3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

Каждая антигенная система состоит из десятка и более антигенов. У человека в эритроцитах имеются одновременно антигены нескольких антигенных систем.

Основными в трансфузиологии являются антигенные системы АВО и Rh-фактор. Другие антигенные системы эритроцитов в настоящее время существенного значения в клинической трансфузиологии не имеют.

а) Антигенная система АВО

Систему АВО составляют 3 антигена и 2 естественных антитела-агглютинины α и β.

Агглютиноген «О» (иногда его называют Н-фактор) является настолько слабым антигеном, что даже при многократном введении в организм антител к нему практически не образуется.

Известны разновидности агглютиногена А: А1, А2, А3 и др. Агглютиноген «В» также неоднороден.

Для каждого известного антигена обнаружены одноименные антитела (анти-А, анти-В, анти-резус, анти-Келл и др.). Групповые антитела бывают врожденными и изоиммунными, образующимися в ответ на поступление групповых антигенов.

Естественные антитела являются строго специфичными. Агглютинин α соединяется только с антигеном А, а агглютинин β

– только с антигеном В. В результате взаимодействия агглютининов с соответствующими агглютиногенами наступает реакция агглютинации (от лат. agglutinatio – приклеивание) – склеивание эритроцитов в виде зерен или конгломератов. Данная реакция не равнозначна коагуляции крови или гемолизу эритроцитов.

В отличии от агглютиногенов агглютинины разрушаются при температуре выше 60°С. Они являются гамма-глобулинами (IgM) плазмы крови. Кроме естественных агглютининов существуют иммунные антитела (IgG) – анти-А и анти-В; которые появляются у людей в результате иммунизации чужеродными агглютиногенами. Взаимодействие иммунных антител с соответствующими агглютиногенами приводит к возникновению реакции гемолитического типа.

Таким образом, группы крови разделяются с учетом наличия в эритроцитах человека агглютиногенов А и В и

91

соответственно в сыворотке крови агглютининов α и β.

Группа крови О (I) – в эритроцитах нет агглютиногенов, а имеются агглютинины α и β.

Группа А (II) – в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке агглютинин β.

Группа В (Ш) – в эритроцитах – агглютиноген В, в сыворотке – агглютинин α.

Группа АВ (IV) – в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов нет.

б) Антигенная система резус

После агглютиногенов А и В, второе место по своей антигенности (способности вызывать выработку антител) занимает антиген D системы резус. Данная система (синонимы: система антигенов DСЕ или Rh-hr-система) объединяет около 40 родственных антигенов, например: rh’(C), rh”(E), hr’(с), hr”(e) и др. Факторы системы резус встречаются у людей с различной частотой и в разных сочетаниях, однако именно по наличию или отсутствию антигена D (резус-фактор Rho(D) традиционно выделяют «резусположительный» (86%) и «резусотрицательных» (14%) лиц. Факторы «С», «Е», «с» «е» причиной посттрансфузионных реакций и осложнений бывают редко, причем последние чаще всего наблюдаются в акушерской практике. Их частота и тяжесть находятся в прямой зависимости от числа беременностей, родов, абортов и гемотрансфузий. Это объясняется тем, что в отличии от системы АВО в резус-системе отсутствуют врожденные антитела к резусантигену.

в) Второстепенные антигенные системы

Второстепенные эритроцитарные групповые системы также представлены большим количеством антигенов. Знание этого множества систем имеет значение для решения некоторых вопросов в антропологии, для судебно-медицинских исследований, а также для предотвращения развития посттрансфузионных осложнений и предотвращения некоторых заболеваний у новорожденных.

Ниже представлены наиболее изученные антигенные системы эритроцитов.

Групповая система Келл. Групповая система Келл состоит из 18 антигенов. Наибольшее значение в практической медицине

92

имеют антигены Келл (К) и Челлано (к). Частота встречаемости у людей антигена Келл составляет 10%, а антигена Челлано – 99,85%, поэтому почти каждая десятая гемотрансфузия – это трансфузия Келл-положительной эритромассы Келлотрицательному реципиенту, что может привести к сенсибилизации реципиента. Кроме того, беременные женщины могут вырабатывать антитела против эритроцитов плода. Иммунизирующая активность антигена Келл довольно высокая, хотя и меньше антигена Rh0(D) и может быть приравнена к активности фактора hr'. У людей с нехваткой специфического антигена Kell могут вырабатываться антитела против антигенов Kell, когда производится переливание крови, содержащей этот антиген. При последующих переливаниях крови могут отмечаться разрушения новых клеток этими антителами. Лицам, не имеющим антигенов Kell (K0), должна переливаться только кровь от доноров, также имеющим показатель K0 для предотвращения гемолиза.

