого заболевания.
Прием лекарственных препаратов. Некоторые препараты могут неблагоприятно влиять на течение процессов воспаления и регенер а- ции. Так прием стероидных и нестероидных противовоспалительных средств замедляет заживление ран.
ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
Несмотря на большое разнообразие отклонений в течении раневого процесса, они всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления: заживление первичным натяжением, заживление вторичным натяжением, заживление под струпом.
Заживление первичным натяжением
Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) происходит в более короткие сроки с образованием то н- кого, относительно прочного рубца. Оно является наиболее функционально выгодным.
Заживление по типу первичного натяжения возможно в тех случаях, когда повреждение незначительно, края раны ровные, плотно соприкасаются друг с другом, ткани полностью жизнеспособны, о т- сутствуют гематомы, серомы, создающие интерпозицию тканей. Асептичность раны не обязательна, поскольку наличие микроорганизмов в количестве менее 105 в 1 г ткани не препятствует первичному натяжению. При заживлении первичным натяжением в фазу воспаления отмечается незначительно выраженные гиперемия и отек тканей. Некротические ткани в ране представлены в минимальном объеме и вновь не образуются. Края раны слипаются. В фазу регенерации тонкая фибринная пленка, образующаяся между стенками раны, быстро прорастает фибробластами и капиллярами без образования сосудистых петель. Одновременно происходит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для вторичного инфицирования. К 6-8 дню грануляционная ткань прочно соединяет стенки раны. К этому времени заканчивается и эпителизация. В дальнейшем грануляции
173
подвергаются организации с образованием узкого, едва заметного рубца.
При заживлении первичным натяжением раневой процесс проходит все фазы.
Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см и с незначительным инфицированием. Другие случайные раны могут заживать только после проведения первичной хирургической обработки, в результате которой удается плотно сопоставить края раны и избежать развития инфекционного процесса. Таким образом, для заживления первичным натяжением необходимы следующие условия:
1.плотное соприкосновение краев раны;
2.отсутствие гематом и инородных тел в ране;
3.отсутствие в ране некротических тканей;
4.отсутствие в ране инфекции;
5.отсутствие общих неблагоприятных факторов.
Заживление вторичным натяжением
Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) –происходит в случаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны, имеются дефект тканей, нежизнеспособные ткани, гематомы, в ране развивается инфекция. Обязательным компонентом при этом виде заживления являются нагноения раны. При этом виде заживления отмечается более выраженная стадийность течения раневого процесса. В первой фазе развиваются выраженные воспалительные процессы, отторжение нежизнеспособных тканей, экссудация. Во второй фазе формируется хорошо выраженная грануляционная ткань, которая постепенно заполняет дефект тканей. В последующем происходит ее организация и образование грубого рубца. Таким образом, для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:
1.значительный по размерам дефект тканей;
2.наличие в ране инородных тел, гематом;
3.наличие некротических тканей;
4.значительное бактериальное загрязнение раны, приводящее к
развитию инфекционного процесса; 5. неблагоприятное состояние организма больного.
Заживление раны вторичным натяжением характеризуется выраженностью и значительной продолжительностью всех фаз раневого процесса. Сроки заживления при этом могут колебаться от 10-15 суток до нескольких месяцев.
174
Заживление под струпом
Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах, не проникающих через все слои кожи (ссадины, потертости, ожоги). Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа. Струп защищает поверхность раны от последующего проникновения микробов, повторной травматизации и воздействия повреждающих факторов окружающей среды, являясь своеобразной "биологической повязкой ". I (воспалительная) фаза при такой ране выражена умеренно, а процессы развития грануляционной ткани и эпителизации под защитой струпа протекают в благоприятных условиях. Струп отпадает после того, как раневой дефект покроется тонким слоем эпителия. Длительность заживления под струпом определяется размерами дефекта и скоростью эпителизации, в среднем она составляет 8-12 суток.
Заживление под струпом расценивают как промежуточный вариант заживления раны, который по своей сути близок к заживлению первичным натяжением.
Таким образом, все виды заживление происходят по единой схеме, с участием одних и тех же клеточных элементов, а различия носят только количественный характер и касаются количества образованной грануляционной и рубцовой ткани, площади эпителизации, длительности заживления.
Осложнения заживления ран
Заживление ран может осложняться различными патологическими процессами.
Следует различать инфекционные и неинфекционные осложнения. Инфекционные осложнения обусловлены бактериальным загрязнением ран и развитием в них, при благоприятных условиях, инфекционного процесса. Наиболее часто заживление раны осложняется гнойно-воспалительным процессом, вызванным неспецифической гнойной инфекцией. Однако, следует помнить, что может развиться анаэробная клостридиальная и неклостридиальная инфекция, столбняк, бешенство, дифтерия. Учитывая, что лечение этих видов инфекции очень трудное дело, следует направить усилие при лечении ран на
их профилактику.
Неинфекционные осложнения.
1. Кровотечение
Кровотечение относится к одному из отличительных признаков ран. Это справедливо, если идет речь о первичных кровотечениях. Вторичные ранние и поздние кровотечения следует относить к осложнениям раневого процесса, т. к. требуют дополнительных лечебных мероприятий. Вторичные ранние кровотечения возникают из-за недо-
175
статочности гемостаза при первичной хирургической обработке. Поздние - развиваются при присоединении гнойно-воспалительного процесса. В таких случаях кровотечение развивается из-за гнойного расплавления тромбов. В результате кровотечения может образоваться гематома раневого канала. Наличие гематом значительно задерживает заживление ран, так как они, во-первых, приводят к необходимости повторного вмешательства, во-вторых, могут стать источником инфекционных осложнений.
2. Серома - это скопление в полости раны серозного экссудата, при этом признаки воспаления отсутствуют. Чаще всего серомы локализуются в подкожной жировой клетчатке. Серома может стать источником инфекционного осложнения, кроме того, она создает интерпозицию тканей, что также замедляет процесс заживления.
3. Лимфорея. Причиной лимфореи является повреждение крупных лимфатических сосудов во время травмы или оперативного вмешательства. Из поврежденных лимфатических сосудов может отмечаться длительное истечение лимфы. В большинстве случаев оно заканчивается самостоятельно после облитерации лимфатического с о- суда, но иногда требуется применять специальные методы лечения.
3. Расхождение краев раны. В некоторых случая, несмотря на правильно проводимое лечение, отсутствие инфекционного процесса в ране, после снятие швов происходит расхождение краев раны. Ос о- бенно это опасно при ранах брюшной полости, т. к. может произойти эвентрация (выпадение) внутренних органов. Причиной возникновения этого осложнения является замедление регенерации тканей, наблюдаемое при гипопротеинемии, гиповитаминозе, нарушении вод- но-электролитного баланса, анемии, стероидной недостаточности.
ПАТОЛОГИЯ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ И РУБЦОВ
Патологические грануляции
Обязательным элементом заживления ран является образование грануляционной ткани. Её состояние определяет характер раневого процесса и скорость заживления раны. Но не всегда в ране образуется нормальная грануляционная ткань. При воздействии ряда неблагоприятных факторов развитие грануляций может носить патологический характер. Нарушения кровообращения, декомпенсация функции различных органов и систем, приводящих к различным нарушениям обмена, вторичное инфицирование и повторное развитие гнойного процесса могут приводить к угасанию образования грануляционной ткани. В таких случаях грануляции становятся бледными, иногда серыми, тусклыми, рыхлыми, покрываются налетом фибрина и гноя. В таких случаях рана длительно не заживает.
176
В некоторых случаях может наблюдаться образование гипертрофических грануляций. Такие грануляции бугристые, выступают за пределы раны, нависают над её краями, препятствуя эпителизации. С целью борьбы с избыточным образованием грануляционной ткани приходится или иссекать их, или применять прижигающие препараты (нитрат серебра, перманганат калия).