Фактор Челлано (к) также является активным антигеном, но случаи сенсибилизации к нему очень редки ввиду малого числа (к)-отрицательных лиц. Однако если такая иммунизация произошла, то фактор Челлано также может быть причиной иммунного конфликта.

Антигены системы Келл по активности стоят на втором месте после системы резус. Они могут вызывать сенсибилизацию организма во время беременности и при переливании крови, служить причиной гемотрансфузионных осложнении и развития гемолитической болезни новорожденных.

Для предупреждения развития пострансфузионных осложнений по антигену Келл необходимо определение антиКелл антител перед каждой гемотрансфузией. В случае выявления данных антител, больным должна выполняться трансфузия Келл отрицательных эритроцитарных компонентов или произвести индивидуальный подбор на станции переливания крови.

Система Р. Одновременно с антигенами М и N К. Ландштейнер и Ф. Левин (1927 г.) открыли в эритроцитах человека антиген Р. Изоантигены и изоантитела анти-Р могут быть причиной ранних и поздних выкидышей.

93

Система Лютеран. В сыворотке крови пациента с красной волчанкой перенесшего многократные гемотрансфузии, обнаружили смесь нескольких антител. Один из доноров по фамилии Лютеран имел в эритроцитах крови какой-то ранее неизвестный антиген, приведший к иммунизации реципиента. Антиген был обозначен буквами Lu а. Через несколько лет был открыт второй антиген этой системы Lu b. Частота их встречаемости Lu а-0,1%, Lu b 99,9%. Анти Lu b являются изоиммунными, что подтверждается и сообщениями о значении этих антител в происхождении гемолитической болезни новорожденных. Клиническое значение антигенов систем Лютеран невелико.

Система Кидд. Антигены и антитела системы Кидд имеют определенное практическое значение. Они могут быть причиной гемолитической болезни новорожденных и посттрансфузионных осложнений при многократном переливании крови, несовместимой по антигенам данной системы. Частота встречаемости антигенов около 75%.

В 1953 г. в Венесуэле в семье Диего родился ребенок с признаками гемолитической болезни. При выяснении причины этого заболевания у ребенка был обнаружен ранее неизвестный антиген, который был обозначен фактором Диего (Di). В 1955 г. проведенные исследования выявили, что антиген Диего является расовым признаком, характерным для народов монголоидной расы.

Система Даффи. Состоит из двух основных антигенов – Fy а и Fy b. Частота встречаемости зависит от расовой принадлежности человека, что имеет большое значение для антропологов. В негроидных популяциях частота встречаемости фактора Fy а 1025%, среди китайского населения, эскимосов, аборигенов Австралии почти 100%, у людей европеоидной расы –

60-82%.

Система Домброк. В 1973 г. были выявлены антигены Do а и Do b. Фактор Do а встречается в 55-60% случаев, а фактор Do b

– в 85-90%. Такая частота встречаемости выдвигает эту серологическую систему крови на 5-е место по информативности в аспекте судебно-медицинского исключения отцовства (система резус, MNSs, ABO и Даффи).

94

Лейкоцитарные антигены

В мембране лейкоцитов имеются антигены, аналогичные эритроцитам, а также специфические для этих клеток антигенные комплексы, которые называют лейкоцитарными антигенами. Впервые сведения о лейкоцитарных группах получил французский исследователь Ж. Доссе в 1954г. Первым был выявлен антиген лейкоцитов, встречающийся у 50% европейского населения. Этот антиген был назван «Мак». В настоящее время известно около 70 антигенов лейкоцитов, которые разделяют на 3 группы:

–Общие антигены лейкоцитов (HLA – Human Leucocyte

Antigen).

–Антигены полиморфноядерных лейкоцитов

–Антигены лимфоцитов.

а) Система HLA

Система HLA имеет наибольшее клиническое значение и насчитывает более 120 антигенов. Только по этой антигенной системе имеется 50 млн. лейкоцитарных групп крови. HLAантигены содержатся в лимфоцитах, лейкоцитах (гранулоцитах), моноцитах, тромбоцитах, а также в клетках почек, легких, печени, костного мозга и других тканях. В связи с этим эти антигены еще называют антигенами гистосовместимости.

Система HLA – наиболее сложная из всех известных систем антигенов. Генетически HLA-антигены принадлежат к четырем локусам (А, В, С, D), каждый из которых объединяет аллельные антигены. Иммунологическое исследование, позволяющее определить антигены гистосовместимости, называют тканевым типированием.

HLA-система имеет большое значение при трансплантации тканей. Аллоантигены системы HLA локусов А, В, С, D, а также агглютиногены классических групп крови системы АВО представляют собой единственно достоверно известные антигены гистосовместимости. Для предупреждения быстрого отторжения пересаженных органов и тканей необходимо, чтобы реципиент имел ту же, что и донор, группу крови системы АВО и не имел антител к аллоантигенам HLA-генных локусов А, В, С, D донорского организма.

HLA-антигены имеют значение также при переливании

95

крови, лейкоцитов и тромбоцитов. Различие матери и плода по антигенам HLA-системы при повторных беременностях могут привести к выкидышу или гибели плода.

б) Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов

Другой системой антигенов лейкоцитов являются антигены гранулоцитов (NA-NB). Эта система является органоспецифической. Антигены гранулоцитов обнаружены в полиморфно-ядерных лейкоцитах, костного мозга. Антитела против антигенов гранулоцитов имеют значение при беременности, вызывая кратковременную нейтропению новорожденных, они играют важную роль в развитии негемолитических гемотрансфузионных реакций, могут вызывать гипертермические посттрансфузионные реакции и укорочение жизни гранулоцитов донорской крови.

Известные антигенные системы тромбоцитов и плазменные антигены в настоящее время особого клинического значения не имеют.

Определение группы крови по системе АВО

ГРУППА КРОВИ – это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.

Антигенная система АВО имеет основное значение в совместимости крови при переливании.

Под термином «совместимость» понимают сочетание крови донора и реципиента по антигенам и антителам, не вызывающее иммунологических взаимодействий.

Клиническое значение групповой дифференциации 1. Общие иммуногенетические аспекты

Групповые антигены и антитела крови имеют большое значение в физиологии и патологии человека. Прежде всего, надо иметь в виду, что антигены крови являются маркерами генотипа каждого индивидуума. Этот факт имеет значение для плодовитости браков, течения и исходов беременности и здоровья новорожденных. Половые клетки, соответсвенно генотипу, имеют антигены, аналогичные групповым антигенам крови и супруги часто отличаются по своей группе крови.

96

Несовместимость супругов по системе резус является одной из наиболее частых причин иммунологического конфликта при беременности, который приводит к гибели плода или гемолитической болезни новорожденного.

В настоящее время все больше появляется данных о связях групп крови с инфекционной и неинфекционной патологией человека. Наличие некоторых эритроцитарных и лейкоцитарных антигенов создает условия для большей вероятности некоторых заболеваний. В частности, известно, что язвенная болезнь наиболее часто возникает у пациентов с группой крови О(I), а наличие антигена HLA-B18 предрасполагает к заболеванию гепатитом В. Таких примеров великое множество. Подобные данные имеют большое значение для определения групп риска и направления диспансеризации, а также при профессиональном отборе. Иммунологическая совместимость является основной проблемой трансплантологии. Исследование групп крови широко используется в судебной медицине и решении вопросов о спорном отцовстве, материнстве, а также при исследовании крови на вещественных доказательствах. Значение групп велико и в решении некоторых вопросов антропологии. Первостепенное значение группы крови имеют в трансфузиологической практике при переливании донорской крови, ее компонентов и препаратов.

2. Значение групповой принадлежности при гемотрансфузии Группа крови каждого человека включает большое количество различных эритроцитарных, лейкоцитарных, тромбоцитарных и плазменных антигенов, которые достаточно активны и могут быть причиной иммунологической несовместимости при гемотрансфузии. Главенcтвующую роль

играют антигенные системы АВО и Rhфактор.

Методика определения групп крови

Групповая принадлежность крови по системе АВО определяется с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВО:

–по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам,

–по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ),

97

– с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

Реакция агглютинации может быть положительной (наличие агглютинатов эритроцитов) и отрицательной (агглютинаты отсутствуют). На основании определённых сочетаний положительных и отрицательных результатов делается заключение о групповой принадлежности крови.

Для определения групп крови с помощью стандартных сывороток необходим комплект стандартных гемагглютинирующих сывороток O(I), A(II), В(Ш) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки AB(IV) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку); флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой; специальные блюдцеобразные пластины с лунками, имеющиеся в комплекте для определения групп крови, но могут использоваться любые прозрачные или белые пластины, на которых не растекаются капли сывороток; палочки для смешивания крови.

Реакцию изоагглютинации проводят в светлом помещении при оптимальной температуре (около 20°С). Определение группы крови при температуре ниже 15° или выше 25°С может дать неправильный результат.