Рубцы
Результатом раневого процесса является заживление раны с образованием рубца. Рубец остается на всю жизнь, и он может не только доставлять косметические неудобства пациенту, но и быть субстратом для развития патологического процесса. Эти обстоятельства диктуют необходимость в процессе лечения ран предвидеть какой рубец сформируется и предпринимать действия направленные на формирование наиболее косметически и функционально выгодных рубцов.
Вид, характер и свойства рубца зависят в первую очередь от вида заживления раны. При заживлении первичным натяжением рубец обычно линейный, тонкий, подвижный, ровный, находится на одном уровне со всей поверхности кожи. По своей консистенции он сходен с окружающими тканями.
В случае заживления вторичным натяжением рубец обычно имеет неправильную форму. По консистенции он плотный, малоподвижный, по цвету отличается от окружающей кожи. Поверхность рубца располагается ниже поверхности кожи, поэтому он втянут.
Как видно, рубцы, образующиеся при вторичном заживлении, хуже, чем при первичном заживлении. Поэтому следует стремиться к заживлению ран первичным заживлением.
В процессе образования рубца в результате влияния ряда факторов могут формироваться гипертрофические и келоидные рубцы.
Нормальный рубец состоит из нормальной соединительной ткани. Если в процессе рубцевания имеется избыточный синтез коллагена, то рубец будет состоять из плотной фиброзной ткани. Такие рубцы грубые, уродливые, возвышаются над поверхностью кожи, отличаются по цвету от окружающей ткани. Они могут длительное время доставлять беспокойство больным, т. к. болезненны, зудят.
Наихудшим вариантом завершения процесса рубцевания является образование келоидного рубца.
Обычный гипертрофический рубец соответствует размерам раны и не распространяется на окружающие ткани. Отличительной чертой келоидного рубца является то, что он внедряется в окружающие нормальные ткани.
Келоидные рубцы могут возникать после любой, даже незначительной травмы, поверхностного ожога. Келоид по морфологической структуре представляет собой незрелую соединительную ткань с
177
большим количеством атипичных гигантских фибробластов. Патогенез формирования келоида до настоящего времени не совсем ясен. Определенную роль играют генетические нарушения, обуславливающие нарушения синтеза коллагена и механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань.
Келоидный рубец начинает развиваться через 1-3 месяца после окончания эпителизации раны, и рост его может продолжаться до 2 лет. С течением времени он не уменьшается и не размягчается.
Лечение келоидных рубцов трудная задача. В начальных стадиях применяют электрофорез с лидазой. Сформировавший келоидный рубец иссекают с наложением косметического внутрикожного шва. В послеоперационном периоде в течение всего процесса заживления воздействуют на рану ферметами, стероидными гормонами, проводят лучевую терапию. Эффективных способов профилактики образования келоидных рубцов до настоящего времени не найдено.
Осложнения рубцов
Возможно развитие следующих осложнений рубцов:
1.Рубцовые контрактуры;
2.Изъязвления рубца;
3.Папилломатоз рубца;
4.Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация).
Вышеуказанные осложнения наиболее часто возникают в рубцах, сформировавшихся при заживлении ран вторичным натяжением.
Рубцовая контрактура-это деформация рубцами окружающих тканей, приводящая к нарушению функций вовлеченных структур. В случае расположения таких рубцов в области суставов отмечается уменьшений объема движений. При рубцах на лице, шее, промежности может отмечаться нарушение функции расположенных там анатомических структур. Учитывая, что рубцовая контрактура, развивается при обширных ранах, методом профилактики является выполнение кожной пластики.
Изъязвления появляются на гипертрофических и келоидных рубцах, особенно если они постоянно подвергаются постоянной травматизации.
Папилломатоз рубцов и малигнизация также развиваются на гипертрофических рубцах, подвергающихся длительное время травматизации.
178
ЛЕКЦИЯ 18
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАН
КЛИНИКА РАН
Клиническая картина ран складывается из местных и общих симптомов.
Местные симптомы:
1.боль;
2.кровотечение;
3.зияние;
4.нарушение функции органов или частей тела.