Перед определением групп крови необходимо проверить пригодность стандартных сывороток. Гемагглютинирующие сыворотки готовятся специальными лабораториями, входящими в состав системы службы крови. Они выпускаются из сыворотки крови человека и содержат в различных комбинациях групповые изоагглютинины. Стандартные сыворотки выпускаются в герметически закрытых флакончиках или ампулах. Каждая ампула должна иметь этикетку с указанием групповой принадлежности данной сыворотки, серии, обозначающей порядковый номер изготовления в текущем году, сроки годности, места изготовления, титра. Титром сыворотки считается её максимальное разведение, при котором невооружённым глазом видна реакция агглютинации; его величина гарантируется изготовителем.

Сыворотки окрашены: O(I) – бесцветная, А(П) – голубая. В(Ш) – красная, АВ(IV) – жёлтая. Кроме этого, на этикетке

98

имеется маркировка в виде цветных полос, соответствующих цвету сыворотки. На этикетке сыворотки O(I) полос нет, сыворотки А(П) – две полосы синего цвета, сыворотки В(Ш) – три полосы красного цвета и сыворотки АВ(IV) – четыре полосы жёлтого цвета. Сыворотки должны храниться при температуре 4- 10°C. K использованию не пригодны сыворотки мутные; с наличием хлопьев или осадка; без соответствующих данных на этикета или без этикетки вообще; с просроченными сроками хранения.

Для проведения реакции стандартные сыворотки системы АВО двух различных серий наносят на пластинку под соответствующими обозначениями слева направо в следующем порядке: O(I), А(П), В(Ш). Затем к стандартной сыворотке добавляется маленькая капля исследуемой крови. Соотношение сыворотка: кровь должно быть равно 10:1. Ориентировочный объём – 0,1 мл сыворотки (3 большие капли) и 0,01 мл крови (капелька размером с головку портняжной булавки). Смешивают исследуемую кровь со стандартными сыворотками путём осторожного покачивания пластинки либо перемешивания стеклянными палочками, используя отдельные палочки для каждой сыворотки.

Через 3 минуты в каждую лунку, где наступила агглютинация добавляют одну каплю изотонического раствора хлорида натрия. Это разрушает ложную агглютинацию, связанную с второстепенными антигенными системами. Окончательная оценка результата проводится через 5 минут.

Если ни в одной из лунок агглютинации не будет, то исследуемая кровь относится к группе О(I) – она не содержит ни Ани В-антигенов.

При наличии агглютинации с сыворотками I и Ш групп – исследуемая кровь принадлежит к группе А(П).

Если при оценке результата реакции отмечается агглютинация с сыворотками I и II групп, а с сывороткой Ш группы агглютинации нет, это позволяет отнести кровь к В(Ш) группе.

Если агглютинация произошла со всеми стандартными сыворотками трёх групп крови, то прежде чем решить вопрос о групповой принадлежности, для исключения неспецифической

99

агглютинабельности эритроцитов, нужно провести реакцию со стандартной сывороткой группы AB(IV). Исследование проводится с сывороткой одной серии. Лишь при отсутствии агглютинации в этой пробе можно отнести испытуемую кровь к группе AB(IV).

Определение групп крови по стандартным гемагглютинирующим сывороткам было основным методом установления групповой принадлежности во всём мире до 80-х годов.

В1975 году для определения групп крови предложены моноклональные антитела (Цоликлоны). Цоликлоны получают путем иммунизации мышей антигенами А и В и представляют собой разведенную асцитическую жидкость, содержащую иммуноглобулин М. Реагенты выпускают в ампулах или стандартных флаконах. Цоликлон анти-А окрашен в красный цвет, анти-В – в синий.

Всилу своих преимуществ метод определения групп крови при помощи моноклональных типирующих реагентов прочно вытесняет традиционный метод с использованием гемагглютинирующих сывороток.

Преимущества моноклональных антител: высокая активность и авидность, полная их стандартность, более быстрая реакция агглютинации. Применение цоликлонов исключает передачу вируса гепатита и ВИЧ.

Для определения групп крови применяют одну серию моноклональных антител: Цоликлон анти-А и Цоликлон анти-В. На планшет или в лунки пластины наносят по одной большой капле (0,1мл) Цоликлон анти-А и Цоликлон анти-В. Затем добавляют по одной малой капле (0,01мл) исследуемой крови. Цоликлоны и кровь перемешивают. Оценку результатов проводят через 2,5 мин.

Интерпретация возможных результатов:

1. Агглютинация отсутствует как с Цоликлоном анти-А, так

ис Цоликлоном анти-В – исследуемая кровь

принадлежит к группе О(I).

2.Агглютинация наблюдается с Цоликлоном анти-А и отсутствует с Цоликлоном анти-В – кровь принадлежит к группе А(П).

100