Боль. Боль является одной из основных жалоб, предъявляемых пострадавшими. Причиной появления болевого синдрома являются прямое повреждение нервных окончаний и сдавление их вследствие развивающегося отека.
Степень выраженности боли зависит от локализации повреждения, характера ранящего снаряда и быстроты нанесения травмы, нервнопсихического состояние больного. Раны в областях тела с богатой иннервацией (лицо, кисти, промежности, половые органы) вызывают более интенсивные боли, чем при ранениях других участков. Если повреждается нервный ствол, то боль распространяется на всю зону иннервации. Чем острее и быстрее действует ранящая сила, тем меньше будет выражен болевой синдром. Так, огнестрельные, колотые раны иногда могут быть замечены с опозданием. В случае, когда ранение сопровождается сильным сотрясением тканей, в течение некоторого времени болевые ощущения могут отсутствовать. Это обуславливается ограниченным сотрясением нервных структур. Болевой синдром может быть мало выражен в случае при пребывании раненого в состоянии шока, аффекта, алкогольного или наркотического опьянения. Раневая боль после травмы постепенно уменьшается и исчезает к 2-3 суткам.
Если после полного стихания болей они возобновляются, следует думать о развитии раневой инфекции.
Кровотечение. Степень кровотечения зависит от локализации раны, характера и количества поврежденных сосудов, состояние с и- стемной и местной гемодинамики, состояние свертывающей системы крови, характера ранящего снаряда. При ранениях участков с хорошим кровоснабжением (лицо, голова, шея, кисти, промежность) кровотечение более выраженное. Повреждение крупных магистральных сосудов вызывают массивные артериальные или венозные кровотечения. Интенсивность кровотечения снижается при низком давлении и усиливается при его повышении. Нарушения свертывающей системы крови приводит к большой кровопотере, даже при ранениях небольших сосудов. При размозженных, ушибленных, раздавленных ранах
179
кровотечение менее значительное, так как сосуды раздавливаются и тромбируются. Острые инструменты пересекают сосуды гладко, и рана кровоточит сильнее. Следует помнить, что кровотечение не всегда бывает наружным. Кровь может изливаться во внутренние полости и в ткани, что приводит к внутренним кровотечениям и образованию гематом
Зияние. Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи при их пересечении. Степень расхождения краев раны определяется глубиной, величиной раны, расположением ее по отношению к лангеревским линиям. Раны, располагающиеся поперек эластичных волокон кожи, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.
Нарушение функции. В зависимости от области повреждения могут нарушаться функции органов ли частей тела.
При повреждении конечности из-за болевого синдрома могут нарушаться движения в них. В случае повреждения нервных стволов выявляются нарушения чувствительности и движений в дистальных отделах. Раны с полным пересечением магистральных артерий приводят к возникновению ишемии конечности. В случае проникающих ранений с повреждением внутренних органов выявляются признаки нарушения их функции. Так при проникающих ранениях грудной клетки может возникать пневмоторакс, гемоторакс или их сочетание. проникающие ранения брюшной полости могут привести к развитию гемоперитонеума, а при повреждении полых органов перитонита.
В случае развития инфекции в ране к местным симптомам добавляются признаки воспаления.
Общие симптомы.
Нельзя воспринимать рану как локальное повреждение. Любое механическое повреждение сопровождается общей ответной реакцией организма, которая заключается в учащении пульса, дыхания, изменении артериального давления, возникновении спазма периферических сосудов, проявляющегося бледностью кожных покровов. Степень наблюдающихся изменений зависит от характера травмы. Боль может быть настолько интенсивной, что приводит к развитию травматического шока.
Даже самое легкое ранение сопровождается кровопотерей и плазмопотерей. Раны с повреждением крупных магистральных сос у- дов могут привести к массивной кровопотере и развитию геморрагического шока.
Развитие инфекции в ране приводит к интоксикации организма, которая выражается в повышении температуры, тахикардии, увеличении количества лейкоцитов, смещении формулы крови влево.
180